城市社區(qū)家庭醫(yī)生服務(wù)模式創(chuàng)新研究

1、城市社區(qū)家庭醫(yī)生服務(wù)模式創(chuàng)新研究為轉(zhuǎn)變服務(wù)模式，推動(dòng)城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)向健康管理轉(zhuǎn)型，根據(jù)中共中央關(guān)于全面深化改革若干重大問(wèn)題的決定提出的要“完善合理分級(jí)診療模式，建立社區(qū)醫(yī)生和居民契約服務(wù)關(guān)系”要求，前期我省在城市社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開(kāi)展了家庭醫(yī)生服務(wù)工作。據(jù)統(tǒng)計(jì)，截至2015年6月，全省已有75%社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開(kāi)展家庭醫(yī)生服務(wù)，總體進(jìn)展速度較快。但在實(shí)施推進(jìn)過(guò)程中，群眾感受度不明顯、社區(qū)全科醫(yī)生的職業(yè)信心不足、受城市大醫(yī)院快速擴(kuò)張擠壓服務(wù)空間、基層首診在城市診療服務(wù)總量中占比不高等情況普遍存在，這迫切需要深入剖析研究存在的主要問(wèn)題和影響因素，學(xué)習(xí)借鑒國(guó)內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)做法，調(diào)整我省家庭醫(yī)生服務(wù)思路，創(chuàng)新服

2、務(wù)模式。為此，今年我們將“創(chuàng)新城市社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)家庭醫(yī)生服務(wù)模式建設(shè)”作為重點(diǎn)調(diào)研課題，結(jié)合“三解三促”，深入南京、蘇州、淮安、鹽城、鎮(zhèn)江等地基層調(diào)研，分層召開(kāi)市縣管理人員、社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人、基層醫(yī)生和群眾座談?dòng)懻摃?huì)，堅(jiān)持從群眾中來(lái)、到群眾中去。一、存在主要問(wèn)題一是思想認(rèn)識(shí)存在誤區(qū)，推進(jìn)措施不夠精準(zhǔn)。一方面，社會(huì)大眾和社區(qū)居民對(duì)家庭醫(yī)生及簽約服務(wù)不夠了解，傳統(tǒng)的看病就醫(yī)找大醫(yī)院大專家的觀念根深蒂固，短期內(nèi)難以扭轉(zhuǎn)；另一方面，行業(yè)內(nèi)對(duì)家庭醫(yī)生主動(dòng)服務(wù)、防治結(jié)合、按需服務(wù)的理念也未樹(shù)立，對(duì)主體責(zé)權(quán)關(guān)系、服務(wù)路徑設(shè)計(jì)、服務(wù)內(nèi)涵把握、在分級(jí)診療體系中的定位等概念不夠明晰，這都導(dǎo)致各地在制定具體實(shí)施方案

3、時(shí)，容易出現(xiàn)重基本公共衛(wèi)生、輕基本醫(yī)療的防治分離現(xiàn)象，以及側(cè)重家庭醫(yī)生服務(wù)行為本身而忽視相關(guān)支撐政策的全局設(shè)計(jì)，對(duì)群眾的醫(yī)療保健需求認(rèn)識(shí)不足，個(gè)性化簽約率和基層首診率偏低。二是基層運(yùn)行機(jī)制不夠完善，家庭醫(yī)生掌握醫(yī)療資源匱乏。高素質(zhì)技術(shù)人才、高品質(zhì)設(shè)備設(shè)施多集中在城市大醫(yī)院，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源難以下放到基層。社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)普遍實(shí)行經(jīng)常性收支差額核定的收支兩條線財(cái)政補(bǔ)助政策，基層缺乏管理自主權(quán)，影響運(yùn)行活力。部分地區(qū)財(cái)政沒(méi)有設(shè)立基本公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)專賬專戶，并將補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)與人員經(jīng)費(fèi)混合撥付，造成實(shí)際到位的專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)不足?，F(xiàn)行醫(yī)保報(bào)銷政策，社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與城市二、三級(jí)醫(yī)院的報(bào)銷比例差距為10%-15%，差距較小，

