直腸癌MRI分期及規(guī)范化報告PPT參考課件

1、直腸癌MRI分期及規(guī)范化報告,1,背景及意義 直腸癌治療的重要進(jìn)展是全直腸系膜切除術(shù)(TME)，它將腫瘤及其周圍包含淋巴組織的直腸系膜完整切除。其他方法有化療和放療，在控制局部復(fù)發(fā)率和延長生存率都得到了改善。問題是直腸癌患者是否只做TME或術(shù)前放化療加TME。 磁共振成像可以解決這一問題，因?yàn)樗侵蹦c癌的局部分期的最準(zhǔn)確的方法。,2,外科學(xué)上，將盆筋膜臟層包繞直腸周圍脂肪結(jié)締組織、血管、神經(jīng)和淋巴組織統(tǒng)稱之為直腸系膜。直腸癌TME手術(shù)環(huán)狀切緣即為直腸系膜筋膜（mesoretal fascia，MRF）。直腸癌環(huán)周切緣（circum ferential resection，CRM）是一個外科學(xué)概

2、念，是TME手術(shù)的解剖平面，是指圍繞直腸系膜的盆腔臟層筋膜，即直腸系膜筋膜。直腸系膜筋膜是直腸與周圍鄰近器官之間的重要屏障，可以有效防止直腸炎癥或腫瘤等病變向其它腹膜外間隙擴(kuò)散，對阻止腫瘤的局部浸潤和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移具有重要意義。,3,全直腸系膜切除術(shù),全直腸系膜切除術(shù) (TME) 已被證明是直腸癌根治的最佳外科手術(shù)方法。 TME中的全直腸系膜包括直腸、周圍系膜脂肪、淋巴結(jié)及其包膜，即直腸系膜筋膜完全切除（圖）。這可以減少腫瘤殘留在手術(shù)區(qū)的機(jī)會。,4,右邊冠狀面圖是直腸腫瘤通過直腸壁進(jìn)入系膜脂肪和周圍淋巴結(jié)。TME沿直腸系膜邊緣切除達(dá)到施行腫瘤的根治。請注意肛門邊緣（藍(lán)色箭頭）。,5,MRI上腸系膜脂

3、肪在T1WI 和 T2WI加權(quán)圖像上都表現(xiàn)為高信號。直腸系膜脂肪邊緣的筋膜則表現(xiàn)為線狀的低信號（紅色箭頭）。TME上直腸系膜筋膜是切除的界面。從腫瘤或淋巴結(jié)到腸系膜筋膜的最短距離稱為環(huán)周筋膜切緣 (CRM)。這是局部復(fù)發(fā)最常見的部位。MR可以高度準(zhǔn)確的評估CRM范圍。當(dāng)距筋膜1 毫米內(nèi)有腫瘤細(xì)胞是肯定切除邊緣或CRM +。當(dāng)距離筋膜的距離 1 毫米則是CRM-。,6,直腸周圍的系膜脂肪及筋膜（紅色箭頭）。P: 前列腺；V：精囊。,7,直腸環(huán)周切緣示意圖：T2 腫瘤限于腸壁T3 腫瘤 T3 CRM- T3 CRM + （紅色箭頭）T4 腫瘤浸潤精囊和前列腺當(dāng)筋膜1 毫米內(nèi)出現(xiàn)淋巴結(jié)時則需要報告，

4、尤其是大的（藍(lán)色箭頭）。,8,MRI 需要確定的有：腫瘤的位置：是低位、中位還是高位直腸癌，腫瘤的大小、環(huán)形。 T-分期： T1、T2、T3還是 T4直腸環(huán)周切緣(CRM): 腫瘤是否生長達(dá)環(huán)周筋膜以及環(huán)周筋膜 1mm內(nèi)的淋巴結(jié) 腔外血管侵犯（EMVI）N-分期：系膜內(nèi)有無淋巴結(jié)或者是否超出直腸系膜。,9,腫瘤的位置,直腸是指從肛門到乙狀結(jié)腸之間的部分。一般定義為肛門以上15 厘米之內(nèi)。超過15厘米以上被認(rèn)為屬于乙狀結(jié)腸腫瘤。由于MR上無法識別肛門邊緣，因此從肛門直腸角開始測量。直腸癌可以分為：低位直腸癌：從肛門邊緣0-5厘米之間部分。中位直腸癌：從肛門邊緣 5-10 厘米之內(nèi)。高位直腸癌：從

