內科學：慢性肺源性心臟病 (3)

1、慢性肺源性心臟病,Chronic Pulmonary heart disease,肺源性心臟病簡稱（肺心?。?，是指支氣管-肺組織、胸廓或肺血管病變，至肺血管阻力增加，產(chǎn)生肺動脈高壓，繼而右心室結構或（和）功能改變的疾病。,一、概述,一、概述,根據(jù)起病急緩和病程長短，分為急性和慢性肺 心病兩類。 急性肺心病-常見于急性大面積肺梗塞 慢性肺心病-多繼發(fā)于慢性支氣管、肺疾病 尤其是COPD。,流行病學 (Epidemiology) 年齡多40歲，年齡患病率 發(fā)病率為4，15歲為6.7 北方南方 農(nóng)村城市 吸煙者不吸煙者 男女無差別 冬、 春季多見,氣候驟變?yōu)檎T因,以急性發(fā)作，常導致肺、心功能衰竭,病

2、死率較高 占住院心臟病的46%38.5%,二、病因 cause of disease,（一）支氣管、肺疾病 慢阻肺最多、哮喘、支擴、肺結核塵肺、肺間質疾病 （二）胸廓病變 ：畸形、胸膜增厚粘連 （三）肺血管病變：炎癥、肺血栓栓塞癥 （四）其他：原發(fā)性肺泡通氣不足 睡眠呼吸暫停低通氣綜合征,三、發(fā)病機理和病理,不同疾病所致肺動脈高壓的機制不完全一樣， 重點討論低氧性肺動脈高壓，尤其是慢阻肺所導致的肺動脈高壓的機制和病理生理改變。,什么是肺動脈高壓 是由多種已知或未知原因引起的肺動脈壓異常升高的一種病理生理狀態(tài)，血流動力學診斷標準：在海平面、靜息狀態(tài)下，右心導管測量平均動脈壓25mmHg,（一）肺

3、動脈高壓的形成,1. 肺血管阻力增加的功能性因素 2. 肺血管阻力增加的解剖性因素 (1) 肺血管壁彈性 (2) 肺毛細血管床 3. 血容量、血粘稠度 水鈉潴留、繼發(fā)性RBC,（二）心臟病變和心力衰竭 1肺A高壓右心負荷 2心肌缺O(jiān)2，心肌功能受損 3感染：毒素對心肌損害 4電解質、酸堿失衡，影響心肌 （三）其他器官的損害,缺氧和二氧化碳潴留引起腦、肝、腎、胃腸、內分泌系統(tǒng)血液系統(tǒng)等多臟器功能損害,其他重要器官損害,四、臨床表現(xiàn),（一）肺、心功能代償期（緩解期） 1肺原發(fā)疾病的表現(xiàn) 2肺氣腫體征,肺部啰音 3肺A高壓征 P2 A2, 出現(xiàn)收縮期雜音 4右室肥大征 三尖瓣區(qū)SM或劍突下心臟搏動,

4、（二）肺心功能失代償期（急性加重期） 1呼吸衰竭的癥狀 (1) 缺O(jiān)2癥狀: 紫紺、心悸、胸悶、頭痛、乏力、煩躁、譫妄等 (2) CO2潴留癥狀：頭痛、頭脹、失眠、幻 覺、精神錯亂、神志恍惚 (3) 體征 發(fā)紺，球結膜充血、水腫、眼球突出、瞳孔縮小 ，嚴重時顱內壓升高 多汗 撲翼樣震顫,2心力衰竭癥狀 右心衰竭、左心衰竭 (1) 癥狀 心悸、氣喘、上腹脹痛、惡心、嘔吐、尿少 (2) 體征 紫紺、頸靜脈怒張、肝大、下肢水腫,五、并發(fā)癥,(一) 肺性腦病 （二）酸堿平衡失調及電解質紊亂 （三）心律失常 （四）上消化道出血 （五）彌漫性血管內凝血（DIC） （六）深靜脈血栓形成 （七）休克： 感染性

