護(hù)士注冊(cè)申請(qǐng)表

1、 遼寧省護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)審核表 遼寧省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)制填表說(shuō)明1.本表供申請(qǐng)首次護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊(cè)或者重新申請(qǐng)護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊(cè)使用。2.用鋼筆或者簽字筆填寫(xiě)，內(nèi)容真實(shí)、完整，字跡清晰。3.本表的第1、2、3、4、5項(xiàng)由申請(qǐng)人填寫(xiě)，第6項(xiàng)由有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)填寫(xiě)，第7項(xiàng)由注冊(cè)機(jī)關(guān)填寫(xiě)。4.表內(nèi)的年月日時(shí)間，用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫(xiě)。5.申請(qǐng)人學(xué)歷，填寫(xiě)護(hù)理或者助產(chǎn)專(zhuān)業(yè)最高學(xué)歷。6.申請(qǐng)人健康狀況，填寫(xiě)健康狀況良好、一般或者有慢性病。7.申請(qǐng)人工作類(lèi)別，填寫(xiě)臨床護(hù)理、護(hù)理行政管理、預(yù)防保健或者其他。8.申請(qǐng)人現(xiàn)技術(shù)職稱(chēng)，填寫(xiě)護(hù)士、護(hù)師、主管護(hù)師、副主任護(hù)師、主任護(hù)師、未評(píng)定。9.照片正面免冠白底彩色2寸近照

2、。 護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)審核表填報(bào)日期： 年 月 日1申請(qǐng)人情況正面免冠 白底彩色 2寸近照姓 名性 別民 族出生日期 年 月 日國(guó) 籍身份證號(hào)通過(guò)護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試時(shí)間 年 月 考試成績(jī)畢業(yè)學(xué)校所學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué) 位學(xué) 歷畢業(yè)時(shí)間 年 月 日學(xué) 制健康狀況專(zhuān)業(yè)學(xué)習(xí)經(jīng)歷2擬聘用申請(qǐng)人的工作單位情況工作單位名稱(chēng)單位登記號(hào)行政區(qū)劃省(自治區(qū)/直轄市) 地區(qū)(市) 縣（區(qū)）郵政編碼單位電話3是否首次注冊(cè) 是 否4如果不是首次注冊(cè)，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)申請(qǐng)人工作詳情現(xiàn)技術(shù)職稱(chēng)現(xiàn)工作科室職務(wù)工作類(lèi)別參加工作時(shí)間年 月 日工作經(jīng)歷5申請(qǐng)人簽名 6擬聘用申請(qǐng)人工作單位意見(jiàn)（由工作單位填寫(xiě)）工作單位意見(jiàn)： 同意 不同意 法定代表人簽字：

3、 單位蓋章 填寫(xiě)日期 年 月 日7注冊(cè)機(jī)關(guān)意見(jiàn)（由注冊(cè)機(jī)關(guān)填寫(xiě)）準(zhǔn)予注冊(cè) 護(hù)士執(zhí)業(yè)證書(shū)編號(hào)： 不準(zhǔn)予注冊(cè) 不準(zhǔn)予注冊(cè)理由： 注冊(cè)機(jī)關(guān)蓋章：填寫(xiě)日期 年 月 日遼寧省護(hù)士延續(xù)注冊(cè)申請(qǐng)審核表 遼寧省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)制填表說(shuō)明1.本表供護(hù)士申請(qǐng)延續(xù)注冊(cè)時(shí)使用。2.用鋼筆或者簽字筆填寫(xiě)，內(nèi)容真實(shí)、完整，字跡清晰。3.本表的第1、2、3項(xiàng)由申請(qǐng)人填寫(xiě)，第4項(xiàng)由有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)填寫(xiě)，第5項(xiàng)由注冊(cè)機(jī)關(guān)填寫(xiě)。4.表內(nèi)的年月日時(shí)間，用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫(xiě)。5.申請(qǐng)人學(xué)歷，填寫(xiě)護(hù)理或者助產(chǎn)專(zhuān)業(yè)的最高學(xué)歷。6.申請(qǐng)人健康狀況，由本人填寫(xiě)健康狀況：良好、一般或者有慢性病。7.申請(qǐng)人工作類(lèi)別，填寫(xiě)臨床護(hù)理、護(hù)理行政管

