老年肺炎（演示） ppt課件

1、老年人肺炎,2020/11/19,誰是老年人?,發(fā)展中國家60歲以上為老年人， 發(fā)達國家65歲以上為老年人。 我國目前劃分老年人的通用標準：45-59歲老年前期 60-89歲為老年，90歲以上為長壽 WHO新的年齡劃分標準：44歲以下為青年，45-59歲為中年，60-74歲為準老年，或稱老年前期，75-89歲為老年，90歲以上為長壽。,2020/11/19,我國老齡化趨勢,2020/11/19,老年人肺炎,老年人肺炎是指65歲以上人群所患的肺實質(zhì)炎癥，包括呼吸道終末氣道、肺泡、肺間質(zhì)的炎癥。 肺炎死亡者中，老年人約占80%。 往往是另一種致死疾病的晚期合并癥 肺炎尸檢中發(fā)現(xiàn)老年患者約占25%-

2、60%，60歲以上尸檢中有肺炎者45% (北京醫(yī)院資料)。,2020/11/19,19882002年美國老年肺炎住院率呈增加趨勢,Fry AM, et al. JAMA, 2005;194:2712,19882002年美國65歲及以上因肺炎住院比例,2020/11/19,1988-2002年65歲以上老年人因肺炎住院率,Fry AM, et al. JAMA, 2005;194:2712,高齡增加老年人因肺炎住院比例,老年人肺炎特點,感染重、進展快，易發(fā)生重癥肺炎。 多發(fā)生在原發(fā)基礎疾病之上，可表現(xiàn)為原發(fā)基礎疾病癥狀加重，呼吸系統(tǒng)體征、癥狀不典型。如表現(xiàn)為心動過速、嘔吐、意識障礙等。 混合感染

3、多見，如細菌+病毒，細菌+真菌等，病原菌以革蘭氏陰性桿菌占優(yōu)勢。 耐藥菌較多，病程較長，可延續(xù)1-2個月炎癥才能吸收。,2020/11/19,發(fā)病機制,免疫功能下降 粘膜清除功能減退 隱性支氣管吸入增加 上氣道、口腔情況，用藥情況,Meyer K et al, AJRCCM 1996; 153:1072 Ho JC et al, AJRCCM 2001; 163:983 Kikuchi R et al; AJRCCM 1994;150:251 Palmer LB et al; AJRCCM 2001;164: 464,2020/11/19,年齡對肺的影響-肺功能,通氣/灌注: 生理性死腔增加。

4、而其血液灌注量卻無改變。通氣-灌注間的不平衡致大多數(shù)病人PaO2的減少。 肺總彌散能力與年齡相關的下降主要地由于肺泡膜彌散能力的喪失,在40歲之后變得最為顯著。 年齡似能減弱化學感受器的功能。對碳酸過多的通氣反應減少41%。在老年人中對缺氧及碳酸過多減少通氣性反應與肺的機械性能是無關的。 患慢性肺部疾病折磨的老年人,減少了通氣功能的機械能力和神經(jīng)驅(qū)動呼吸的能力。最不能抗拒急性缺氧癥或碳酸過多。,2020/11/19,老年肺炎,臨床表現(xiàn) ？,Q,2020/11/19,老年肺炎多發(fā)生于基礎疾病之上 原發(fā)肺炎的臨床表現(xiàn)可不典型 常首先出現(xiàn)消化系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 起病隱襲,病情進展快 病變吸收緩慢 較

5、易誤診和漏診,老年肺炎的臨床表現(xiàn),2020/11/19,老年人肺炎常見的基礎病-多,蒲純,孫鐵英等.中華老年醫(yī)學志.2007(26)l2:918-921,2020/11/19,165例尸檢確診老年肺炎老年人肺炎常見的基礎病-多,孫鐵英等：中華醫(yī)學雜志 2008;88 (5):302-306,2020/11/19,臨床表現(xiàn)常不典型,癥狀不典型 -缺乏肺炎特征性表現(xiàn)1 咳嗽、咯痰、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、胸痛等 -代之以神經(jīng)及消化系統(tǒng)非特異癥狀1 澹妄、意識狀態(tài)下降、嗜睡、食欲不振、惡心、腹痛、腹瀉、尿失禁、淡漠、虛弱等 體征不典型 可因脫水，淺快呼吸、痰鳴音等呼吸道傳導音干擾而改變，通常缺乏肺實變體征2 實

6、驗室檢查 老年肺炎患者可無白細胞升高，但低氧血癥、菌血癥較青年人多見2,1.Riquelme R, Torres A, Ebiary M, et al. Am J Respir Crit Care Med,1997,156:1908-1914 2. 孫鐵英，蒲純.中華老年多器官疾病雜志,2005;1(4):76-78,2020/11/19,老年肺炎起病隱匿,“在老年人中，肺炎可以是潛在的，它的發(fā)生可以沒有寒顫，咳嗽、咳痰，可以很輕微，物理檢查體征可以不明確或易變，其臨床表現(xiàn)和嚴重程度也不成比例”1 Berk 在有些情況下，老年肺炎患者的惟一表現(xiàn)可能是“難以解釋的慢性基礎疾病的急性加重”，例如充

