201X-10月ICU腦梗塞病人的護(hù)理查房

1、.一例腦梗塞病人的護(hù)理查房時(shí)間：2015-10-24 地點(diǎn)：icu病房參加人員:icu全體護(hù)士 主持人：楊傳香病史介紹葛慶元，男，81歲，因“心悸，胸悶伴咳嗽，咳痰半月余”于2015年9月26日10時(shí)入我院內(nèi)一科。當(dāng)日17：20時(shí)突發(fā)神志不清，呼知不應(yīng)，呼吸淺慢，經(jīng)我科醫(yī)生會(huì)診后于20：40轉(zhuǎn)入我科，入科時(shí)神志昏迷，雙側(cè)瞳孔散大，左側(cè)約5mm，右側(cè)約4.5mm，對(duì)光反射消失，立即行口插管接呼吸機(jī)輔助呼吸，模式為simv,氧濃度：60%，呼吸頻率：12次/分，peep：3。查體36.0 ，hr74次/分，bp147/69，r20次/分，血氧飽和度：100%，既往有高血壓史，冠心病、血小板減少史。

2、輔助檢查：頭顱ct提示腦梗塞，心電圖提示房顫。9月27日胸片示：右側(cè)氣胸，給予胸腔閉式引流，有大量氣泡引出。10月6日，給予拔除。10月7日16時(shí)給予行氣管切開(kāi)術(shù)，10月13日出現(xiàn)發(fā)熱，39 ，白細(xì)胞正常，考慮中樞性高熱，10月19日心率增快達(dá)170次/分，并嘔吐胃內(nèi)容物，量約200ml現(xiàn)給予禁食。近期血常規(guī)提示：紅細(xì)胞：3.81*10/l；白細(xì)胞：13.36*10 /l；血紅蛋白：126.6g/l；血?dú)夥治觯篶o2分壓：28.1mmhg;o2分壓127mmhg;碳酸氫根離子濃度：18.1mmol/l,be-8mmol/l。腦梗塞的概述腦梗塞是由于腦動(dòng)脈粥樣硬化，血管內(nèi)膜損傷使腦動(dòng)脈管腔狹窄，

3、進(jìn) 而因多種因素使局部血栓形成，使動(dòng)脈狹窄加重或完全閉塞，導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧、壞死，引起神經(jīng)功能障礙的一種腦血管病。腦梗塞的分類及病因(一)非栓塞性腦梗塞的病因有： 1動(dòng)脈硬化癥在動(dòng)脈血管壁內(nèi)，出現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的基礎(chǔ)上形成血栓。 2動(dòng)脈炎腦動(dòng)脈炎癥性改變多可使血管壁發(fā)生改變，管腔狹窄而形成血栓。 3高血壓可引起動(dòng)脈壁的透明變性，動(dòng)脈內(nèi)膜破裂，使血小板易于附著和集聚而形成血栓。 4血液病紅細(xì)胞增多癥等易發(fā)生血栓。 5機(jī)械壓迫腦血管的外面受附近腫瘤等因素的壓迫，可以出現(xiàn)血管閉塞的改變。 (二)栓塞性的腦梗塞的病因常是血流帶進(jìn)顱內(nèi)的固體、液體、或氣體栓子將某一支腦血管堵塞。主要為心源性與非心源

4、性兩類： 1心源性一般發(fā)生在心臟病的基礎(chǔ)上。病變的內(nèi)膜上由于炎癥結(jié)成贅生物，脫落后隨血循入顱發(fā)生腦栓塞。諸如風(fēng)心病、心肌梗塞、先天性心臟病、心臟腫瘤、心臟手術(shù)等都易造成栓子脫落。尤其這些心臟病，出現(xiàn)房顫時(shí)更易將栓子脫落，均可造成腦栓塞。 2非心源性氣栓塞、長(zhǎng)骨骨折時(shí)的脂肪栓塞、肺靜脈栓塞、腦靜脈栓塞都是非心源性腦栓塞的原因。有的查不到栓子的來(lái)源稱為來(lái)源不明的腦梗塞。臨床表現(xiàn)梗塞的部位和梗塞面積有所不同，最容易出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)如下： (1)起病突然，常于安靜休息或睡眠時(shí)發(fā)病。起病在數(shù)小時(shí)或12天內(nèi)達(dá)到高峰。 (2)頭痛、眩暈、耳鳴、半身不遂，可以是單個(gè)肢體或一側(cè)肢體，可以是上肢比下肢重或下肢比上肢

