醫(yī)療機構十三項核心制度

1、醫(yī)療機構13項核心制度內(nèi)容1、門、急診首診負責制度2、危重病人搶救制度3、手術前討論制度4、病歷書寫制度5、三級醫(yī)師查房制度6、醫(yī)師值班與交接班制度7、會診制度8、9、病例討論制度（包括疑難、死亡病例）10、查對制度11、新醫(yī)療、新技術立項制度（技術準入制度）12、手術分級制度13、分級護理制度醫(yī)療十三項核心制度 醫(yī)療機構13項核心制度內(nèi)容 1、門、急診首診負責制度1、門診首診負責制（1) 患者就診時，第一位接待患者的科室和醫(yī)師即為首診科室和首診醫(yī)師。（2）對非本專業(yè)范疇疾病的患者和邊緣性疾病患者，首診醫(yī)生均不得拒診。（3）首診醫(yī)師在接診非本專業(yè)病員后，應詳細詢問病史，進行必要的體格檢查，認真

2、書寫門診病歷，并耐心向患者介紹其病種及應去就診的科室。（4）對于邊緣性疾病患者，首診醫(yī)師應負責診療。必要時，可請有關科室會診。嚴禁相互推諉。2、急診首診負責制（1)一般急診患者，參照門診首診負責制執(zhí)行，由急診分診護士通知有關科室醫(yī)師。（2）對于非本專業(yè)的危重患者，首診醫(yī)師應首先實施生命搶救，同時立即通知有關科室醫(yī)師。在接診醫(yī)師到達后，首診醫(yī)師應向其介紹病情及搶救措施。當接診醫(yī)生接手搶救工作后，首診醫(yī)生方能離開。（3）如遇到復雜病例，需要兩科或更多科協(xié)作搶救，首診醫(yī)師也應首先進行必要的搶救，同時向醫(yī)務部或院總值班報告，請求召集相關科室人員共同完成搶救。當調集人員到達后，以其中職稱最高者為搶救指揮

3、。 2、危重病人搶救制度1、因各種原因或疾病導致病人生命體征出現(xiàn)嚴重病態(tài)，威脅病人生命或在治療過程中有可能出現(xiàn)意外和并發(fā)癥威脅病人生命安全的被視為危重病人。2、危重病人就診實行首診負責。首診醫(yī)師和接診的科室必須負責病人的急救和生命體征的維持，直至落實好相關科室和醫(yī)師進行診療為止。3、對于患多科疾病或邊緣病的危重病人，參與搶救中最高年資的醫(yī)師即任的急救小組組長，負責指揮現(xiàn)場救治。4、重危病人搶救必須聽從急救小組負責人或主管醫(yī)師指揮，迅速將病人轉入急救室和ICU進行救治。特別緊急無法轉運的應就地搶救，召集救護車和醫(yī)院急救小組趕赴搶救。（院前）5、在急救室、ICU工作的醫(yī)護人員必須熟練掌握各種急救設

4、備使用及搶救常規(guī)及搶救程序。切實做到急病人所急6、在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生意外和嚴重并發(fā)癥導致病人危重狀態(tài)或危重病人搶救需行政特別支持的，必須立即上報醫(yī)務部直至院長。7、重危病人的轉送必須由主管醫(yī)護人員或主要診療操作的醫(yī)護人員陪同，根據(jù)病情由主管醫(yī)師決定護送人員的醫(yī)療等級。請護士陪同需以口頭或書面形式醫(yī)囑。無醫(yī)囑視為主管（治）醫(yī)師親自陪同。急救梯隨叫隨到。8、保持各種搶救、治療設備及醫(yī)療基本設施的完好，要實行專人保管定期檢修，保證急救設備齊備完好，滿足急救工作需要。急救藥品定期檢查，及時補充更換。藥劑科要保證任何時候都能提供充分的急救藥品。各輔助科室要保證急救檢查設備的完好和隨時應急并建立制度。9、危重病

5、人急救中全體醫(yī)護人員應以搶救病人生命為第一，接到搶救指令10分鐘須奔赴搶救場所。為救命，主持搶救負責人有權力簽署“特急特救”意見，先搶救后付費。但此權僅限首次，行使后應立即報告醫(yī)務部或總值班。次后應及時催費。10、搶救記錄應在搶救后6小時內(nèi)完成。11、保證危重病人搶救成功率 80%。12、如違反以上條例視為責任事件，醫(yī)院將進行嚴厲處罰。因此引起的后果，當事人將承擔法律責任。 3、手術前討論制度1、中等以上的擇期手術、重大手術、疑難危重手術、毀損性手術及新開展的手術，必須常規(guī)執(zhí)行術前討論制度。2、術前討論重點：術前診斷是否合理，手術適應癥是否明確，合理選擇手術方式，麻醉方式，輸血及預防應用抗菌藥

