護士注冊申請表

1、 遼寧省護士執(zhí)業(yè)注冊申請審核表 遼寧省衛(wèi)生和計劃生育委員會制填表說明1.本表供申請首次護士執(zhí)業(yè)注冊或者重新申請護士執(zhí)業(yè)注冊使用。2.用鋼筆或者簽字筆填寫，內容真實、完整，字跡清晰。3.本表的第1、2、3、4、5項由申請人填寫，第6項由有關醫(yī)療衛(wèi)生機構填寫，第7項由注冊機關填寫。4.表內的年月日時間，用公歷阿拉伯數字填寫。5.申請人學歷，填寫護理或者助產專業(yè)最高學歷。6.申請人健康狀況，填寫健康狀況良好、一般或者有慢性病。7.申請人工作類別，填寫臨床護理、護理行政管理、預防保健或者其他。8.申請人現技術職稱，填寫護士、護師、主管護師、副主任護師、主任護師、未評定。9.照片正面免冠白底彩色2寸近照

2、。 護士執(zhí)業(yè)注冊申請審核表填報日期： 年 月 日1申請人情況正面免冠 白底彩色 2寸近照姓 名性 別民 族出生日期 年 月 日國 籍身份證號通過護士執(zhí)業(yè)資格考試時間 年 月 考試成績畢業(yè)學校所學專業(yè)學 位學 歷畢業(yè)時間 年 月 日學 制健康狀況專業(yè)學習經歷2擬聘用申請人的工作單位情況工作單位名稱單位登記號行政區(qū)劃省(自治區(qū)/直轄市) 地區(qū)(市) 縣（區(qū)）郵政編碼單位電話3是否首次注冊 是 否4如果不是首次注冊，請?zhí)顚懮暾埲斯ぷ髟斍楝F技術職稱現工作科室職務工作類別參加工作時間年 月 日工作經歷5申請人簽名 6擬聘用申請人工作單位意見（由工作單位填寫）工作單位意見： 同意 不同意 法定代表人簽字：

3、 單位蓋章 填寫日期 年 月 日7注冊機關意見（由注冊機關填寫）準予注冊 護士執(zhí)業(yè)證書編號： 不準予注冊 不準予注冊理由： 注冊機關蓋章：填寫日期 年 月 日遼寧省護士延續(xù)注冊申請審核表 遼寧省衛(wèi)生和計劃生育委員會制填表說明1.本表供護士申請延續(xù)注冊時使用。2.用鋼筆或者簽字筆填寫，內容真實、完整，字跡清晰。3.本表的第1、2、3項由申請人填寫，第4項由有關醫(yī)療衛(wèi)生機構填寫，第5項由注冊機關填寫。4.表內的年月日時間，用公歷阿拉伯數字填寫。5.申請人學歷，填寫護理或者助產專業(yè)的最高學歷。6.申請人健康狀況，由本人填寫健康狀況：良好、一般或者有慢性病。7.申請人工作類別，填寫臨床護理、護理行政管

4、理、預防保健或者其他。8.申請人現技術職稱，填寫護士、護師、主管護師、副主任護師、主任護師、未評定。 護士延續(xù)注冊申請審核表填報日期： 年 月 日1申請人情況正面免冠 白底彩色 2寸近照姓 名性 別民 族出生日期年 月 日國 籍身份證號最高學歷畢業(yè)學校學 歷專 業(yè)學 制學 位畢業(yè)時間年 月 日健康狀況從事?？谱o理學習和工作的經歷2申請人工作單位及工作詳情工作單位名稱單位登記號行政區(qū)劃省(自治區(qū)/直轄市) 地區(qū)(市) 縣（區(qū)）郵政編碼單位電話工作科室技術職稱工作類別職務參加工作時間年 月 日3申請人簽名 4申請人工作單位意見工作單位意見： 同意 不同意 法定代表人簽字 單位蓋章 填寫日期 年 月

5、 日5注冊機關意見準予延續(xù)注冊 不準予延續(xù)注冊不準予延續(xù)注冊理由：A、健康狀況不合格 B、被處暫停執(zhí)業(yè)活動處罰期限未滿的注冊機關蓋章填寫日期 年 月 日備注： 遼寧省護士變更注冊申請審核表遼寧省衛(wèi)生和計劃生育委員會制填表說明1.本表供護士申請變更注冊時使用。2.用鋼筆或者簽字筆填寫，內容真實、完整，字跡清晰。3.本表的第1、2、3、4項由申請人填寫，第5、6項由有關醫(yī)療衛(wèi)生機構填寫，第7項由注冊機關填寫。4.表內的年月日時間，用公歷阿拉伯數字填寫。5.申請人學歷，填寫護理或者助產專業(yè)的最高學歷。6.申請人健康狀況，由本人填寫健康狀況：良好、一般或者有慢性病。7.申請人工作類別，填寫臨床護理、護

