《病歷書寫基本規(guī)范》試題答案版

1、.住院病歷質量考核標準培訓試卷科室：_ 姓名：_ 成績：_一、 選擇題：（每題2分，共10分）1、 日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由 醫(yī)師書寫？（ ）A、經(jīng)治醫(yī)師 B、實習醫(yī)師 C、試用期醫(yī)師 D、以上均可2、 書寫日常病程記錄時，對病情穩(wěn)定的患者，至少 天記錄一次病程記錄。（ ）A、1 B、2 C、3 D、53、主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院 小時內完成。（ ）A、24 B、48 C、36 D、724、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后 小時內據(jù)實補記，并加以注明。（ ）A、5

2、B、6 C、7 D、85、死亡病例討論記錄是指在患者死亡 周內，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。（ ）A、1 B、2 C、3 D、4二、 填空題：（每空2.5分，共90分）1、 病歷書寫應當 、 、 、 、 、 。2、 門診手冊封面內容應當包括患者 、 、 、 、 等項目。3、首次病程記錄的內容包括 、 、 等。4、手術安全核查記錄應有 、 和 三方核對、確認并簽字。5、入院記錄輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。應分類按 記錄檢查結果，如系在其他醫(yī)療機構所作檢查，應當寫明該 及 。6、各種病歷資料完成的時限、門（

3、急）診病歷： 。、搶救記錄：搶救結束后 小時內。、首次病程記錄： 小時內。、入院記錄、出院記錄、手術記錄、轉科記錄要求： 小時內完成。、化驗單、影像資料，結果出來后 小時內歸入病歷。、病案首頁： 小時內完成。7、手術記錄應當由 書寫，特殊情況下由第一助手書寫時，應有 簽名。8、既往史內容：包括一般健康狀況、疾病史、 、預防接種史、 、輸血史、食物或 等。9、醫(yī)務人員所作的各種有創(chuàng)檢查、治療，病程記錄中須有知情同意簽字，術后必須_書寫病程記錄。10、病歷修改必須錯字劃雙線后注明_和_。11、申請會診醫(yī)師應在病程記錄中記錄_。12、各種“知情同意書”按照相應要求簽署，除了患方簽名外，必須有_。答案一、選擇題DCBBA二、填空題1、客觀 真實 準確 及時 完整 規(guī)范2、姓名 性別 年齡 工作單位或地址 藥物過敏史3、病歷特點 診斷依據(jù)及鑒別診斷 診療計劃4、手術醫(yī)師 麻醉醫(yī)師 巡回護士5、檢查時間順序 機構名稱 檢查號6、由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成；6；入院8；24；24；患者出院或死亡24小時內7、手術者 手術