6、物，術前準備情況評估，術中或術后可能發(fā)生的意外情況及對策等。防止醫(yī)療差錯、事故發(fā)生，提高醫(yī)療安全性。3、科主任負責組織討論，必要時上報醫(yī)務部或醫(yī)療副院長組織院內(nèi)、外有關科室進行會診討論決定。4、討論時由經(jīng)治一線醫(yī)師報告病案，提出診斷與鑒別診斷，選擇手術的指征及術前準備情況，然后由分管二線、三線醫(yī)師補充。5、討論時應充分發(fā)表意見，全面分析，任何意見均應有充分的理論根據(jù)，最后盡可能達到意見統(tǒng)一，并作出明確結論。6、術前討論意見及結論應及時記入病案。7、術前討論應在手術前一周內(nèi)完成。 4、病歷書寫制度一 病歷書寫的基本要求1臨床醫(yī)務工作者必須以高度負責的精神和實事求是的態(tài)度，嚴肅認真地書寫病歷。做到

7、客觀、真實、準確、及時、完整。2住院病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，門（急）診病歷和需要復寫的資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。3病歷應按規(guī)定的格式和內(nèi)容書寫，不得隨意刪除或更改。病歷首頁應當按衛(wèi)生部規(guī)定的統(tǒng)一格式、內(nèi)容填寫完整。護理記錄應按國家衛(wèi)生行政管理部門頒布的標準書寫。4病歷書寫應當文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確；內(nèi)容完整，重點突出，主次分明，條理清楚，無錯別字、自造字。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，不得使用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。各項記錄結束后，要簽署可辨認的全名。5病歷書寫應當使用中文和醫(yī)學術語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀

8、、體征、疾病名稱等可以使用外文。應當使用國家法定的計量單位。不能使用方言、土語。病人敘述的診斷名和藥名，應加引號。6病歷中每張記錄用紙的楣欄（患者姓名、科別、床號、住院號）及頁碼均應填寫。病程記錄中每頁的首行應標明標題（居中）。時間記錄按年、月、日、時、分的順序，用阿拉伯數(shù)字填寫。7病歷書寫和審閱修改應嚴格體現(xiàn)三級醫(yī)師負責制。上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。修改時，應當注明修改日期，修改者簽名，并保持原記錄清楚、可辨。修改病歷一律用紅墨水筆，簽名用藍筆，修改日期記錄在本人簽名的下方。8對按照有關規(guī)定需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動（如特殊檢查、特殊治療、手術、實驗性臨床

9、醫(yī)療等），應當由患者本人簽署同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關系人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者被授權的負責人簽字。因實施保護性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書時，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。9凡藥物過敏者應予特別標明，用紅色墨水筆注明過敏藥物的名稱，貼在病歷牌封面的背后。二 病歷書寫的人員資格要求1門（急）診病歷由門（急）診接診醫(yī)

10、師書寫。2完整入院記錄一般由住院醫(yī)師或進修醫(yī)師書寫，教學醫(yī)院可以由實習醫(yī)生書寫。入院記錄、再（多）次入院記錄由經(jīng)過醫(yī)院認定能夠熟練書寫完整入院記錄的住院醫(yī)師、進修醫(yī)師或主治醫(yī)師書寫。3急癥、危重病歷由當班醫(yī)師書寫并立即完成。4手術記錄由手術者書寫。特殊情況下由第一助手書寫時，應由術者審閱簽名。三 病歷書寫的時限要求1門（急）診病歷記錄應當由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。2入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后24小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)入出院記錄應當于患者出院后24小時內(nèi)完成，24小時內(nèi)入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時內(nèi)完成。3首次病程記錄應當在患者

11、入院8小時內(nèi)完成。4日常病程對病?；颊邞敻鶕?jù)病情變化隨時書寫，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。5主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院48小時內(nèi)完成。6術后首次病程記錄應在患者術后即時完成。7手術記錄應當在術后24小時內(nèi)完成。8因搶救危急患者，未能及時書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。搶救記錄的搶救時間應當記錄到分鐘。9交班記錄應當在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應當由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成。10轉出記錄由轉出科

