輔助用藥管理規(guī)定

1、輔助用藥臨床應(yīng)用管理規(guī)定為貫徹落實國家衛(wèi)計委等五部門關(guān)于控制公立醫(yī)院醫(yī)療費用不合理增長 的若干意見（國衛(wèi)體改發(fā)（ 2015）89 號）、合理醫(yī)療用藥范圍管理辦法 、以 及廣東省、廣州市公醫(yī)、醫(yī)保等政策相關(guān)規(guī)定，為進一步加強輔助用藥的管理， 促進臨床合理用藥，有效控制醫(yī)療費用不合理增長，結(jié)合我院實際，制訂本規(guī) 定。、輔助用藥的定義輔助用藥是指患者在接受手術(shù)、放射、化學(xué)治療過程中，預(yù)防或治療相關(guān) 主藥的毒副作用或有助于疾病或功能紊亂的預(yù)防和治療的藥品，常用于預(yù)防或 者治療腫瘤、肝病、以及心腦血管等重大疾病的輔助治療。二、合理使用輔助用藥的基本原則按照中華人民共和國藥品管理法 、醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定

2、 、處方管 理辦法、醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行） 、合理醫(yī)療用藥范圍管理辦法等 法律法規(guī)及相關(guān)規(guī)定，輔助用藥使用應(yīng)遵循以下原則：1、醫(yī)師應(yīng)按照藥品說明書中的適應(yīng)癥、藥理作用、用法用量，結(jié)合患者病情和檢驗指標(biāo)制訂合理的用藥方案，在執(zhí)行用藥方案時要密切觀察療效，注意 不良反應(yīng)，根據(jù)病情和藥物特點進行必要檢驗和影像監(jiān)測，并根據(jù)其變化情況 及時修訂和完善用藥方案。2、醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，合理選擇藥品及給藥途徑。能口服給藥的，不選用注射給藥；能肌內(nèi)注射給藥的，不選用靜脈注射或滴注給藥；能使用單方 制劑的，不選用復(fù)方制劑。必須選用靜脈注射或滴注給藥的應(yīng)加強監(jiān)測。- 1 -3、醫(yī)師在用藥中應(yīng)考慮藥物成本與

3、療效比，可用可不用的藥物堅決不用,可用低檔藥的就不用高檔藥，降低藥品費用，用最少的藥物達(dá)到預(yù)期的目的。三、管理辦法1、輔助用藥實行目錄化管理，醫(yī)院根據(jù)國家五部委關(guān)于印發(fā)控制公立醫(yī)院醫(yī)療費用不合理增長的若干意見的通知及合理用藥相關(guān)規(guī)定，參照部分省 市出臺的輔助用藥目錄制定醫(yī)院輔助用藥目錄，目錄分為化學(xué)藥品、生物制品 及中成藥兩部分，并依據(jù)藥物適應(yīng)癥及臨床應(yīng)用情況分為自由基清除劑、增強 組織代謝類、新型糖類輸液類、維生素類、神經(jīng)營養(yǎng)類、免疫調(diào)節(jié)劑、活血類、 電解質(zhì)類、腸內(nèi)外營養(yǎng)類和其他類等共十大類。2、輔助用藥目錄每年至少調(diào)整一次，新藥原則上不引進輔助用藥。 對于在 用的品種，結(jié)合臨床合理使用及監(jiān)

4、控排序情況定期調(diào)整，堅持總量逐年遞減, 嚴(yán)格限制品種規(guī)格，對于“一品兩規(guī)”的品種，試行一品一規(guī)；對于劑型不同, 主要成分相同、功能相類似的的品種，原則上只保留一個品種規(guī)格。3、門診患者嚴(yán)禁靜脈使用輔助用藥，且每張?zhí)幏介_具輔助用藥不得超過二種；住院患者在院治療原則上每日使用輔助用藥不得超過三種。凡使用輔助用 藥品種數(shù)超過限額的，視為違規(guī)處方/醫(yī)囑，將按規(guī)定處罰。凡被視為違規(guī)使用 輔助用藥的處方/醫(yī)囑，均可允許相關(guān)科室進行申訴，經(jīng)機關(guān)組織專家論證，認(rèn) 為是治療必須，并未濫用輔助用藥的，則視為合格處方 /醫(yī)囑。4、對涉及急、危、重病人救治等某些特殊情況，臨床科可根據(jù)病情需要適當(dāng)放寬使用輔助用藥品種數(shù)