5、肛門邊緣 10-15 厘米部分。,10,圖1a：低位直腸癌患者的矢狀T2加權(quán)圖像箭頭顯示腫瘤下緣距離肛緣5cm。測量必須以相對直線的方式進(jìn)行，以便與硬性乙狀結(jié)腸鏡檢查相符。,11,圖1b：中位直腸癌患者的矢狀T2加權(quán)圖像 箭頭顯示腫瘤下緣距離肛緣5-10cm。,12,圖1c：高位直腸癌患者的矢狀T2加權(quán)圖像 箭頭顯示腫瘤下緣距離肛緣10cm。,13,低位直腸癌低位直腸癌局部復(fù)發(fā)率較高。直腸系膜遠(yuǎn)端的脂肪逐漸變細(xì)意味著低位直腸癌更容易侵入周圍的結(jié)構(gòu)，外科手術(shù)根治腫瘤將會更難。,14,15,T1：腫瘤侵犯粘膜及粘膜下層；,T2：腫瘤侵至固有肌層或內(nèi)括約肌，但未侵出；,T3：腫瘤侵至直腸系膜內(nèi)或內(nèi)外

6、括約肌間隙；,T4：腫瘤侵至外括約肌、肛提肌或周圍器官；,16,T1,T2,T3,T4,17,T-分期和CRM,當(dāng)知道腫瘤的確切位置時，下一步就是進(jìn)行T分期。MR不能區(qū)分腫瘤是局限于粘膜下層還是侵犯到肌層外，因此不能對T1和 T2期腫瘤進(jìn)行區(qū)分。大多數(shù)情況下，這類腫瘤被認(rèn)為都屬于TME手術(shù)范疇內(nèi)，因此不需要作出區(qū)分。極少數(shù)T1病例會采取腫瘤局部切除治療。這些情況下直腸內(nèi)超聲檢查可對這類淺表腫瘤做出準(zhǔn)確的分期。,18,T分期 T1期 局限在黏膜下層（稍高信號） T2期 侵犯但不超出固有肌層（低信號） T3期 超出固有肌層但局限在直腸系膜脂肪 T4期 累及腹膜反折或鄰近組織,19,黏膜層：稍低信號

7、 黏膜下層：稍高信號 肌層：中等低信號,下段直腸（黏膜下層較厚）,中段直腸,20,T1和T2期T1和T2期腫瘤僅限于直腸壁，預(yù)后良好。MR可以準(zhǔn)確地識別，因?yàn)橹蹦c壁表現(xiàn)為完整的黑色線條即肌層。,21,T2期腫瘤,直腸腸壁完整的黑色邊界,22,T3期腫瘤生長浸潤直腸壁全層并延續(xù)到直腸周圍的脂肪組織。這期腫瘤重要的是要確定是否涉及直腸環(huán)周切緣（CRM）。,T3期,軸向圖像觀察CRM,包括：腫瘤邊緣、直腸系膜內(nèi)播散灶、血栓、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié) 。,23,按照原發(fā)腫瘤突破腸壁固有肌層后侵入直腸系膜內(nèi)的垂直距離來區(qū)分，按5mm，5-10mm，10mm將T3分為a、b、c三個亞組,24,T3 CRM-期,25,T

8、3 CRM+,26,T4期 T4期是腫瘤累及腹膜反折或鄰近組織。這些病人需要一個長期化療和大范圍的手術(shù)。,27,T4a-侵犯腹膜反折 腹膜反折離開膀胱上部至直腸前方，形成直腸膀胱陷凹 T2WI：矢狀 線狀低信號 軸位 V字形，附于直腸前方 最佳顯示：矢狀或冠狀高分辨率T2WI,注意：除了腹膜返折以上的中段直腸前壁以外，其它中下段直腸在解剖學(xué)不存在腹膜覆蓋區(qū)，因此不存在T4a腫瘤。,28,29,正常腹膜反折,30,T4a腫瘤：腹膜反折受累,31,T4b -侵及周圍器官,32,腔外血管侵犯EMVI 1.根據(jù)定義，EMVI必須與至少T3類腫瘤有關(guān)。T1或T2不具有侵入外部血管的潛力。 2.只要腫瘤靠