4、理、預(yù)防保健或者其他。8.申請(qǐng)人現(xiàn)技術(shù)職稱(chēng)，填寫(xiě)護(hù)士、護(hù)師、主管護(hù)師、副主任護(hù)師、主任護(hù)師、未評(píng)定。 護(hù)士延續(xù)注冊(cè)申請(qǐng)審核表填報(bào)日期： 年 月 日1申請(qǐng)人情況正面免冠 白底彩色 2寸近照姓 名性 別民 族出生日期年 月 日國(guó) 籍身份證號(hào)最高學(xué)歷畢業(yè)學(xué)校學(xué) 歷專(zhuān) 業(yè)學(xué) 制學(xué) 位畢業(yè)時(shí)間年 月 日健康狀況從事專(zhuān)科護(hù)理學(xué)習(xí)和工作的經(jīng)歷2申請(qǐng)人工作單位及工作詳情工作單位名稱(chēng)單位登記號(hào)行政區(qū)劃省(自治區(qū)/直轄市) 地區(qū)(市) 縣（區(qū)）郵政編碼單位電話工作科室技術(shù)職稱(chēng)工作類(lèi)別職務(wù)參加工作時(shí)間年 月 日3申請(qǐng)人簽名 4申請(qǐng)人工作單位意見(jiàn)工作單位意見(jiàn)： 同意 不同意 法定代表人簽字 單位蓋章 填寫(xiě)日期 年 月

5、 日5注冊(cè)機(jī)關(guān)意見(jiàn)準(zhǔn)予延續(xù)注冊(cè) 不準(zhǔn)予延續(xù)注冊(cè)不準(zhǔn)予延續(xù)注冊(cè)理由：A、健康狀況不合格 B、被處暫停執(zhí)業(yè)活動(dòng)處罰期限未滿(mǎn)的注冊(cè)機(jī)關(guān)蓋章填寫(xiě)日期 年 月 日備注： 遼寧省護(hù)士變更注冊(cè)申請(qǐng)審核表遼寧省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)制填表說(shuō)明1.本表供護(hù)士申請(qǐng)變更注冊(cè)時(shí)使用。2.用鋼筆或者簽字筆填寫(xiě)，內(nèi)容真實(shí)、完整，字跡清晰。3.本表的第1、2、3、4項(xiàng)由申請(qǐng)人填寫(xiě)，第5、6項(xiàng)由有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)填寫(xiě)，第7項(xiàng)由注冊(cè)機(jī)關(guān)填寫(xiě)。4.表內(nèi)的年月日時(shí)間，用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫(xiě)。5.申請(qǐng)人學(xué)歷，填寫(xiě)護(hù)理或者助產(chǎn)專(zhuān)業(yè)的最高學(xué)歷。6.申請(qǐng)人健康狀況，由本人填寫(xiě)健康狀況：良好、一般或者有慢性病。7.申請(qǐng)人工作類(lèi)別，填寫(xiě)臨床護(hù)理、護(hù)

6、理行政管理、預(yù)防保健或者其他。8.申請(qǐng)人現(xiàn)技術(shù)職稱(chēng)，填寫(xiě)護(hù)士、護(hù)師、主管護(hù)師、副主任護(hù)師、主任護(hù)師、未評(píng)定。 護(hù)士變更注冊(cè)申請(qǐng)審核表填報(bào)日期： 年 月 日1申請(qǐng)人情況正面免冠白底彩色2寸近照姓 名性 別民 族出生日期 年 月 日國(guó) 籍身份證號(hào)最高學(xué)歷所學(xué)專(zhuān)業(yè)畢業(yè)學(xué)校學(xué) 制 畢業(yè)時(shí)間 年 月 日學(xué) 位健康狀況從事專(zhuān)科護(hù)理學(xué)習(xí)和工作的經(jīng)歷：2申請(qǐng)人原工作單位情況原工作單位名稱(chēng)單位行政區(qū)劃省(自治區(qū)/直轄市) 地區(qū)(市) 縣（區(qū)）郵政編碼護(hù)理工作崗位技術(shù)職稱(chēng)工作類(lèi)別職務(wù)工作時(shí)間年 月 日 至 年 月 日3申請(qǐng)人擬工作單位情況擬工作單位名稱(chēng)單位行政區(qū)劃省(自治區(qū)/直轄市) 地區(qū)(市) 縣（區(qū)）郵政編碼

7、擬工作科室技術(shù)職稱(chēng)擬工作類(lèi)別職務(wù)4申請(qǐng)人簽名 5申請(qǐng)人原工作單位意見(jiàn)工作單位意見(jiàn)： 同意 不同意法定代表人簽字（章） 單位蓋章 填寫(xiě)日期 年 月 日6申請(qǐng)人擬工作單位意見(jiàn)工作單位意見(jiàn)： 同意 不同意法定代表人簽字（章） 單位蓋章 填寫(xiě)日期 年 月 日7注冊(cè)機(jī)關(guān)意見(jiàn)準(zhǔn)予變更注冊(cè) 不準(zhǔn)予變更注冊(cè)不準(zhǔn)予變更注冊(cè)理由：注冊(cè)機(jī)關(guān)蓋章 填寫(xiě)日期 年 月 日 遼寧省護(hù)士注銷(xiāo)執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)審核表遼寧省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)制填表說(shuō)明1此表由護(hù)士所在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)填寫(xiě)。2醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及時(shí)將符合注銷(xiāo)注冊(cè)條件的人員向注冊(cè)機(jī)關(guān)報(bào)告并及時(shí)提交表格。3注冊(cè)機(jī)關(guān)經(jīng)審核后，在護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊(cè)聯(lián)網(wǎng)管理信息系統(tǒng)（管理版）上予以確認(rèn)。4.