12、室醫(yī)師在患者轉出前書寫完成（緊急情況除外）；轉入記錄由轉入科室醫(yī)師于患者轉入后24小時內(nèi)完成。11階段小結應每月總結一次。12出院記錄應當在患者出院后24小時內(nèi)完成。13死亡記錄應當在患者死亡后24小時內(nèi)完成。14死亡病例討論記錄應當在患者死亡一周內(nèi)完成。15因搶救急?；颊呦逻_口頭醫(yī)囑，在搶救結束后，醫(yī)師應當即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。16危重患者護理記錄的記錄時間應當具體到分鐘。 5、 三級醫(yī)師查房制度1、科主任行政查房、主任醫(yī)師或主治醫(yī)師查房，應有住院醫(yī)師、護士長、進修醫(yī)師和實習醫(yī)師參加。2、科主任每周進行大查房，主任醫(yī)師查房每周1-2次，主治醫(yī)師查房每日一次。每周查房時間固定，查房應在上午進行。住

13、院醫(yī)師對所管病員每日至少上下午各查房一次，對于新入院的一般病員須在2小時內(nèi)查看病員。3、上級醫(yī)師首次查房應于患者入院48小時完成，病危病人24小時內(nèi)查看，急、危搶救病例隨到隨看，手術病人，術者必須于術前一天和術后三天內(nèi)查看過病人。日常查房要求：病?；颊呙刻觳?、病重患者至少三天內(nèi)、病情穩(wěn)定病人5天內(nèi)必須有上級醫(yī)師查房。對診斷不清、治療不順利、疑難危重病員，必須有副主任醫(yī)師以上醫(yī)師查看病員。4、查房前醫(yī)護人員要做好準備工作，如病歷、X光片、各項有關檢查報告及所需用的檢查器材等。查房時要自上而下逐級嚴格要求，認真負責。經(jīng)治的住院醫(yī)師要簡要報告病歷，目前的病情并提出需要解決的問題。主任或主治醫(yī)師可根據(jù)

14、情況做必要的檢查和病情分析。并做出肯定性的指示，查房后應將上級醫(yī)師的分析和指示記錄在病歷上。5、各級醫(yī)師查房內(nèi)容：（1）科主任和主任醫(yī)師查房要解決疑難病例、審查對新入院、重危病人的診斷和治療計劃；決定重大手術及特殊檢查治療；檢查醫(yī)療、教學、科研、護理等工作質量及各種制度執(zhí)行情況；協(xié)助解決病房存在的主要問題；結合臨床指導下級醫(yī)師提高業(yè)務水平，介紹國內(nèi)外醫(yī)學進展情況等。（2）主治醫(yī)師查房主治醫(yī)師對所管病員分組進行系統(tǒng)查房。對本組重危疑難病人、新入院病人、診斷未明、治療效果不好的病人，重點檢查，決定治療方案及出院問題，每天下午聽取住院醫(yī)師匯報或親自查看本組病人情況，并做出相應處理。對重危病人要協(xié)同住

15、院醫(yī)師一道密切觀察病情變化，作出診療計劃，處理有困難者應及時請示上級醫(yī)師并向科主任請示匯報，在查房中要注意檢查住院醫(yī)師、進修醫(yī)師及實習醫(yī)師的工作和病歷書寫質量，并修改病歷，給予必要的指導和督促。對疑難病例應及時組織討論、必要時請科主任參加，根據(jù)情況可以隨時請會診，死亡病歷應在一周內(nèi)組織討論。有計劃有重點地向下級醫(yī)師進行指導和講解醫(yī)療知識。（3）住院醫(yī)師查房內(nèi)容要求重點巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術后的病人，同時巡視一般病人，查看化驗報告單、分析檢查結果，提出進一步檢查或治療意見，檢查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況，給予必要的臨時醫(yī)囑，并開次晨特+殊檢查的醫(yī)囑。住院醫(yī)師每天至少查房兩次（上午、下午各一次

