生命體征的觀察與護(hù)理.

1、.,生命體征的觀察與護(hù)理,.,生命體征 (Vital Signs),體溫 (temperature) 脈搏 (Pulse) 呼吸 (respiration) 血壓 (blood pressure),.,體溫的觀察及護(hù)理observation and nursing of temperature,.,學(xué)習(xí)目標(biāo)：,1、掌握正常體溫的范圍、發(fā)熱的護(hù)理以及體溫的測量和注意事項。 2、熟悉體溫計的消毒與檢測。,.,一、體溫的產(chǎn)生與調(diào)節(jié),體溫：也稱體腔溫度，是指身體胸腔、腹腔和中樞神經(jīng)的溫度，其特點是相對穩(wěn)定且較皮膚溫度高。 皮膚溫度也稱體表溫度，可受環(huán)境溫度的影響且低于正常溫度。,.,正常體溫及生理變化

2、,部位 平均溫度 正常范圍 口溫 37 36.337.2 肛溫 37.5 36.537.7 腋溫 36.5 36.037.0,.,異常體溫的觀察,體溫過高又稱發(fā)熱： 指機體在致熱原的作用下使體溫調(diào)節(jié)中樞的調(diào)定點上移而引起的調(diào)節(jié)性體溫升高 。 判斷標(biāo)準(zhǔn): 腋溫37,口溫37.5或一晝夜體溫波動在1以上 。 原因：感染性發(fā)熱、非感染性發(fā)熱,.,體溫過高的臨床分度,分度 溫度范圍 低熱 37.538.0 中等熱 38.139.0 高熱 39.141.0 超高熱 41以上,.,體溫過高的臨床過程,1、體溫上升期 表現(xiàn)：驟升、漸升，畏寒、皮膚蒼白、無汗。 護(hù)理：保暖、給予熱飲 2、高熱持續(xù)期 表現(xiàn)：皮膚

3、潮紅、灼熱、呼吸快、深 護(hù)理：對因治療，物理或藥物降溫 3、退熱期 表現(xiàn)：皮膚溫度降低、出汗 護(hù)理：及時更換衣被、保暖，密切觀察病情,.,異常體溫的護(hù)理,發(fā)熱患者的護(hù)理： 降低體溫 病情觀察 維持水電解質(zhì)平衡 補充營養(yǎng) 增進(jìn)病人舒適，預(yù)防并發(fā)癥 保證休息 心理護(hù)理,.,五、體溫的測量,體溫計的主要種類：水銀體溫計、 電子體溫計 、可棄式體溫計、 紅外成像快速測溫系統(tǒng) 水銀體溫計 mercury thermometer,最常用,腋表,口表,肛表,.,電子體溫計,可棄式體溫計（化學(xué)點式體溫計）,電子耳溫計（耳式紅外測溫計）,.,體溫測量目的*,1.判斷體溫有無異常。 2.動態(tài)監(jiān)測體溫變化，分析熱型

4、及伴隨癥狀。 3.協(xié)助診斷，為預(yù)防、治療、康復(fù)、護(hù)理提供依據(jù)。,.,腋溫測 (axillary temperature),肛溫測量 (rectal temperature),口溫測量 (oral temperature),.,口溫：進(jìn)食、進(jìn)水30分鐘后再測 如不慎咬破體溫計，應(yīng) 1、立即清除玻璃碎屑，以免損傷口腔粘膜。 2、口服蛋清或牛奶，以保護(hù)消化道粘膜并延緩汞的吸收。 3、病情允許者，進(jìn)食粗纖維食物，以加快汞的排出。 腋溫：擦干腋窩 肛溫：坐浴30分鐘以后再測,不同方法的注意要點,.,1、口腔測溫法 部位：舌系帶兩側(cè)的舌下熱袋 時間：3 5min,2、腋下測溫法 部位：腋窩深處 時間：10

5、min 3、直腸測溫法 部位：肛門內(nèi)34cm 時間：3min,不同部位的測量時間,.,脈搏的觀察與護(hù)理,脈搏：在每一個心動周期，由于心臟的收縮和舒張，動脈內(nèi)壓力發(fā)生周期性變化，導(dǎo)致動脈壁產(chǎn)生有節(jié)律的搏動，稱為動脈搏動。 脈率：即每分鐘脈搏搏動的次數(shù)。正常成人安靜狀態(tài)下，脈率為60100次/min；脈律均勻、規(guī)則、間隔時間相等、跳動力量相等；脈搏強弱相等；動脈壁有彈性。在正常情況下脈率和心率是一致的，脈率是心率的指示，當(dāng)脈率微弱難以測得時，應(yīng)測心率。,.,脈搏的測量,一、測量部位 最常用-橈動脈 二、方法 評估 1、30min內(nèi)無劇烈活動、情緒波動 2、患者有無偏癱、功能障礙 實施 1、一般患者