4、同時(shí)醫(yī)保支付方式采取“以定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)歷史費(fèi)用數(shù)據(jù)和醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算為基礎(chǔ)”的總額控制，基層首診的引導(dǎo)作用不明顯。家庭醫(yī)生在醫(yī)?？刭M(fèi)、預(yù)約轉(zhuǎn)診、聯(lián)合醫(yī)療等方面均不掌握主動(dòng)權(quán)，基本藥物制度與城市大醫(yī)院互相不銜接，客觀上降低了其簽約的“含金量”。三是人才短缺和工作積極性問(wèn)題突出，家庭醫(yī)生服務(wù)能力嚴(yán)重不足。社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)普遍存在人才短缺問(wèn)題，人員總體配置數(shù)量不足、結(jié)構(gòu)不合理。以南京市為例，其社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)執(zhí)行的是2009年XX省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)設(shè)置和編制配備標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施意見(jiàn)（蘇編辦發(fā)20097號(hào)），經(jīng)年未改，人員標(biāo)準(zhǔn)偏低，與城鎮(zhèn)化進(jìn)程不匹配，在編超80%即使空編亦不補(bǔ)，編外人員超過(guò)編制人員，按照實(shí)編人數(shù)設(shè)定高

5、級(jí)職稱崗位數(shù)，骨干醫(yī)師職業(yè)發(fā)展空間受限。蘇州市社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員中大專及以下學(xué)歷的占69.77%，初級(jí)職稱（醫(yī)師、士）及以下人員占71.5%，高學(xué)歷、高職稱人員非常缺乏，年績(jī)效工資平均為8萬(wàn)左右，與大醫(yī)院相差近一半。此外，囿于現(xiàn)行績(jī)效工資政策，社區(qū)全科醫(yī)生和家庭醫(yī)生總體收入待遇偏低，又拉不開(kāi)收入分配差距，演變成新的“大鍋飯”，影響工作人員積極性，骨干醫(yī)生、優(yōu)質(zhì)人才流失嚴(yán)重，基層服務(wù)能力成為分級(jí)診療體系中的薄弱環(huán)節(jié)。二、國(guó)內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)啟示（一）英國(guó)：全科醫(yī)生是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的守門人英國(guó)實(shí)行國(guó)民醫(yī)療保健體制(簡(jiǎn)稱NHS)，提供免費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)，但前提是患者需與全科診所簽約，一定要有全科醫(yī)師的推薦信才能轉(zhuǎn)

6、到綜合醫(yī)院就診。每一位英國(guó)居民都可在自己選擇的全科醫(yī)師處注冊(cè)，并與之建立穩(wěn)定的醫(yī)療保健關(guān)系。全科醫(yī)師在英國(guó)被稱為“持資GP”，可代替病人選擇就診醫(yī)院、科室及?？漆t(yī)生，為病人提供最合理、最有效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，提高診療效率，減少病人在醫(yī)院的候診時(shí)間，也是病人醫(yī)療經(jīng)費(fèi)的“管家”。90的病人在全科診所首診，80的慢性疾病在社區(qū)得到解決，而只消耗了NHS約30的預(yù)算費(fèi)用。（二）加拿大：家庭醫(yī)生是醫(yī)療體系的中心加拿大的醫(yī)生基本上分為家庭醫(yī)生和?？漆t(yī)生兩種，家庭醫(yī)生約占全部醫(yī)生的百分之六十，他們都是經(jīng)過(guò)專業(yè)資格認(rèn)證的醫(yī)學(xué)博士，獨(dú)立開(kāi)業(yè)或與其他的家庭醫(yī)生一起開(kāi)業(yè)，不受雇于政府，因此有很大的自由度。在加拿大，家

7、庭醫(yī)生被明確地界定為“為廣大人民群眾提供醫(yī)療預(yù)防服務(wù)的供應(yīng)商和協(xié)調(diào)員”。一般說(shuō)來(lái)，每個(gè)家庭都要指定一個(gè)家庭醫(yī)生，大部分的病癥都是由家庭醫(yī)生診治，病人還可與家庭醫(yī)生討論生育計(jì)劃、飲食營(yíng)養(yǎng)和心理方面的問(wèn)題，所以家庭醫(yī)生也是全科醫(yī)生。在加拿大規(guī)定每個(gè)家庭醫(yī)生看的病人家庭數(shù)量是有限的，以保證其提供的服務(wù)質(zhì)量。通常情況下，家庭醫(yī)生根據(jù)病人的病情決定由自己治療還是轉(zhuǎn)介到?？漆t(yī)生，實(shí)際上大多?？漆t(yī)生只診治由家庭醫(yī)生介紹來(lái)的病人。通常情況下，家庭醫(yī)生同家庭都會(huì)形成一種比較親密的關(guān)系，家庭成員幾乎所有的病癥都是由家庭醫(yī)生來(lái)診治。（三）美國(guó)：家庭醫(yī)生是病人與大醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)系的中樞美國(guó)社區(qū)診所的全科醫(yī)生，又稱為家庭醫(yī)

