醫(yī)學(xué)康復(fù)資料：強(qiáng)制性運(yùn)動使用療法

1、強(qiáng)迫性使用運(yùn)動療法,簡史（1,直到1980年80年代，神經(jīng)科學(xué)還認(rèn)為CNS只有很少或無可塑性。1850年Louis Broca起就認(rèn)為腦疾病如腦卒中后損傷是不能恢復(fù)、再組織與自己修補(bǔ)代償?shù)摹Ｒ坏┗加心X病就無法治療。 但是過去20多年，令人信服的證據(jù)說明腦是可塑的，與舊的思想相反，不僅受損傷的成人腦功能可以重塑，就是未損傷的腦為了適應(yīng)于環(huán)境的需要也可有自己的重組，而且這種腦的可塑性不論年齡，是終生存在的。 為了證實(shí)這一點(diǎn)，美國Alabama州伯明翰城的Alabama大學(xué)由E.Taub等所倡議的強(qiáng)制性使用運(yùn)動療法（CIMT或CI療法），其結(jié)果就能使已受障礙的運(yùn)動功能恢復(fù),簡史（2,上世紀(jì)60-70

2、年先在實(shí)驗(yàn)室內(nèi)對猴子的一個(gè)前肢去神經(jīng)造成癱瘓。 猴不能自由使用該受障肢體，導(dǎo)致該肢體成為“習(xí)得性不用（Learned nonuse）”，而CI療法則可糾正此種“習(xí)得性不用”。 CI療法在人能產(chǎn)生使用-依賴性大腦皮質(zhì)重組，使受障肢體的皮質(zhì)支配運(yùn)動區(qū)增加。 CI療法因而能得到長期持續(xù)療效,CI療法的含義： 外科使猴的單個(gè)前肢去神經(jīng)。猴不能自由使用該前肢，但如縛住另一良好前肢約一周許，該去神經(jīng)肢體又能恢復(fù)廣泛使用。 訓(xùn)練該去神經(jīng)肢體使達(dá)到這個(gè)目的，則是另一種方法。一個(gè)無用的肢體因而能夠轉(zhuǎn)變成為廣泛應(yīng)用的肢體，這就是這個(gè)療法的實(shí)質(zhì)所在,試驗(yàn)成果（1,習(xí)得性不用”形成的模式圖,活動需要更努力,較少的活動

3、,皮質(zhì)代表區(qū)縮小,抑制性CNS和運(yùn)動活動,不成功的運(yùn)動意圖,懲罰（疼痛、失敗、不協(xié)調(diào),行為壓抑與掩蓋了能力,代償行為模式,陽性強(qiáng)化,較少作用行為增強(qiáng),損害 例如卒中、去神經(jīng),習(xí)得性不用正常時(shí)，永久的。恢復(fù)是可能的,試驗(yàn)成果（2,實(shí)質(zhì)性神經(jīng)損傷導(dǎo)致運(yùn)動或感覺功能的抑制，較在功能自然恢復(fù)的大得多。這種抑制使個(gè)體在損傷早期受障部分不能活動； 過些時(shí)，恢復(fù)過程增進(jìn)了CNS，使產(chǎn)生活動，至少是潛在化的； 在神經(jīng)功能受抑制時(shí)，猴不能使用失神經(jīng)肢體，以對側(cè)未受損肢體學(xué)習(xí)去代償失去的功能，由此得到陽性強(qiáng)化； 由于神經(jīng)系統(tǒng)抑制消除，功能開始改進(jìn)，意圖使用去神經(jīng)肢體，結(jié)果動作笨拙，乏效（食物掉落、摔跤），受障肢體

4、得到這種運(yùn)用的懲罰； 當(dāng)以未受損肢體繼續(xù)代償直到陽性強(qiáng)化時(shí)，結(jié)果使猴學(xué)習(xí)到受障肢體不使用，成為“習(xí)得性不用,試驗(yàn)成果（3,習(xí)得性不用”的矯正模式圖,習(xí)得性不用”掩蓋著肢體使用的恢復(fù),增加了的目的,受障肢體使用,陽性強(qiáng)化,進(jìn)一步實(shí)踐和強(qiáng)化,使用-依賴性皮質(zhì)再組,進(jìn)一步實(shí)踐和強(qiáng)化,使用-依賴性皮質(zhì)再組,習(xí)得性不用逆轉(zhuǎn)：在生活狀態(tài)下肢體永久性使用,CI 治療,試驗(yàn)成果（4,當(dāng)使用恰當(dāng)?shù)募夹g(shù)，“習(xí)得性不用”可以糾正； 技術(shù)是約束未受損肢體，不使用，而必須使手障肢體從事正?；顒?，連續(xù)、大量使用； 當(dāng)使用數(shù)天或更長時(shí)間，手障肢體的“習(xí)得性不用”即可獲得永久性回轉(zhuǎn)； 猴經(jīng)過訓(xùn)練能使受障肢體重新使用； 人亦可