5、，但需承擔(dān)事后經(jīng)機關(guān)組織專家論證是否合理使用 的責(zé)任。另外，PPI制劑在消化內(nèi)分泌科不作為輔助用藥管理。5、對于僅限于?？剖褂玫妮o助用藥，其他科室若需使用，須由科室主任簽名確認(rèn)，并經(jīng)相關(guān)?？瓶剖視\后方可使用。-2 -6、嚴(yán)格控制輔助用藥的用法用量及療程。按照藥品說明書推薦劑量、調(diào)配要求、給藥速度、療程使用藥品。中藥注射劑應(yīng)單獨使用，禁忌與其他藥品混 合配伍使用。確需聯(lián)合使用其他藥品時，應(yīng)謹(jǐn)慎考慮與中藥注射劑的間隔時間 以及藥物相互作用等問題。 老人、兒童、肝腎功能異?；颊叩忍厥馊巳汉统醮?使用中藥注射劑的患者應(yīng)慎重使用，加強監(jiān)測。對長期使用的在每療程間要有 一定的時間間隔。7、強化輔助用藥標(biāo)

6、識化管理，通過藥品字典維護，在輔助用藥品名稱后標(biāo)識后綴，便于醫(yī)師區(qū)分和監(jiān)管統(tǒng)計分析。8、醫(yī)院定期開展臨床用藥分析，每月對醫(yī)院藥品消耗及用藥結(jié)構(gòu)進行統(tǒng)計分析，對輔助用藥的使用情況進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計和院內(nèi)公示，公示的數(shù)據(jù)包括：輔 助用藥金額排名前十位、排名前三位輔助用藥的科室使用情況、各科室輔助用 藥金額占藥品金額比例。9、制定輔助用藥重點監(jiān)控目錄，根據(jù)醫(yī)院輔助用藥金額排名，將前十位的輔助用藥列入重點監(jiān)控目錄， 目錄每半年更新， 更新的目錄由醫(yī)務(wù)處在院內(nèi)電 子政務(wù)系統(tǒng)公開，各科室及藥房及時下載備案。 重點監(jiān)控目錄內(nèi)輔助用藥的處 方/ 醫(yī)囑需經(jīng)科室主任同意并簽名后方可使用，并應(yīng)在病程中紀(jì)錄。 病區(qū)不得將

7、輔助用藥作為常規(guī)用藥儲備。10、每季度對醫(yī)院在用藥品的使用金額進行排名，對進入藥品金額前十位的輔助用藥啟動休眠制度。1）對連續(xù)三個月使用金額排名進入前十位的輔助用藥， 暫停使用一個月。2）對連續(xù)三個月使用金額排名進入前五位的輔助用藥， 暫停使用三個月。3）對于恢復(fù)使用的輔助用藥，如在同一年度內(nèi)繼續(xù)出現(xiàn)上述第（1）種情況，加倍延長暫停使用期限；如在同一年度內(nèi)出現(xiàn)上述第（ 2）種情況的，則- 3 -通過醫(yī)院藥事委員會討論淘汰出醫(yī)院基本用藥目錄。(4)對于個別臨床必須使用的藥物，相關(guān)科室可在公示后提出申訴，經(jīng)機關(guān)組織專家論證后再行決定是否取消休眠或?qū)嵭邢拗剖褂谩?1、加強輔助用藥的處方、醫(yī)囑點評力度