8、生，主要提供基層醫(yī)療保健服務(wù)，既可以看門診，也可以做手術(shù)?；颊呱∈紫冗x擇家庭醫(yī)生，只有一些無(wú)法應(yīng)付的疾病，才由家庭醫(yī)生幫助轉(zhuǎn)介到?？漆t(yī)院。在美國(guó)，80%90%的病人可以由家庭醫(yī)生直接治愈，僅10%15%需要轉(zhuǎn)介，這種做法不僅方便了病人，也相對(duì)經(jīng)濟(jì)實(shí)惠。家庭醫(yī)生不僅治療病人生理上的疾病，同時(shí)也提供社會(huì)學(xué)、心理學(xué)的服務(wù)。目前美國(guó)的家庭醫(yī)生，每個(gè)人日常負(fù)責(zé)10002000位病人，是病人得到醫(yī)療服務(wù)的窗口，也是病人與大醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)系的中樞。除此，他們職業(yè)發(fā)展前景較好，僅收入來(lái)看，已經(jīng)列在十大收入職業(yè)的第3位，全年收入至少10萬(wàn)美元，多的一年可高達(dá)近20萬(wàn)美元，其收入和社會(huì)信任度超過(guò)了律師。（四）上海：

9、“1+1+1”家庭醫(yī)生制領(lǐng)銜分級(jí)診療上海市2015年出臺(tái)的關(guān)于完善本市家庭醫(yī)生制度的實(shí)施意見(jiàn)（滬衛(wèi)計(jì)基層201519號(hào)）明確要求，探索居民與“1+1+1”醫(yī)療機(jī)構(gòu)組合（1家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)生、1家區(qū)級(jí)醫(yī)院、1家市級(jí)醫(yī)院）簽約，建立家庭醫(yī)生制度下的有序診療秩序。通過(guò)賦予家庭醫(yī)生一定的衛(wèi)生資源，實(shí)施簽約居民優(yōu)先就診、暢通雙向轉(zhuǎn)診、慢病患者長(zhǎng)處方、確保轉(zhuǎn)診后延續(xù)治療性用藥、醫(yī)保和價(jià)格優(yōu)惠等政策，引導(dǎo)簽約居民優(yōu)先利用家庭醫(yī)生診療服務(wù)，逐步實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)就診、社區(qū)首診。同時(shí)，加大醫(yī)保對(duì)家庭醫(yī)生制度的支撐力度，探索建立以簽約服務(wù)為基礎(chǔ)的醫(yī)保費(fèi)用管理評(píng)估機(jī)制，加強(qiáng)家庭醫(yī)生管理簽約居民醫(yī)保費(fèi)用的責(zé)任。（五）寧

10、波市：契約式家庭醫(yī)生制服務(wù)密切醫(yī)患關(guān)系寧波市2014年下發(fā)了關(guān)于推行契約式家庭醫(yī)生制服務(wù)的實(shí)施意見(jiàn)（甬政發(fā)2014101號(hào)），在全市基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行契約式家庭醫(yī)生制服務(wù)，以全科醫(yī)生為主體、服務(wù)團(tuán)隊(duì)為依托、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為平臺(tái)、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)協(xié)作為支撐、部門與社區(qū)協(xié)同為保障。居民自主選擇與家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)簽約，服務(wù)費(fèi)用明確合理，簽約服務(wù)的社區(qū)居民按照每人每年150元收取，其中醫(yī)?；?、基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)和簽約居民個(gè)人各承擔(dān)50元，參保人員個(gè)人賬戶累計(jì)有結(jié)余的，個(gè)人承擔(dān)的50元可由賬戶支付。對(duì)于沒(méi)有醫(yī)保、“三無(wú)”人員、“五保戶”或低保戶等困難群體都做了妥當(dāng)安排。對(duì)家庭醫(yī)生服務(wù)的重點(diǎn)對(duì)象和建立家庭