5、使用此原則治療腦損傷與脊髓損傷感覺輸入消失時(shí)的抑制,人的CI治療研究（1,Wolf等（1981、1989）對較少受障上肢束縛而無集團(tuán)（massed）訓(xùn)練（為CI治療的一半，稱為強(qiáng)迫使用模式），治療功效有意義，但相當(dāng)小功效大小(effect size）=0.2； Taub等（1993）在一般認(rèn)為卒中一年后即進(jìn)入一個(gè)平臺，不易再獲得進(jìn)步，對慢性卒中病人病期平均（4年）參與治療； 參與者在較少受障上肢穿戴吊帶約束，在醒覺時(shí)間中90%（6小時(shí)）對受障側(cè)上肢進(jìn)行訓(xùn)練計(jì)10天，整個(gè)治療時(shí)間共14天；對照組回家練習(xí)被動活動； 治療組在技巧或活動質(zhì)量上測定有顯著進(jìn)步，在實(shí)際社會中增進(jìn)使用能力，對照組則無改變,

6、人的CI治療研究（2,CI治療的作用（上肢）在好幾個(gè)實(shí)驗(yàn)室重復(fù)，得到肯定。 CI治療可用于慢性和急性期病人（卒中7天到2周）；目前在美國有6個(gè)地方在做亞急性卒中病人隨機(jī)、對照性研究。 在Alabama大學(xué)至今已共做了約250個(gè)輕至中度的腦卒中病人，治療是插入常規(guī)的臨床安排中。 治療結(jié)果轉(zhuǎn)換為實(shí)際社會日常活動的功效大小從2.1到4.0（0.8常規(guī)被認(rèn)為是一個(gè)大的功效大小,CI治療的臨床應(yīng)用（1）擴(kuò)伸到對其他神經(jīng)疾患治療,對外傷性腦損傷（TBI）：作者等曾對22例TBI病人半身不遂治療，改進(jìn)了上肢的運(yùn)動殘疾。 對兒童腦癱、TBI與半球切除后偏癱進(jìn)行治療，共32例病孩子在伯明翰大學(xué)對此獲得顯著性進(jìn)步

7、。對受障較少上肢用管型雙殼由肩至指尖限動（便于撤除后可觀察皮膚等需要），訓(xùn)練可以在家中進(jìn)行。造型（shaping）和練習(xí)在訓(xùn)練中行使，一如成人。因?yàn)槭莾和僮饕信d趣，游戲活動，誘發(fā)和激發(fā)動作。CI治療兒童有大的指望,CI治療的臨床應(yīng)用（2,局灶性手的張力障礙： 在從事手的靈巧動作，廣泛使勁造成操作上的不協(xié)調(diào)，多見于音樂家、書寫打字員等。 在MRI片上可見軀體感覺皮質(zhì)張力障礙手指代表區(qū)有使用-依賴重疊或“涂抹”狀影。猴的過度使用也可以發(fā)生同樣情況。 對此類障礙的音樂家引進(jìn)CI治療，對一個(gè)或多個(gè)手指，除張力障礙手指外，夾板制動。音樂家被要求使用張力障礙手指與其他一個(gè)或多個(gè)手指協(xié)調(diào)反復(fù)練習(xí)，1.5

8、到2.5h/d連續(xù)超過8天。 所有音樂家在治療末不用夾板在音樂演奏均有顯著進(jìn)步。其中一半人回至正常，或在音樂操作上手指功能幾乎達(dá)到正常。在音樂演奏上所有病人均進(jìn)步，只有一個(gè)因未能實(shí)行所需的家庭練習(xí)仍在隨診,CI治療的臨床應(yīng)用（3,對失語癥的治療： 在卒中時(shí)的失語癥，其中也帶有運(yùn)動成分，因而也可試用CI療法。 Pulvermller等（2001）報(bào)道卒中導(dǎo)致的失語癥以CI治療。這些病人曾接受過多次常規(guī)失語癥治療且已到達(dá)言語的最大恢復(fù)，他們被要求交流一定要說話，改善語言技巧。每天3h，每周5次，共計(jì)2周。 小組由3個(gè)病人和1個(gè)治療師組成，進(jìn)行言語游戲，要求參與者均要遵守游戲規(guī)則。 逐漸地改善了認(rèn)圖