16、）通過查房全面了解病人情況，發(fā)現(xiàn)問題及時處理，做好記錄，向上級醫(yī)師匯報。上級醫(yī)師查房時，要提前做好準備，并向上級醫(yī)師報告病歷。查房中要注意了解新入院病人的病史、查體、病歷完成情況以及診療計劃完成情況，并抓緊時間完成有關檢查。帶好實習生的查房，輔導檢查基本操作，重點的內(nèi)容向實習醫(yī)師提問，認真修改實習醫(yī)師書寫的病歷，并簽字以示負責。 6、醫(yī)師值班與交接班制度1、各科在非辦公時間及節(jié)假日須設有值班醫(yī)師。值班實行24小時在崗的三級醫(yī)師負責制，住院醫(yī)師、住院總醫(yī)師擔任第一線的具體工作，主治醫(yī)師擔任二線、副主任以上醫(yī)師任三線，全面負責指導一、二線醫(yī)師工作。值班人員必須堅守崗位，履行職責。2、值班醫(yī)師應在下

17、班前接受各經(jīng)治醫(yī)師交辦的各項醫(yī)療工作，交接班后必須巡視病房，重點病員要與主管醫(yī)師床前交接。3、各經(jīng)治醫(yī)師在下班前將重點病員的情況和處理事項記入病程記錄。值班醫(yī)師應認真閱讀病情記錄、認真檢查病人，全面了解病情。4、值班醫(yī)師負責病房和急診的各項臨時性醫(yī)療工作和病員臨時情況的處理，處理后要及時記錄病程。對急診入院病員及時檢查，書寫病歷，給予必要的醫(yī)療處置。5、值班醫(yī)師遇有疑難問題或不能勝任的手術，應及時依次向主治、主任值班醫(yī)師請示、匯報，并將上級醫(yī)師的診治意見及時記入病程記錄。6、遇有醫(yī)療糾紛、突發(fā)事件、重大災害事故等特殊情況應及時向科主任、總值班匯報，以求得幫助。7、值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，

18、不得擅自離崗、離院。不得隨便找人頂替，確有特殊情況時經(jīng)科主任批準并交待工作后方可調換。值班醫(yī)師若有事需暫時離開，須向值班護士說明去向，護士或其他工作人員召請時必須立即前往診治，嚴禁不看病人下口頭醫(yī)囑。8、值班醫(yī)師應書寫交班報告，次日晨在科主任主持的病區(qū)全體醫(yī)師參加的交班會上，將24小時值班期間新入院、急診、危重病員夜間病情變化及處理等情況，向主管醫(yī)師交接清楚，必要時應床前交班。9、實習醫(yī)師不得單獨值班，進修醫(yī)師、試用期醫(yī)師、臨床研究生須由科室考核批準，方可參加一線值班。10、交班記錄本應整潔、完好、書寫工整，記錄時間要連續(xù)，簽名要清晰。交班記錄本使用完畢后，科室應妥善保管。11、科室可根據(jù)具體

19、情況對值班人員補休，但不得影響查房、手術、會診等正常醫(yī)療工作。節(jié)假日值班實行補休制。12、科主任應經(jīng)常檢查掌握值班人員及其工作情況，醫(yī)務部負責監(jiān)督全員值班制度的落實。13、藥劑、檢驗、輸血科、B超室、影像中心等科室均須安排值班，努力完成在班時間內(nèi)所有工作，以保證臨床工作順利進行。 7、 會診制度 疑難危重病人診斷、治療上有困難時或涉及其他專業(yè)問題時，應及時組織會診。會診時集思廣益，發(fā)揚學術民主，共同解決病人診治問題的重要措施，因此會診時必須做到共同討論，會診者應以積極認真負責的態(tài)度參加會診討論。1、科內(nèi)會診： 本病區(qū)或本科內(nèi)會診，由住院醫(yī)師提出，經(jīng)主治醫(yī)師或主任醫(yī)師同意，召集本病區(qū)或本科的醫(yī)護

20、人員參加（亦可結合疑難病例討論會進行）。2、科間會診： 住院病人會診由住院醫(yī)師提出，經(jīng)主治醫(yī)師或主任醫(yī)師同意后填送會診單，會診單上應寫明病情及會診目的和要求，由主治醫(yī)師蓋章后送應邀科室。應邀科要在三天內(nèi)派醫(yī)師前往會診，申請會診科應有醫(yī)師接待會診醫(yī)師，以便共同討論。會診醫(yī)師應將會診意見，記錄在會診單上。 住院病人需作急診會診者，經(jīng)第二值班醫(yī)師同意后，可直接用電話聯(lián)系。應邀科室應由值班醫(yī)師（有二值班醫(yī)師科室由二值班醫(yī)師）隨即前去會診。急診室病人急會診時，凡無單獨急診值班醫(yī)師的科室，可用電話聯(lián)系邀請病房值班醫(yī)師。應邀醫(yī)師應在10分鐘內(nèi)到達會診地點。 門診病人需他科會診者，門診醫(yī)師可直接將會診要求、目