11、病床的對(duì)象予以了明確規(guī)定。三、我省創(chuàng)新做法一是明確發(fā)展思路，以家庭醫(yī)生簽約服務(wù)引導(dǎo)群眾基層首診。借鑒我省鄉(xiāng)村醫(yī)生簽約服務(wù)的試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)，2015年4月出臺(tái)關(guān)于推薦家庭醫(yī)生服務(wù)模式創(chuàng)新建設(shè)單位的通知（蘇衛(wèi)辦基層（2015）5號(hào)），明確個(gè)性化簽約、強(qiáng)化醫(yī)保支撐、理順價(jià)格政策、完善政府補(bǔ)助、建立上下聯(lián)動(dòng)機(jī)制和改善執(zhí)業(yè)環(huán)境等六大重點(diǎn)創(chuàng)新領(lǐng)域，計(jì)劃每年選擇一批工作基礎(chǔ)較好的城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心予以重點(diǎn)指導(dǎo)扶持，鼓勵(lì)探索創(chuàng)新，建立健全家庭醫(yī)生制度。二是堅(jiān)持因地制宜，強(qiáng)化防治結(jié)合為重點(diǎn)的家庭醫(yī)生健康綜合管理。遵照循序漸進(jìn)、量力而行的基本原則，從老年人、慢性病人、婦女兒童等重點(diǎn)人群入手，從群眾樂(lè)于接受、確有效果的

12、服務(wù)事項(xiàng)上切入，重點(diǎn)關(guān)注簽約服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)質(zhì)量，不搞指標(biāo)攤派，不搞排名評(píng)比，按照每名簽約醫(yī)生簽約服務(wù)200-300戶居民的標(biāo)準(zhǔn)，建立簽約醫(yī)生包干責(zé)任制。簽約服務(wù)強(qiáng)調(diào)防治結(jié)合，內(nèi)容涵蓋基本醫(yī)療、基本公共衛(wèi)生和健康綜合管理服務(wù)，既滿足群眾基本的醫(yī)療衛(wèi)生需求，又體現(xiàn)健康管理轉(zhuǎn)型要求，在城市逐步構(gòu)建基層首診、分級(jí)診療的工作格局。三是試點(diǎn)探索創(chuàng)新，尋求兼顧供需平衡的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式范本。學(xué)習(xí)了解兄弟省市家庭醫(yī)生制度和簽約服務(wù)做法經(jīng)驗(yàn)，交流統(tǒng)一思想認(rèn)識(shí)，各市選擇一至三個(gè)工作基礎(chǔ)較好、人員積極性較高的社區(qū)衛(wèi)生中心作為試點(diǎn)重點(diǎn)指導(dǎo)、積累經(jīng)驗(yàn)、逐步推開(kāi)。鎮(zhèn)江市在“3+X”家庭健康責(zé)任團(tuán)隊(duì)服務(wù)的基礎(chǔ)上，全面推

13、行家庭醫(yī)生制度，在家庭醫(yī)生形象設(shè)計(jì)、管理模式、服務(wù)理念、工作流程、設(shè)備配備、技術(shù)指導(dǎo)、交通工具、服裝設(shè)計(jì)、工作環(huán)境等方面推行“九統(tǒng)一”的“鎮(zhèn)江模式”。無(wú)錫市著力在家庭醫(yī)生服務(wù)能力建設(shè)上下功夫，實(shí)施全科臨床能力培訓(xùn)、強(qiáng)化國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范培訓(xùn)、選送優(yōu)秀全科醫(yī)生赴國(guó)外研修學(xué)習(xí)，同時(shí)改進(jìn)服務(wù)流程、搭建區(qū)域轉(zhuǎn)診平臺(tái)、推行優(yōu)惠便捷措施、健全激勵(lì)考評(píng)機(jī)制，從而激發(fā)家庭醫(yī)生的積極性?；窗彩谢搓巺^(qū)采取主動(dòng)服務(wù)、上門服務(wù)、預(yù)約服務(wù)等“零距離”服務(wù)方式，細(xì)化服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)考核，設(shè)立家庭醫(yī)生特崗津貼，按照簽約數(shù)量、重點(diǎn)人群簽約比例、服務(wù)效能和居民滿意度等嚴(yán)格績(jī)效考核，打造城市優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源下沉的“淮陰樣本”