7、血性心力衰竭或COPD的惡化。 呼吸急促、心動過速可以是老年肺炎患者的早期表現(xiàn)2,1.BerkS L.B. JAm Geriatr Soc,1993,42:683-685 . 2. Riquelme R, Torres A, Ebiary M, et al. Am J Respir Crit Care Med,1997,156:1908-1914,2020/11/19,165例老年肺炎的臨床表現(xiàn)-不典型,孫鐵英等：中華醫(yī)學雜志 2008;88 (5):302-306,2020/11/19,老年肺炎的特殊危險因素吸入,老年肺炎多合并吸入因素 60%以上存在誤吸 通常不伴有任何癥狀 一旦口咽部寄殖

8、的細菌（主要是厭氧菌）進入下呼吸道是引起老年肺炎的重要危險因素 治療老年肺炎時應對老年患者進行吞咽障礙的篩選，及早發(fā)現(xiàn)有無存在著誤吸的可能,NAKAGAWA, T ,etal. Journal of Internal Medicine. 2000 February ;247(2):255-259,2020/11/19,發(fā)熱 25例(75%) 膿性分泌物 25例 羅音 25例 WBC升高 13例(39%) 胸腔積液 尸檢 10例(30%) 臨床 5例(15%) 痰致病菌陽性 27例(81%) 痰培養(yǎng)陰性 6例(18%),165例尸檢確診老年肺炎33例吸入性肺炎臨床特點,孫鐵英等：中華醫(yī)學雜志 2

9、008;88 (5):302-306,2020/11/19,導致吸入性肺炎的危險因素,神經(jīng)源性功能異常 吞咽困難和咳嗽反射減弱 鼻咽部氣道塌陷 意識障礙 醉酒 全麻 腦卒中 昏迷,局部解剖異常 上呼吸道結構異常 OSAHS 食道病變 食管-呼吸道瘺 口腔定植菌的負荷量大 機體免疫狀況低下 天然抵抗力下降 纖毛清除功能下降,2020/11/19,上呼吸道解剖及常見定植菌,草綠色鏈球菌 化膿性鏈球菌 肺炎鏈球菌 葡萄球菌(包括金葡菌) 微球菌屬 奈瑟球菌屬 卡他莫拉菌 嗜血桿菌屬 乳酸桿菌屬 棒狀桿菌屬 專性厭氧菌 念珠菌屬,Johanson WG, Dever LL. Chpt 119, Fis

10、hmans Pulmonary disease and Disorders. 1998, pp1884,2020/11/19,氣管、食道和胃,2020/11/19,誤吸是指液體、異物、口咽分泌物或胃內(nèi)容物被吸入到呼吸道的過程 老年人在睡眠或意識障礙時也可能發(fā)生口咽分泌物的隱性誤吸 正常人在睡眠中有45的可能發(fā)生誤吸 有意識障礙的患者在睡眠中有70的可能發(fā)生誤吸,誤 吸,2020/11/19,吞咽動作,2020/11/19,吞咽動作,2020/11/19,吞咽動作,2020/11/19,吞咽動作,2020/11/19,吞咽動作,2020/11/19,吞咽動作,2020/11/19,吞咽動作,20

11、20/11/19,吞咽動作,2020/11/19,中風后吸入性肺炎,2020/11/19,劉又寧 等.中華結核和呼吸雜志2006年1月第29卷第1期,年齡對610例CAP病原體分布的影響,2020/11/19,老年CAP非典型病原體增多,過去非典型病原體主要見于青壯年CAP，20世紀90年代中后期在老年人中呈漸進性增高1 循證醫(yī)學表明：非典型病原體在老年人并不比青壯年少 老年人免疫力相對低下，比年輕患者更易出現(xiàn)軍團菌肺炎，且容易發(fā)展為重癥肺炎 須入住ICU的CAP患者中，軍團菌是重要的病原菌，其中老年人病死率高2,1 Marston BJ，et al Arch Intern Med，1997，

12、 157：170917l8 2 Niederman MS, et al Am J Respir Crit Care Med. 2001 Jun;163(7):1730-54,2020/11/19,衣原體感染率隨年齡增加而增加,衣原體感染率（例/10,000人年）,P0.001,老年人與年輕人比，衣原體肺炎的感染的發(fā)生率高5倍,Gutierrez F. J Infect. 2006, 53:166-74,200,430例CAP患者,2020/11/19,嗜肺軍團菌在老年CAP中感染率更高,軍團菌感染率（例/10,000人年）,嗜軍團菌肺炎的發(fā)生率隨著年齡增加增加，其中在男性高出10倍,P0.00