9、近血管，就應(yīng)該考慮EMVI的可能性。 3.EMVI的跡象: a.在血管結(jié)構(gòu)內(nèi)存在腫瘤信號強(qiáng)度 b.血管擴(kuò)張 c.腫瘤擴(kuò)張通過和超出血管壁，破壞血管邊界。 4.最后，如果存在EMVI，必須考慮所涉及靜脈是否威脅到直腸系膜筋膜（即它們是否在筋膜的1mm以內(nèi)）,33,34,腔外血管侵犯EMVI,35,為了更為準(zhǔn)確的判斷EMVI，根據(jù)腫瘤外形，腫瘤周圍是否存在血管，受累血管管徑、輪廓及信號的變化，MRI評估直腸癌EMVI的5級評分系統(tǒng)，并將評分為0-2定義為陰性，3和4的定義為EMVI陽性,36,37,“N”-淋巴結(jié)分期,以下是淋巴結(jié)分期診斷線索： 1.均勻的淋巴結(jié)小于10毫米，具有均勻的信號強(qiáng)度不可

10、疑 2.具有不規(guī)則邊界和/或混合信號強(qiáng)度是可疑的 3.存在一到三個可疑淋巴結(jié)是N1，存在四個或更多個是N2 3.必須報告位于CRM 1毫米以內(nèi)的任何淋巴結(jié)，因?yàn)樗叨瓤梢蒀RM陽性 4.記錄任何可疑骨盆側(cè)壁淋巴結(jié)的位置和大小，這將改變放射治療靶區(qū)。其次，外科醫(yī)生將需要進(jìn)行擴(kuò)大淋巴結(jié)切除術(shù)（髂內(nèi)淋巴結(jié)清掃）,38,N-分期,N 分期是局部復(fù)發(fā)的重要危險因素。不幸的是MR和其他影像檢查相同，對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性和特異性都較低。當(dāng)淋巴結(jié)短徑 5 毫米或者有毛刺、邊緣模糊、內(nèi)部密度不均時，顯然這時可以確信這些淋巴結(jié)含有腫瘤組織。,39,40,T2WI平掃；冠狀位,增強(qiáng)掃描；冠狀位,正常淋巴結(jié)：邊緣光整

11、，信號均勻，強(qiáng)化均勻,41,T2WI平掃：軸位,增強(qiáng)掃描：冠狀位,直腸系膜淋巴結(jié)侵犯：直腸系膜淋巴結(jié)邊緣不規(guī)則且信號不均勻，位于直腸右側(cè)，征象表明淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,42,T2WI平掃；冠狀位,增強(qiáng)掃描；冠狀位,直腸系膜左側(cè)一淋巴結(jié)邊緣不規(guī)則、信號不均勻，征象表明淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；因淋巴結(jié)緊鄰直腸系膜筋膜，提示環(huán)周切緣陽性（CRM+）,43,放射報告,放射學(xué)的報告應(yīng)包括腫瘤以下各個方面： 低位、中位還是高位腫瘤,腫瘤長度,環(huán)形/半環(huán)形 環(huán)形腫瘤可以導(dǎo)致直腸狹窄，通常更具侵襲性。 T分期：T1 / T2：腫瘤僅限于腸壁T3：直腸周圍脂肪受侵T4：周圍結(jié)構(gòu)受侵。應(yīng)注明是哪個結(jié)構(gòu)受侵。 直腸環(huán)周切緣(CRM+/-

12、) 。 腔外血管侵犯（EMVI+/-）。 N分期：直腸系膜內(nèi)的淋巴結(jié)以及距切除邊緣的距離，尋找直腸系膜以外的淋巴結(jié)。,44,治療,各國和各機(jī)構(gòu)對直腸癌的治療方法各異。但一致認(rèn)為TME是根治直腸癌的最佳治療方法。大多數(shù)歐洲國家一樣，多數(shù)患者在TME術(shù)前給予短期放射治療，這在大的TME手術(shù)中尤其有益。有一些機(jī)構(gòu)，對像預(yù)后較好的高位直腸T1N0 和 T2N0期腫瘤不給予術(shù)前放療。術(shù)前短期放療后緊接著施行TME手術(shù)不會使得病變降期，因此不適合晚期腫瘤。這就是為什么所有 T4 腫瘤或涉及切除邊緣的腫瘤和在切除邊緣附近有可疑惡性淋巴結(jié)的腫瘤首次都必須接受大劑量放化療的原因。僅限于直腸系膜筋膜腫瘤不需要做出廣泛切除。對腫瘤經(jīng)治療后僅殘留很小的腫瘤和不起作用的淋巴結(jié)（yN0）的情況下可以施行局部切除。,45,46,診斷報告,描述： 位置：中位，遠(yuǎn)端距肛門約8cm，約1/2-2/3環(huán)，大小約為5.43.91.5mm ，明顯不均勻強(qiáng)化。 腫瘤T分期：T3 直腸環(huán)周切緣(CRM