6、理行政管理、預防保健或者其他。8.申請人現技術職稱，填寫護士、護師、主管護師、副主任護師、主任護師、未評定。 護士變更注冊申請審核表填報日期： 年 月 日1申請人情況正面免冠白底彩色2寸近照姓 名性 別民 族出生日期 年 月 日國 籍身份證號最高學歷所學專業(yè)畢業(yè)學校學 制 畢業(yè)時間 年 月 日學 位健康狀況從事專科護理學習和工作的經歷：2申請人原工作單位情況原工作單位名稱單位行政區(qū)劃省(自治區(qū)/直轄市) 地區(qū)(市) 縣（區(qū)）郵政編碼護理工作崗位技術職稱工作類別職務工作時間年 月 日 至 年 月 日3申請人擬工作單位情況擬工作單位名稱單位行政區(qū)劃省(自治區(qū)/直轄市) 地區(qū)(市) 縣（區(qū)）郵政編碼

7、擬工作科室技術職稱擬工作類別職務4申請人簽名 5申請人原工作單位意見工作單位意見： 同意 不同意法定代表人簽字（章） 單位蓋章 填寫日期 年 月 日6申請人擬工作單位意見工作單位意見： 同意 不同意法定代表人簽字（章） 單位蓋章 填寫日期 年 月 日7注冊機關意見準予變更注冊 不準予變更注冊不準予變更注冊理由：注冊機關蓋章 填寫日期 年 月 日 遼寧省護士注銷執(zhí)業(yè)注冊申請審核表遼寧省衛(wèi)生和計劃生育委員會制填表說明1此表由護士所在醫(yī)療衛(wèi)生機構填寫。2醫(yī)療衛(wèi)生機構及時將符合注銷注冊條件的人員向注冊機關報告并及時提交表格。3注冊機關經審核后，在護士執(zhí)業(yè)注冊聯網管理信息系統(tǒng)（管理版）上予以確認。4.

8、跨省辦理護士注銷注冊的，應由現注冊機關審核后，交原注冊機關辦理注銷有關手續(xù)。 護士注銷執(zhí)業(yè)注冊申請表姓名性別年齡身份證號碼：工作單位名稱：郵政編碼：聯系電話：執(zhí)業(yè)證書編號：注冊機關：注冊有效期：申請注銷原因： 醫(yī)療衛(wèi)生機構蓋章： 年 月 日注冊機關意見：（蓋章）簽名： 年 月 日原注冊機關意見（跨省注銷填寫）：（蓋章）簽名： 年 月 日 遼寧省護士執(zhí)業(yè)證書遺失補證申請審核表遼寧省衛(wèi)生和計劃生育委員會制填表說明1.此表由申請人填寫，醫(yī)療衛(wèi)生機構及注冊機關予以審批。2.用鋼筆或者簽字筆填寫，內容真實、完整，字跡清晰。3.表內的年月日時間，用公歷阿拉伯數字填寫。護士執(zhí)業(yè)證書遺失補證申請審核表姓名性別

9、 年齡正面免冠白底彩色2寸近照身份證號碼：工作單位名稱：郵政編碼：聯系電話：執(zhí)業(yè)證書編號：注冊機關：注冊有效期：申請補發(fā)理由： 簽名： 年 月 日執(zhí)業(yè)機構意見：法定代表人簽名（章）： （蓋章） 年 月 日注冊機關意見：負責人簽字（章） （蓋章） 年 月 日遼寧省護士執(zhí)業(yè)注冊健康體檢表姓 名性別出生日期照片（加蓋體檢醫(yī)院公章）身份證號工作單位出 生 地民族婚否既往病史家 族 史眼裸眼視力左右醫(yī)師意見：簽名：矯正視力眼 疾色 覺耳鼻喉聽 力左右醫(yī)師意見：簽名：耳 疾鼻及鼻竇嗅 覺咽喉口腔粘 膜醫(yī)師意見：簽名：牙及牙齦舌內科呼吸次分脈搏次分血壓 mmHg醫(yī)師意見：簽名：發(fā)育及營養(yǎng)神經及精神肺及呼吸道心臟及血管肝、脾、雙腎腹部包塊其 他外科身 高厘米體 重千克醫(yī)師意見：簽名：皮 膚淋巴結頭、頸甲狀腺脊 柱四肢肛 門生殖器其 他輔助檢查結果胸 片醫(yī)師簽名：心電圖醫(yī)師簽名：肝功能檢驗師簽名：血常規(guī)血型檢驗師簽名：尿常規(guī)檢驗師簽名：體檢結果結果：（請在以下項目序號前打“”表示選定該項體檢結果）健康或正常 有精神病史 有色盲、色弱、雙耳聽力障礙其他影響履行護理職責的疾病、殘疾或功能障礙 如選擇上述結果項之一者，請具體說明： . 醫(yī)師簽名： 體檢日期： 年 月 日 體檢醫(yī)院蓋章： 填表日期： 年 月 日遼寧省護士執(zhí)業(yè)