8、，由醫(yī)院合理用藥領(lǐng)導(dǎo)小組每月組織專家重點點評科室輔助用藥使用情況，依據(jù)藥品說明書對以下內(nèi)容進行監(jiān)控:(1)無指征用藥或超出說明書適應(yīng)癥范圍用藥;超劑量用藥;給藥頻次不當(dāng);溶媒、輸注濃度不當(dāng);療程不當(dāng);有用藥禁忌;聯(lián)合應(yīng)用輔助用藥不適宜的。四、獎懲措施1、各臨床科室主任為本科室合理用藥的第一責(zé)任人，各科室“藥物治療學(xué)小組”負(fù)責(zé)對本科室合理用藥情況進行分析管理及督導(dǎo)檢查。2、醫(yī)務(wù)處及藥劑科每月根據(jù)處方/醫(yī)囑點評情況，對輔助用藥的使用管理檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，及時在電子政務(wù)系統(tǒng)和院周會上進行通報。3、違規(guī)使用輔助用藥的，應(yīng)對當(dāng)事人實行警示談話，并按照績效方案進行 處罰，濫用情況嚴(yán)重的，停止處方權(quán)三個月。

9、恢復(fù)處方權(quán)后，仍連續(xù)出現(xiàn)兩次 以上違規(guī)行為的，取消其處方權(quán)一年。4、對不合理用藥導(dǎo)致醫(yī)療糾紛，或致使病人遭受藥源性損害構(gòu)成醫(yī)療事故的，追究當(dāng)事人相關(guān)經(jīng)濟、法律責(zé)任。注：本“規(guī)定”自下發(fā)之日起執(zhí)行,“規(guī)定”的最終解釋權(quán)歸屬醫(yī)務(wù)處。其中專業(yè)理論知識內(nèi)容包括：保安理論知識、消防業(yè)務(wù)知識職業(yè)道德、法律常識、保安禮儀、救護知識。作技能訓(xùn)練內(nèi)容包括：崗位操作指引、勤務(wù)技能、消防技能、軍事技能。二.培訓(xùn)的及要求培訓(xùn)目的安全生產(chǎn)目標(biāo)責(zé)任書為了進一步落實安全生產(chǎn)責(zé)任制，做到“責(zé)、權(quán)、利”相結(jié)合，根據(jù)我公司2015年度安全生產(chǎn)目標(biāo)的內(nèi)容，現(xiàn)與財務(wù)部簽訂如下安全生產(chǎn)目標(biāo):6一、目標(biāo)值:1、全年人身死亡事故為零，重傷

10、事故為零，輕傷人數(shù)為零。2、現(xiàn)金安全保管，不發(fā)生盜竊事故。3、4、安全培訓(xùn)合格率為 100%二、本單位安全工作上必須做到以下內(nèi)容:1、對本單位的安全生產(chǎn)負(fù)直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，必須模范遵守公司的各項安全管理制度，不發(fā)布與公司安全管理制度相抵觸的指令，嚴(yán)格履行本人的安全職責(zé)，確保安全責(zé)任制在本單位全面落實，并全力支持安全工作。2、保證公司各項安全管理制度和管理辦法在本單位內(nèi)全面實施，并自覺接受公司安全部門的監(jiān)督和管理。3、在確保安全的前提下組織生產(chǎn)，始終把安全工作放在首位，當(dāng)“安全與交貨期、質(zhì)量”發(fā)生矛盾時，堅持安全第一的原則。4、參加生產(chǎn)碰頭會時，首先匯報本單位的安全生產(chǎn)情況和安全問題落實情況；在安排本單位生產(chǎn)任務(wù)時，必須安排安全工作內(nèi)容，并寫入記錄。在公司及政府的安全檢查中杜絕各類違章現(xiàn)象。6、組織本部門積極參加安全檢查，做到有檢查、有整改，記錄全。7、以身作則，不違章指揮、不違章操作。對發(fā)現(xiàn)的各類違章現(xiàn)象負(fù)有查禁的責(zé)任，同時要予以查處。8、虛心接受員工提出的問題，杜絕不接受或盲目指揮;每月足額提取安全生產(chǎn)費用，保障安全生產(chǎn)投入資金的到位。9、發(fā)生事故，應(yīng)立即報告主管領(lǐng)導(dǎo)，按照“四不放過”的原則召開事故分析會，提出整改措施和對責(zé)任者的處理意見，并填寫事故登記表，嚴(yán)