21、的寫在門診病歷上，由病人直接前往所請科室門診會診，會診醫(yī)師應將詳細檢查情況和處理意見記錄在門診病歷上，以便申請醫(yī)師參考。3、全院會診： 由科室主任提出和組織，同時要向醫(yī)務部匯報。申請科室填寫會診單，寫明病情、會診目的和要求，并在會診單右角上寫明“全院會診”字樣，應邀科室應由主任或高年主治醫(yī)師參加，必要時可請院領導或醫(yī)務處派人參加。會診由申請科科主任主持，指定專人記錄，會診結束時主持人應進行總結。 8、9、病例討論制度（包括疑難、死亡病例） 為了提高醫(yī)務人員的業(yè)務水平和及時總結經(jīng)驗教訓，不斷提高醫(yī)療質量，應及時進行病例討論。討論可在本病區(qū)或本科室內(nèi)進行，也可與有關科室聯(lián)合舉行。1、討論會應由科主

22、任主持，先由住院醫(yī)師報告病史，介紹病情和各種檢查結果及診治經(jīng)過、存在的問題，并提出討論目的和要求。主持人應動員與會者充分發(fā)表意見，各抒己見，結束時主持人應作總結性發(fā)言。2、病例討論會應指定專人記錄，將發(fā)言人講話內(nèi)容及主持人總結意見詳細記錄，整理清楚，經(jīng)記錄者及主持人簽名后附在病史中歸病案室保存。疑難病例、死亡病例討論記錄在專用記錄簿上，由病區(qū)妥善保管備查。3、病人家屬或病人單位領導不得參加病例討論會，若家屬或委托人要求了解討論結果，應由病區(qū)或科內(nèi)指定專人給予解答，解答內(nèi)容應記錄在病史內(nèi)（包括家屬或委托人姓名），其他參加人員不得私自回答。4、疑難病例討論會：凡遇一般病例討論，由科主任主持，有關人

23、員參加，認真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案，并做好記錄備查。重大疑難病例可通過院內(nèi)外大會診形式進行，討論前應做好充分準備，床位負責醫(yī)師應將有關資料（如病史、各種化驗單、檢查單、X光片、病理報告等）加以整理，提出討論目的、要求和初步診斷、治療意見，事前應先公布或印發(fā)病情摘要，提供參加討論人員準備。5、死亡病例討論會：凡死亡病例，病區(qū)一般應在死后一周內(nèi)召開討論會，特殊病例應及時討論。尸檢病例，待病理報告后進行，但一般不遲于兩周。由科主任主持，醫(yī)護有關人員參加，認真討論，總結經(jīng)驗，必要時，請醫(yī)務部派人參加，討論情況記入病史，對有糾紛的死亡病例，必須及時向醫(yī)務部報告。6、臨床病理討論會：對疑難或

24、臨床診斷與病例診斷不符的病例可進行臨床病理討論會，討論前預先做好準備，整理好臨床資料，事先印發(fā)給有關人員。討論會由科主任醫(yī)務部或院領導主持，有關臨床科室與病理科聯(lián)合舉行，討論記錄由所在科會同病理科記錄整理，并由所在科保存。 10、查對制度一、臨床科室1、開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應查對病員姓名、性別、床號、住院號（門診號）。2、執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“三查七對”，操作前查、操作中查、操作后查，對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法。3、清點藥品時和使用藥品前，要檢查質量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。4、給藥前，注意詢問有無過敏史，使用毒、麻、限、劇藥時要經(jīng)過反復核對，靜脈給藥要注

25、意有無變質，瓶口有無松動、裂縫，給多種藥時，要注意配伍禁忌。5、輸血前需要經(jīng)兩人查對，無誤后，方可輸入，輸血時需注意觀察，保證安全。二、手術室1、接病員時，要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、手術名稱、術前用藥。2、手術前、必須查對姓名、診斷、手術部位、麻醉方法及麻醉用藥。3、凡進行體腔或深部組織手術，要在術前與縫合前清點所有敷料和器械數(shù)。三、藥房1、.藥學專業(yè)技術人員調劑處方時必須做到“四查十對”。查處方，對科別、姓名、年齡；查藥品，對藥名、規(guī)格、數(shù)量、標簽；查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對臨床診斷。2、發(fā)出的藥品應注明患者姓名和藥品名稱、用法、用量。3、發(fā)出藥品時應按藥品