9、命名。在與常規(guī)治療組相比，第一批9個(gè)病人，在言語能力的試驗(yàn)操作上和他們實(shí)際生活的說話量上均有進(jìn)步,CI治療的入選標(biāo)準(zhǔn) 在美國Alabama大學(xué)、Taub實(shí)驗(yàn)室的最低標(biāo)準(zhǔn)為： 腕背屈10拇指外展10和其他兩指的伸展10。 估計(jì)約75%的慢性CVD人群，其活動缺陷符合這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。 對受障較少上肢以某種方法限制使用，但對較多受障肢體不用集中、反復(fù)、擴(kuò)伸使用練習(xí)，不能作為有效的CI治療，已有證據(jù)，其效果明顯下降,CI治療的操作 對入選病人應(yīng)用Wolf運(yùn)動功能試驗(yàn)（WMFT）；上肢運(yùn)動功能試驗(yàn)（AMAT）和運(yùn)動活動記錄（MAL）作CI治療前后評測。 限制使用受障較少（或健側(cè)）上肢，用休息位夾板、吊帶捆綁或

10、戴上特殊手套使之不能活動，每天清醒時(shí)間中固定不少于90%，持續(xù)12天。 對受障重的上肢，強(qiáng)制性使用，有目的選擇活動動作，每天6小時(shí)進(jìn)行作業(yè)訓(xùn)練：進(jìn)午餐、擲球、玩多米諾骨牌、打撲克、玩中國棋子、寫字、掃地、穿脫衣褲、玩技巧板和一些操作試驗(yàn)計(jì)時(shí)間等，中間穿插1小時(shí)休息。對一些疑難動作，可以分解進(jìn)行。對獲得成功動作要及時(shí)言語鼓勵(lì)，耐心的循序漸進(jìn)。 要與病人簽約，保證于2周內(nèi)，90%的清醒時(shí)間內(nèi)使用方法固定健側(cè)上肢、同時(shí)配合對受障上肢進(jìn)行治療,CI治療的受限性 Taub等（1999）對現(xiàn)今已做CI治療300例病人認(rèn)為CI治療不能使運(yùn)動達(dá)到原有水平。在慢性卒中，300例均得到實(shí)質(zhì)性的改進(jìn)，殘損和殘疾在完

11、成治療時(shí)均有意義的減輕，但仍然有損。 CI治療的后果取決于開始?xì)垞p的嚴(yán)重度。功能較高個(gè)體較更多殘疾者相比趨向于更多改善。 對最差運(yùn)動功能的病人，CI治療可改進(jìn)肩和肘的活動，由于病人只有很少或無能活動的手指，沒有足夠基礎(chǔ)來實(shí)行手功能訓(xùn)練。 有較高功能的病人能夠保持他的獲得2年不減，較低功能病人在治療后1年，功能減約20%，2年后喪失更大，因而要考慮短期“重新訓(xùn)練”以保持療效,CI治療的理論（1,從許多研究的成果提示，在人軀體部分的皮質(zhì)代表區(qū)的大小是取決于對哪個(gè)部位的使用程度； 最近在局灶性經(jīng)顱磁刺激（TMS）、神經(jīng)電源性影像（neuroelectric source imaging）、功能性核磁

12、共振（fMRI）在人的研究與在猴的皮質(zhì)內(nèi)微刺激（ICMS）結(jié)果顯示CI治療的效果相伴有皮質(zhì)代表區(qū)的改變。 Nudo等（1994）成年松鼠、猴皮質(zhì)控制手活動區(qū)人工造成缺血性梗死。在對受障肢體（癱瘓肢體）訓(xùn)練可導(dǎo)致皮質(zhì)的再組織，特別是圍繞梗死的腦組織，正常時(shí)是不參與手活動的，現(xiàn)在則參與這種功能,CI治療的理論（2,Liepert及其同事等人（1998）對6個(gè)平均病期6年的慢性偏癱病人在CI治療前后以局灶性TMS繪制出控制手活動的初級運(yùn)動皮質(zhì)。當(dāng)病人在家受障上肢經(jīng)2周使用治療，又經(jīng)2周后由TMS引出的手肌肉的EMG反應(yīng)的皮質(zhì)區(qū)大大的加大了。后來又加入了9個(gè)病人（共15個(gè)），運(yùn)動康復(fù)功效與腦的功能改變持續(xù)了6個(gè)月。 CI治療導(dǎo)致那些臨近于原來控制上肢，受障肢體運(yùn)動支配區(qū)許多神經(jīng)元的征募。這個(gè)作用是夠大的，使兩大腦半球在支配肌肉活動的興奮區(qū)成為平衡，進(jìn)入正常狀態(tài),CI治療的理論（3,Kopp等（1999）對CI治療病人引進(jìn)了穩(wěn)態(tài)EEG性運(yùn)動電位的密度分析，治療后3個(gè)月，發(fā)現(xiàn)在受障較多上肢的同側(cè)運(yùn)動皮質(zhì)也被征募來對受障較多肢體活動。正常時(shí)它是控制對側(cè)肢體的，這種作用并不立即發(fā)生而是在持續(xù)增加的CI治療在3個(gè)月追蹤時(shí)發(fā)現(xiàn)的。 Levy等應(yīng)用fMRI重復(fù)這種結(jié)果。 Bauer及其同事等人也