5、重，并出現(xiàn)吞咽困難，說(shuō)話不清，惡心、嘔吐等多種情況，嚴(yán)重者很快昏迷不醒。每個(gè)病人可具有以上臨床表現(xiàn)中的幾種 治療原則對(duì)急性大面積梗塞灶應(yīng)及時(shí)應(yīng)用脫水劑，消除腦水腫；對(duì)一般梗塞灶則宜應(yīng)用抗血小板聚集藥、鈣拮抗劑、血管擴(kuò)張劑以防止再形成新的梗塞以及加強(qiáng)側(cè)支循環(huán)，以利于病灶的修復(fù)。 護(hù)理診斷1、低效性呼吸形態(tài)：與肺通氣/肺換氣功能障礙有關(guān)2、有窒息的危險(xiǎn)：與清理呼吸道低效有關(guān)，分泌物增加有關(guān)3、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：與機(jī)體需要，疾病消耗有關(guān)4、便秘：與長(zhǎng)期臥床、年老體弱腸蠕動(dòng)減慢有關(guān)5、皮膚完整性受損：與長(zhǎng)期臥床有關(guān)6、軀體移動(dòng)障礙：與腦血栓損傷神經(jīng)引起偏癱有關(guān)7、潛在并發(fā)癥：（vap,導(dǎo)管相關(guān)性血流感染等）與

6、機(jī)械通氣，放置尿管，深靜脈置管過(guò)久機(jī)體抵抗力下降有關(guān)護(hù)理措施一、低效性呼吸形態(tài)1，評(píng)估患者呼吸形態(tài)紊亂的程度。2，觀察生命體征，神志，缺氧的狀態(tài)。3，遵醫(yī)囑使用呼吸機(jī)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血?dú)夥治觯鶕?jù)病情調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)。4，吸痰前后給予純氧吸入。二、窒息的危險(xiǎn)1 . 營(yíng)造良好的治療環(huán)境，溫度保持在1822度，濕度在50%60%，保持病室空氣新鮮，定時(shí)通風(fēng)； 2 . 給予患者抬高床頭30，有利于改善呼吸； 3 .評(píng)估痰液黏稠度、量、及性質(zhì)，定時(shí)給予翻身、拍背、吸痰；4.按時(shí)濕化氣道，稀釋痰液，注意嚴(yán)格無(wú)菌操作；5.必要時(shí)使用振動(dòng)排痰機(jī)；6.遵醫(yī)囑合理使用解痙平喘藥物三、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)1.靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，如：白蛋白、

7、脂肪乳、氨基酸等2.提供腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。3.提供多種維生素、果汁。4.監(jiān)測(cè)生化指標(biāo)中白球蛋白比例，水電解質(zhì)平衡、血脂、血糖等情況。四、便秘1、觀察腸蠕動(dòng)、排氣、腹脹及上次排便的時(shí)間 2、給予高維生素、高膳食纖維素的流質(zhì)飲食 3、給予腹部順時(shí)針按摩，促進(jìn)腸蠕動(dòng) 4、遵醫(yī)囑應(yīng)用促進(jìn)腸蠕動(dòng)的藥物及開(kāi)塞露灌腸。五、皮膚完整性受損的危險(xiǎn)1、翻身床、氣墊床應(yīng)用2、保持床單位清潔、干燥、無(wú)皺褶，避免局部刺激3、給予骨隆突處皮膚按摩，中藥涂擦。4、加強(qiáng)腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)，增加機(jī)體抵抗力。5、加強(qiáng)生活護(hù)理。 六、軀體移動(dòng)障礙1、做好患者的生活護(hù)理，基礎(chǔ)護(hù)理。2、協(xié)助患者完成洗漱，進(jìn)食，排便等。3、保持肢體的功能體位，每天兩次中藥涂擦；q2h協(xié)助翻身，防止