26、說明書或處方醫(yī)囑，向患者或其家屬進行相應的用藥交待與指導包括每種藥品的用法、用量、注意事項等。四、血庫1、配血及其它檢查必須對患者的標本（姓名、病區(qū)、床號、住院號、供血者姓名、編號）進行嚴格查對，不清楚或錯誤時，請申請者改正。本科人員不得涂改。2、血型鑒定和交叉配血試驗，應執(zhí)行患者及供血者的血型做正反定性的鑒定制度、配血發(fā)血雙對雙簽制度。單人值班時配血必須重復一次。3、發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病區(qū)、床號、姓名、血型、交叉配血試驗結果、血瓶號、采血日期、血液質量。五、檢驗科1、采取標本時，查對科別、床號、姓名、檢驗目的。2、收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標本數(shù)量和質量。3、檢驗

27、時，查對試劑、項目、化驗單與標本是否相符。所采標本是否符合檢驗要求，不符合要求的標本立即與科室聯(lián)系重新留取。4、檢驗后，查對目的、結果看是否有漏項，對特殊結果，及時復查或與臨床聯(lián)系。5、送報告時，查對科別、病房。六、病理科1、收集標本時，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標本、固定液。2、制片時，查對編號、標本種類、切片數(shù)量和質量。3、診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。4、發(fā)報告時查對單位。七、放射線科1、檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。2、治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度劑量。3、發(fā)報告時查對科別、病房。八、理療科及針灸室1、各種治療時，查對

28、科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。2、低頻治療時，并查對極性、電流量、次數(shù)。3、高頻治療時，并檢查體表，體內(nèi)有無金屬異常。4、針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。九、供應室1、準備器械包時，查對品名、數(shù)量、質量、清潔度。2、發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期。3、收器械包時，查對數(shù)量、質量、清潔處理情況。十、特殊檢查室（心電圖、腦電圖、超聲波、內(nèi)窺鏡、骨髓室、肺功能室以及各實驗室等）1、檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。2、診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。3、發(fā)報告時，查對科別、病房。 11、新醫(yī)療、新技術立項制度（技術準入制度）1、由

29、項目負責人向醫(yī)務部提出申請，并填寫“新醫(yī)療、新技術立項申請表”。2、科室組織本科室副教授以上人員對申請的項目進行論證、篩選，符合新醫(yī)療、新技術基本條件者，經(jīng)科主任簽字蓋章后上報醫(yī)務部。1、醫(yī)務部組織院內(nèi)專家進行論證評審。2、結果報請主管院長、院長批準、實施。 12、手術分級制度 為提高我院醫(yī)療質量，加強醫(yī)院和醫(yī)師的手術管理，確保手術安全和手術質量，預防醫(yī)療事故發(fā)生，結合我院實際，制定本手術分級管理規(guī)范。1、手術分類主要根據(jù)手術過程的復雜性和對手術技術的要求，把手術分為：（1）甲類手術：手術過程復雜，手術技術難度大的各種手術。（2）乙類手術：手術過程較復雜，手術技術有一定難度的各種重大手術。（3

30、）丙類手術：手術過程不復雜，手術技術難度不大的各種中等手術。（4）丁類手術：手術過程簡單，手術技術難度低的普通常見小手術。注：微創(chuàng)(腔內(nèi))手術根據(jù)其技術的復雜性分別列入各類手術中。2、手術醫(yī)師分級根據(jù)其取得的衛(wèi)生技術執(zhí)業(yè)資格、注冊資格及其相應受聘職務，規(guī)定手術醫(yī)師的分級。所有手術醫(yī)師均應依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。（1）住院醫(yī)師低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師工作3年以內(nèi)，或碩士生畢業(yè)，從事住院醫(yī)師2年以內(nèi)者。高年資歷住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師工作3年以上，或碩士生畢業(yè)，并從事住院醫(yī)師2年以上者。(2)主治醫(yī)師低年資主治醫(yī)師：擔任主治醫(yī)師3年以內(nèi)，或臨床博士生畢業(yè)2年以內(nèi)者。高年資主治醫(yī)師：擔任主治醫(yī)師3年