13、1,Gutierrez F. J Infect. 2006, 53:166-74,200,430例CAP患者,2020/11/19,吸入性肺炎以混合感染為主常合并厭氧菌感染,Ali A. El-Solh et al. Am J Respir Crit Care Med Vol 167. pp 16501654, 2003,病原菌比例 (%),2020/11/19,醫(yī)院內(nèi)肺炎病原,早期,中期,晚期,1 3 5 10 15 20,鏈球菌,流感桿菌,金葡菌 MRSA,腸桿菌,肺克，大腸,綠膿桿菌,不動桿菌,嗜麥芽窄食單胞菌,入院天數(shù),2020/11/19,老年肺炎,治療 ？,Q,2020/11/19

14、,老年人藥代動力學特點（一）,藥物吸收減少 胃腸粘膜萎縮 消化道蠕動減弱 血流及細胞減少 胃酸分泌減少 腸道血運減少,汪復. 2004，實用抗感染治療學,療效降低,2020/11/19,老年人藥代動力學特點（二）,藥物在體內(nèi)分布不均 1.隨著增齡，體內(nèi)水分和肌肉逐漸減少，脂肪增多，親脂性藥物在脂肪中蓄積，半衰期延長。 2.血漿蛋白隨年齡增高而降低，藥物結合血漿蛋白減少，游離藥物濃度相對增高。,汪復. 2004，實用抗感染治療學,2020/11/19,老年人藥代動力學特點（三）,藥物在體內(nèi)代謝減慢 肝臟微粒體細胞色素P450酶的生成與活性隨增齡而降低，使藥物在血液及組織中濃度增加，半衰期延長。,

15、汪復. 2004，實用抗感染治療學,2020/11/19,老年人藥代動力學特點（四）,藥物在體內(nèi)排泄減慢 腎小球濾過率、腎血流量隨增齡而減少 排泄減慢 飲水量少藥物排泄少。 攝入蛋白質(zhì)少尿呈堿性，堿性藥物 （如茶鹼、止酸藥、氯化鉀）再吸收增加 藥物蓄積，半衰期延長 血藥濃度增高。,汪復. 2004，實用抗感染治療學,2020/11/19,老年人用藥原則,嚴格掌握用藥適應征 合理掌握藥物劑量 老年人感染宜用殺菌劑，療程要充足 盡量避免采用毒副作用強的藥物,如氨基糖苷類、萬古霉素等 重視藥物相互作用，預防不良反應 盡量減少藥物品種同時應用,2020/11/19,初始治療應考慮的因素,患者特點：根據(jù)

16、感染部位，感染嚴重程度，醫(yī)生對疾病惡化及死亡危險性的評估選擇經(jīng)驗性治療方案。 當?shù)丶毦幟艉土餍胁W資料：根據(jù)藥敏結果選擇能夠覆蓋所有致病菌的經(jīng)驗性治療方案。 起始抗生素治療的劑量及療程：選擇對感染部位組織穿透性較好且具有很好耐受性的抗生素進行早期經(jīng)驗性治療。 聯(lián)合治療和單藥治療：開始選擇的抗生素應能充分覆蓋所有可能的致病菌，避免耐藥性的發(fā)生，必要時聯(lián)合用藥以起到協(xié)同作用。,2020/11/19,老年CAP抗菌治療原則,根據(jù)患者免疫狀態(tài)、基礎疾病、臨床表現(xiàn)等全面評估，進行嚴重程度分級 有無吸入因素 是否存在特殊病原菌感染的危險因 合并多種基礎疾病 營養(yǎng)不良 近期用過抗生素 免疫抑制性疾病 對藥

17、物的耐受性,主要是肺炎鏈球菌，其次是革蘭陰性腸桿菌、金黃色葡萄球菌及流感嗜血桿菌等 重度肺炎多合并嗜肺軍團菌 有吸入因素時常合并厭氧菌 特殊病原菌 PRSP 腸桿菌 綠膿桿菌,覆蓋主要致病原 二代頭孢菌素/內(nèi)酰胺類（或內(nèi)酰胺酶抑制劑）/單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯 新喹諾酮（如莫西沙星） 重癥肺炎要覆蓋軍團菌，有吸入因素時覆蓋厭氧菌，我國CAP治療指南推薦使用新喹諾酮（如莫西沙星）,患者狀況,老年CAP致病原體,抗生素應用原則,2020/11/19,IDSA/ATS指南推薦CAP治療,2020/11/19,2006中國CAP指南,對于老年人或有基礎疾病患者 呼吸喹諾酮類如莫西沙星 二代頭孢菌素單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類 -內(nèi)酰胺類-內(nèi)酰胺酶抑制劑單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類,2020/11/19,為什么CAP指南將莫西沙星作為老年肺炎經(jīng)驗治療的選擇,抗菌譜廣，抗菌活性強 抗菌譜廣（ G+，G-，厭氧菌、非典型病原體），對多藥耐藥的肺鏈依然有效 穿透力強，呼吸道組織濃度高，快速殺菌 莫西沙星2小時內(nèi)可殺滅99.9%的肺鏈 雙靶位作用，延緩耐藥發(fā)生 肝腎雙通道代謝，腎功能不全者