6、，用中等壓力，測 30s2 2、脈搏微弱觸不清時，聽心率 1min 3、脈搏短絀 兩人同時計數(shù)心率和脈搏一分鐘，由數(shù)心率者發(fā)口令。,.,測量部位,.,血壓的觀察與護(hù)理,血壓：是血管內(nèi)流動的血液對血管壁的側(cè)壓力，一般是指體循環(huán)的動脈血壓。 血壓的觀察： 正常人的血壓：收縮壓為90-140mmHg，舒張壓：60-90mmHg，脈壓差為30-40mmHg。 高血壓：正常成人安靜狀態(tài)下收縮壓為大于等于140mmHg，舒張壓大于90mmHg。 低血壓:正常成人安靜狀態(tài)下低于90/60mmHg。,.,血壓水平的定義和分類WHO/ISH,類別 收縮壓 舒張壓 理想血壓 =180 =110 單純收縮期高血壓

7、=140 90 亞組臨界收縮期高血壓 140-149 90,.,注意事項： 血壓過高或過低都是嚴(yán)重的病理情況，如血壓過高可增加心臟的功能，引發(fā)小血管破裂等；血壓過低可影響全身組織器官的血液供應(yīng)，引起缺氧導(dǎo)致臟器的功能障礙。因此應(yīng)該重視血壓的測量。發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時報告醫(yī)生。,.,測量方法（臺式血壓計）,測量部位：以常在上肢肘窩的肱動脈處測量為方便。 用物：血壓計、聽診器、記錄本、筆。,.,操作流程： 量前休息（15-30min） 體位適宜（坐位或仰臥位被測肢體與心臟平行） 纏好袖帶（手掌向上，肘部伸直，袖帶下緣距肘窩2-3cm，一指為宜） 正確測量：聽診器置于肱動脈搏動最明顯處，關(guān)閉氣門，充氣置肱

8、動脈搏動消失在升高20-30hhmg，緩慢放氣，第一聲搏動音為收縮壓，搏動音消失或減弱為舒張壓。 整理用物 記錄結(jié)果,.,注意事項：,重復(fù)測量時，先將袖帶內(nèi)氣體驅(qū)盡，將汞柱降至“0”點。 盡量做到定時、定部位、定體位和定血壓計測量。 血壓計應(yīng)平穩(wěn)放置，不可倒置，用后袖帶內(nèi)氣體要放盡，平卷。 打氣不可過高、過猛，否則造成水銀外泄。慢慢放開氣門，不要把氣囊閥放得太松，以免掉落丟失.,血壓計抬起向右傾斜30-35度，使水銀完全進(jìn)入水銀壺內(nèi)，然后關(guān)閉血壓計開關(guān)。,.,測量方法（電子血壓計）,1.將手臂（偏癱患者應(yīng)在健側(cè)上肢進(jìn)行測量）放在與心臟同一水平的高度(即坐時手臂應(yīng)與第四肋骨在同一高度上，仰臥時手

9、臂應(yīng)與腋中線保持水平)并外展45度。測量時取下左手腕上的所有飾物，卷起衣袖。 2.手掌朝上，將腕套套入您的左手腕，腕套邊距手掌末端約1cm。 3.扣緊手腕套，保持血壓計與心臟同一水平線。 4.按開始鍵，開始測量。,.,注意事項： 1.自動測壓過程，患者不能有動作（避免講話、移動身體、肢體等干擾因素），否則因肌肉運動出現(xiàn)的假波，使測壓失敗或血壓值偏高。 2.在測血壓前，先靜坐片刻，使精神安靜下來。 3.情緒緊張和激動之后不可馬上測血. 4.劇烈運動之后和勞動之后不可馬上測血壓. 5.手臂平放，手心向上，上臂和心臟在同一水平位上，肌肉要放松。如果是臥式，也要使上臂和心臟處于同一水平，不能過高或過低

10、,.,呼吸的觀察及護(hù)理,呼吸的定義： 呼吸是指機體在新陳代謝過程中，不斷地從外界吸取氧氣，排出二氧化碳的過程，即機體和環(huán)境之間的氣體交換。 正常呼吸：成人安靜狀態(tài)下呼吸為16-20次/分，節(jié)律規(guī)則，頻率與深淺度均勻平穩(wěn)，呼吸無聲不費力。 呼吸增快：呼吸頻率每分鐘超過24次。 呼吸過緩：呼吸頻率每分鐘低于12次。,.,呼吸的測量,1.護(hù)士仍保持診脈手勢，觀察病人胸部或腹部起伏（一起一伏為一次呼吸） 2.測量30s，將所得值乘以2，即為呼吸頻率，如病人呼吸不規(guī)則及嬰兒應(yīng)測1min。 3.為重病人呼吸微弱不宜觀察時，可用少許棉花置于病人鼻孔前，觀察棉花纖維吹動情況，計數(shù)1min。 注意事項：測呼吸時應(yīng)轉(zhuǎn)移病人注意力，使其處于自然的呼吸狀態(tài)，以保持測量的準(zhǔn)確性。,.,血氧飽和度的監(jiān)測,血氧飽和度(SpO2)：是血液中被氧結(jié)合的氧合血紅蛋白(HbO2)的容量占全部可結(jié)合的血紅蛋白(Hb)容量的百分比，即血液中血氧的濃度，