31、以上，或臨床博士生畢業(yè)2年以上者。(3)副主任醫(yī)師：低年資副主任醫(yī)師：擔任副主任醫(yī)師3年以內(nèi)，或博士后從事臨床工作2年以上者。高年資副主任醫(yī)師：擔任副主任醫(yī)師3年以上者。(4)主任醫(yī)師3、各級醫(yī)師手術范圍（1）低年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導下，可以進行丁類手術。(2)高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握丁類手術的基礎上，在上級醫(yī)師指導施行丙類手術。(3)低年資主治醫(yī)師：熟練掌握丙類手術，并在上級醫(yī)師指導下，施行乙類手術。(4)高年資主治醫(yī)師：掌握乙類手術，有條件者可在上級醫(yī)師指導下，施行甲類手術。(5)低年資副主任醫(yī)師：熟練掌握乙類手術，在上級醫(yī)師指導下，施行甲類手術。(6)高年資副主任醫(yī)師：在主任醫(yī)師

32、指導下，施行甲類手術，亦可根據(jù)實際情況單獨完成部分甲類手術、新開展的手術和科研項目手術。(7)主任醫(yī)師：熟練完成甲類手術，特別是完成新開展的手術或引進的新手術，或重大探索性科研項目手術。各科手術分級標準的制定，以及相應的手術醫(yī)師級別的界定由科主任確認。4、手術審批制度（1）正常手術正常手術由科主任（或主任醫(yī)師）審批，主治醫(yī)師簽署術前知情談話記錄。 (2) 特殊手術凡屬下列之一的可視作特殊手術： 手術者系外賓、華僑、港、澳、臺同胞的。 被手術者系特殊保健對象如高級干部、著名專家、學者、知名人士及民主黨派負責人。 各種原因導致毀容或致殘的。 有重大醫(yī)療事故爭議的。 同一病人24小時內(nèi)需再次手術的。

33、 外院醫(yī)師來院參加手術者。異地行醫(yī)必須按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法有關規(guī)定執(zhí)行。 大器官移植。 重大疑難手術。 重大的新手術以及探索性（科研性）手術。 以上手術，須科內(nèi)討論，科主任簽字報醫(yī)務部審核，由業(yè)務院長或院長審批，由副主任醫(yī)師以上人員簽署術前知情談話記錄。執(zhí)業(yè)醫(yī)師，異單位，異地行醫(yī)手術，需按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法的要求辦理相關審批手續(xù)。外藉醫(yī)師的執(zhí)業(yè)手續(xù)按國家有關規(guī)定審批。 其中重大的新手術以及探索性(科研性)手術需經(jīng)衛(wèi)生廳指定的學術團體論證，經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會評審后，征得患者本人或其家屬、監(jiān)護人同意，并簽署有關手術知情同意書后，方能實施。對重大涉及生命安全和社會環(huán)境的項目還需按規(guī)定上報國家有關部門批復。 在急診

34、或緊急情況下，為搶救病員生命，經(jīng)治醫(yī)師應當機立斷，爭分奪秒積極搶救，并及時向上級醫(yī)師、醫(yī)務部和總值班匯報，不得延誤搶救時機。5、管理要求（1）各級醫(yī)師要嚴格執(zhí)行“手術范圍”，各科室根據(jù)本科實際情況制定本專業(yè)手術具體分級標準，并確定各級手術人員，經(jīng)醫(yī)務科組織專家討論審批后執(zhí)行。（2）超范圍(醫(yī)院、醫(yī)師)手術的審批程序：由科室提出申請上報醫(yī)務部，醫(yī)務部組織醫(yī)院專家討論同意后，報主管衛(wèi)生行政部門批準。 （3）醫(yī)院原則上應按照各級醫(yī)師手術范圍的規(guī)定開展手術，但由于醫(yī)學的發(fā)展日新月異，若個別醫(yī)師在接受培訓后能勝任上一級別的手術要求，科主任有權根據(jù)個人的受培訓情況做出調整，在上級醫(yī)師的指導下，下級醫(yī)師可越級進行部分手術。 13、分級護理制度1、患者入院，每天測體溫、脈搏、呼吸2次（8am,4pm）連測3天；體溫異常者（37.5T38.4）每日測4次至正常；體溫在38.5以上及危重患者，每隔4小時測1次至正常；住院