14、。鎮(zhèn)江市潤(rùn)州區(qū)黎明社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開(kāi)展簽約服務(wù)以來(lái)，社區(qū)門診量占全市的一半以上，高血壓、糖尿病等慢病就診占比達(dá)七成。四、下一步政策和建議一是加強(qiáng)培訓(xùn)宣傳，營(yíng)造有利于家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的社會(huì)環(huán)境。建議分層次、分類別加強(qiáng)培訓(xùn)和宣傳，對(duì)行業(yè)內(nèi)管理技術(shù)人員展開(kāi)培訓(xùn)，厘清家庭醫(yī)生、全科醫(yī)生的職責(zé)定位、服務(wù)內(nèi)涵；在學(xué)習(xí)研讀國(guó)內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)做法的基礎(chǔ)上，與相關(guān)部門充分商討制定家庭醫(yī)生配套政策的重要意義；向社會(huì)大眾宣傳解讀家庭醫(yī)生制度、簽約服務(wù)惠民政策；向社會(huì)媒體推廣介紹典型案例、試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)，獲取廣泛的社會(huì)認(rèn)同。二是完善政策支持，構(gòu)建家庭醫(yī)生制度健康發(fā)展的外部環(huán)境。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的順利推進(jìn)是檢驗(yàn)城市基層綜合醫(yī)改成功的

15、“試金石”，也是建立運(yùn)轉(zhuǎn)有序的基層首診、分級(jí)診療新秩序的落腳點(diǎn)，更離不開(kāi)財(cái)政補(bǔ)助、醫(yī)保支付、人事管理、績(jī)效分配、價(jià)格基藥等相關(guān)政策體系的健全完善。建議加強(qiáng)政策頂層設(shè)計(jì)，從源頭上確立家庭醫(yī)生、全科醫(yī)生與專科醫(yī)生、城市大醫(yī)院醫(yī)生的同級(jí)待遇，包括職業(yè)發(fā)展、執(zhí)業(yè)環(huán)境、收入待遇等方面，引導(dǎo)社會(huì)尊重基層醫(yī)生的氛圍。建議加強(qiáng)與相關(guān)部門溝通，爭(zhēng)取更多的支持政策引向基層，如調(diào)整基層機(jī)構(gòu)財(cái)政補(bǔ)助政策、改革醫(yī)保（新農(nóng)合）支付方式，擴(kuò)大推進(jìn)基本藥物制度、創(chuàng)新基層衛(wèi)生人才使用機(jī)制、完善績(jī)效考核分配機(jī)制等，有力促進(jìn)醫(yī)療工作重心、醫(yī)療衛(wèi)生資源雙下沉。三是強(qiáng)化能力建設(shè)，提高家庭醫(yī)生服務(wù)的核心競(jìng)爭(zhēng)力。家庭醫(yī)生、全科醫(yī)生自身能力

16、的提升是簽約服務(wù)的核心競(jìng)爭(zhēng)力，也是贏得社會(huì)尊重、群眾信任的基礎(chǔ)。建議實(shí)施城市社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)特色科室建設(shè)，鼓勵(lì)基層開(kāi)創(chuàng)服務(wù)特色、拓展服務(wù)項(xiàng)目、深化服務(wù)內(nèi)涵；建議加大全科醫(yī)生、家庭醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)的針對(duì)性和培訓(xùn)頻度，增加實(shí)踐課程的設(shè)置，吸收基層優(yōu)秀骨干醫(yī)師為培訓(xùn)師資，強(qiáng)化規(guī)培全科醫(yī)師的臨床能力考核。建議創(chuàng)新基層衛(wèi)生人才使用機(jī)制，完善基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績(jī)效工資和財(cái)政補(bǔ)助政策，強(qiáng)化以崗定酬、以績(jī)?nèi)〕?，重點(diǎn)向關(guān)鍵崗位、業(yè)務(wù)骨干和做出突出成績(jī)的工作人員分配傾斜，提高家庭醫(yī)生積極性。建議深化城鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)口支援工作和緊密醫(yī)聯(lián)體關(guān)系，以基層需求為導(dǎo)向?qū)映鞘写筢t(yī)院支援建設(shè)，充分發(fā)揮三級(jí)公立醫(yī)院區(qū)域輻射和帶動(dòng)作用，推動(dòng)優(yōu)質(zhì)資源和人才下沉，完善