5、、失血性、心源性,六、實驗室和其他檢查,（一）血常規(guī) RBC計數(shù)及血紅蛋白，全血粘度及血漿粘度，WBC總數(shù)及中性粒細胞 （二）痰細菌學檢查 指導選擇有效抗生素治療 （三）肝、腎功能檢查 GPT，BUN，SCr （四）血清電解質測定 可低Na+、K+、Cl、Mg+、Ca+ （五）血氣分析 呼衰時，PaO260mmHg，PaCO250mmHg,基礎疾病及肺動脈高壓征 1、右下肺動脈干擴張橫徑 15 mm右下肺動脈橫徑/氣管 橫徑 1 .07 2、肺動脈段明顯突出， 正位其高度3mm 3、殘根征 4、圓錐部顯著突出 4、右心室增大征，心尖上凸,右肺下動脈增寬(a),肺動脈段凸出(b),心尖上凸(c)

6、,(六) X線檢查,1、標準 (1) 電軸右偏、QRS額面平均電軸90 (2) V1R/S 1 (3) 重度順鐘向轉位（V5R/S1） (4) RV1+S V51.05mv (5)a VR R/S 或R/Q 1 (6) V1-V3呈QS、Qr或qr (7) 肺性P波,（七）心電圖檢查,右房肥大,目錄,右室肥大V1qr,目錄,肺型P波,電軸右偏,RV1+SV51.05mV，右束支傳導阻滯，V5 R/S1,電軸右偏，重度順鐘向轉位，Rv1+Sv5 1.05mV，肺型P波,慢性肺心病的心電圖改變,1. 右室流出道內徑30mm 2. 右心室內徑20mm 3. 右肺A內徑18mm 肺A干20mm 4.

7、右室前壁厚度5mm 5. 左、右室內徑比值2 6. 右室流出道/左房內徑1.4 7.肺動脈曲線出現(xiàn)肺動脈高壓征象者,（八）超聲心動圖,超聲檢查,右室內徑20mm 右室流出道30mm,七、診斷和鑒別診斷,（一）診斷 1慢性肺胸疾病或肺血管疾病病史 2右心功能不全的表現(xiàn) 3肺動脈高壓、右心室增大診斷依據(jù) 4排除其它疾病,（二）鑒別診斷 1風濕性心瓣膜病 2原發(fā)性心肌病 3冠心病,八、治療,（一）急性加重期（失代償期） 治療原則 1控制呼吸道感染 2.控制呼吸衰竭 保持氣道通暢，改善呼吸功能 糾正缺 O2和 CO2 潴留 3控制心力衰竭 4.防治并發(fā)癥,1控制呼吸道感染 (1) 用廣譜抗生素或聯(lián)合

8、(2) 大劑量靜脈給藥 (3) 根據(jù)藥敏選擇抗生素,2控制呼吸衰竭 保持氣道通暢 (1) 補液 (2) 止咳祛痰 必嗽平 816mg tid 氯棕合劑 10ml tid (3) 擴張支氣管,3糾正缺O(jiān)2和CO2潴留 (1) 合理氧療 低流量持續(xù)給O2 FiO2 2530 流量 12L/min FiO2（）214氧流量（L/min） (2) 應用呼吸興奮劑 指征：明顯缺 O2及 CO2潴留 呼吸中樞抑制,(3) 無創(chuàng)正壓同氣或有創(chuàng)正壓同氣 氣管切開或氣管插管指征 嚴重呼吸功能不全者用上述 方 法12h后無明顯效果 痰液滯留，不易排出者,(4) 治療肺性腦病 脫水劑：20甘露醇 250ml iv