8、跨省辦理護(hù)士注銷(xiāo)注冊(cè)的，應(yīng)由現(xiàn)注冊(cè)機(jī)關(guān)審核后，交原注冊(cè)機(jī)關(guān)辦理注銷(xiāo)有關(guān)手續(xù)。 護(hù)士注銷(xiāo)執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)表姓名性別年齡身份證號(hào)碼：工作單位名稱(chēng)：郵政編碼：聯(lián)系電話：執(zhí)業(yè)證書(shū)編號(hào)：注冊(cè)機(jī)關(guān)：注冊(cè)有效期：申請(qǐng)注銷(xiāo)原因： 醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)蓋章： 年 月 日注冊(cè)機(jī)關(guān)意見(jiàn)：（蓋章）簽名： 年 月 日原注冊(cè)機(jī)關(guān)意見(jiàn)（跨省注銷(xiāo)填寫(xiě)）：（蓋章）簽名： 年 月 日 遼寧省護(hù)士執(zhí)業(yè)證書(shū)遺失補(bǔ)證申請(qǐng)審核表遼寧省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)制填表說(shuō)明1.此表由申請(qǐng)人填寫(xiě)，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及注冊(cè)機(jī)關(guān)予以審批。2.用鋼筆或者簽字筆填寫(xiě)，內(nèi)容真實(shí)、完整，字跡清晰。3.表內(nèi)的年月日時(shí)間，用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫(xiě)。護(hù)士執(zhí)業(yè)證書(shū)遺失補(bǔ)證申請(qǐng)審核表姓名性別

9、 年齡正面免冠白底彩色2寸近照身份證號(hào)碼：工作單位名稱(chēng)：郵政編碼：聯(lián)系電話：執(zhí)業(yè)證書(shū)編號(hào)：注冊(cè)機(jī)關(guān)：注冊(cè)有效期：申請(qǐng)補(bǔ)發(fā)理由： 簽名： 年 月 日?qǐng)?zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)意見(jiàn)：法定代表人簽名（章）： （蓋章） 年 月 日注冊(cè)機(jī)關(guān)意見(jiàn)：負(fù)責(zé)人簽字（章） （蓋章） 年 月 日遼寧省護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊(cè)健康體檢表姓 名性別出生日期照片（加蓋體檢醫(yī)院公章）身份證號(hào)工作單位出 生 地民族婚否既往病史家 族 史眼裸眼視力左右醫(yī)師意見(jiàn)：簽名：矯正視力眼 疾色 覺(jué)耳鼻喉聽(tīng) 力左右醫(yī)師意見(jiàn)：簽名：耳 疾鼻及鼻竇嗅 覺(jué)咽喉口腔粘 膜醫(yī)師意見(jiàn)：簽名：牙及牙齦舌內(nèi)科呼吸次分脈搏次分血壓 mmHg醫(yī)師意見(jiàn)：簽名：發(fā)育及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)及精神肺及呼吸道心臟及血管肝、脾、雙腎腹部包塊其 他外科身 高厘米體 重千克醫(yī)師意見(jiàn)：簽名：皮 膚淋巴結(jié)頭、頸甲狀腺脊 柱四肢肛 門(mén)生殖器其 他輔助檢查結(jié)果胸 片醫(yī)師簽名：心電圖醫(yī)師簽名：肝功能檢驗(yàn)師簽名：血常規(guī)血型檢驗(yàn)師簽名：尿常規(guī)檢驗(yàn)師簽名：體檢結(jié)果結(jié)果：（請(qǐng)?jiān)谝韵马?xiàng)目序號(hào)前打“”表示選定該項(xiàng)體檢結(jié)果）健康或正常 有精神病史 有色盲、色弱、雙耳聽(tīng)力障礙其他影響履行護(hù)理職責(zé)的疾病、殘疾或功能障礙 如選擇上述結(jié)果項(xiàng)之一者，請(qǐng)具體說(shuō)明： . 醫(yī)師簽名： 體檢日期： 年 月 日 體檢醫(yī)院蓋章： 填表日期： 年 月 日遼寧省護(hù)士執(zhí)業(yè)