9、drip Qd 23天 腎上腺皮質激素 地塞米松 510mg10G.S 250mliv drip Qd 氫化可的松 100500mg iv drip Qd35天 鎮(zhèn)靜劑: 興奮躁動，抽搐可用 安定 510mg im 10 水合氯醛 1015ml灌腸 禁用嗎啡、度冷丁、巴比妥類藥物,4心力衰竭的治療 (1) 利尿劑 選緩和制劑、小劑量、短療程、間歇 (2) 正性肌力藥 指征 控制感染，呼吸功能改善，使用 利尿劑仍有反復水腫的心衰者 右心衰為主，無明顯感染者 出現(xiàn)急性左心衰者 合并室上性快速心律失常,(3) 血管擴張劑 目的：減輕心臟前、后負荷 硝普鈉 50mg+5%GS 500ml iv dri

10、p 硝酸甘油 10mg +5%GS 500ml iv drip 立其丁 10mg +5%GS 500ml iv drip,(3) 防治并發(fā)癥 1.治療肺性腦病 脫水劑：20甘露醇 250ml iv drip Qd 23天 腎上腺皮質激素 地塞米松 510mg10G.S 250mliv drip Qd 氫化可的松 100500mg iv drip Qd35天 鎮(zhèn)靜劑: 興奮躁動，抽搐可用 安定 510mg im 10 水合氯醛 1015ml灌腸 禁用嗎啡、度冷丁、巴比妥類藥物,(3) 防治并發(fā)癥 2.糾正酸堿平衡失調與電解質紊亂 呼吸性酸中毒 通暢氣道、糾正缺氧、解除CO2潴留 呼吸性酸中毒合并

11、代謝性酸中毒 可適當補堿：PH7.2 呼吸性酸中毒并代謝性堿中毒 糾正低鉀、低氯低鈉等,(3) 防治并發(fā)癥 3.控制心律失常 最具特征：紊亂性房速 4.休克 5. 消化道出血 病因治療 6. 抗凝治療 防治DIC及深靜脈血栓形成 肝素 50mg+ 5%GS250ml iv drip，低分子肝素鈉,（二）代償期的治療 1原發(fā)性疾病的治療 2增強機體抵抗力 (1) 加強體育鍛煉 (2) 提高免疫力 (3) 改善肺、心功能 呼吸肌鍛煉：呼吸操、膈肌體外起搏療法 長期持續(xù)低流量吸O2：家庭輸O2療法 (4) 防治急性發(fā)作的誘發(fā)因素,（三）營養(yǎng)療法 肺心病患者 60% 80% 營養(yǎng)不良 營養(yǎng)療法目的 增

12、強呼吸肌力 提高免疫力 * 熱量 30 kca/kg/d * 其中碳水化合物 60% 蛋白質 1.0 1.5 g/kg/d,小 結,肺心病是由慢支、肺、胸和肺血管疾病引起肺循環(huán)阻力增加，導致肺動脈高壓和右心室肥大、擴張以至心衰的一種心臟病。因呼吸道感染、呼吸衰竭使病情加重。缺氧是肺動脈壓升高的主要因素 心電圖、X線檢查有助于診斷 治療以控制感染、改善通氣、合理氧療為主，必要時可應用利尿、擴血管藥、慎用小量強心劑,復習思考題：,1慢性肺心病的主要診斷依據(jù)是什么？ 2慢性肺心病的肺、心功能失代償期治療措施包括哪些方面？ 3慢性肺心病的主要并發(fā)癥有哪些？,病案分析,患者，男，60歲，原有肺心病史，發(fā)熱、咳膿痰 1 周，神志恍惚 1 天。體檢：T38.5，血壓 9060mmHg， 嗜睡，紫紺，頸靜脈充盈，兩肺濕啰音，心率 130 次分，律齊，下肢浮腫。尿蛋白( 十 )，大便隱血( 土 )，心電圖示竇性心動過速 問題： 該患者出現(xiàn)了哪種并發(fā)癥？ 該患者的治療原則和主要措施？,？,謝謝！,肺血管阻力增加的功能性因素,（主要）,缺O(jiān)2：肥大、嗜酸、嗜堿、巨噬細胞、 血管內皮細胞釋放介質： 收縮血管: 組胺、血管緊張素 （AT-） 5-羥色胺（