人工關(guān)節(jié)置換術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估及應(yīng)急預(yù)案

1、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估及應(yīng)急預(yù)案深靜脈血栓形成和肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)評估及應(yīng)急與案人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)的一個(gè)最主要并發(fā)癥是深靜脈血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE）。從事關(guān)節(jié)置換的骨科醫(yī)師不能忽視這些的并發(fā)癥的預(yù)防和治療。發(fā)生率及危險(xiǎn)因素人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后如果沒有相應(yīng)藥物或物理手段的預(yù)防措施，DVT的總體發(fā)生率將達(dá)到40%88%，無癥狀PE的發(fā)生危險(xiǎn)高達(dá)10%20%，有癥狀PE的發(fā)生危險(xiǎn)為0.5%3%，致死率達(dá)到2%；腘靜脈水平以上的近端靜脈血栓發(fā)生率為3%20%，而小腿血栓發(fā)生率為40%60%，前者比后者發(fā)生PE的危險(xiǎn)性明顯增高。而在沒有相應(yīng)預(yù)防手段的情況下，人工髖關(guān)節(jié)置換（THA）術(shù)后DVT的發(fā)生率為40%

2、70%，致命性肺栓塞發(fā)生率為2%髖部手術(shù)血栓形成的發(fā)生危險(xiǎn)是腹部和胸部手術(shù)5倍以上。與DVT形成相關(guān)的危險(xiǎn)因素包括：年齡大于40歲，女性，肥胖，既往有靜脈手術(shù)史或靜脈曲張，既往有骨科手術(shù)史，吸煙，高血壓，糖尿病以及冠狀動(dòng)脈疾病，充血性心力衰竭和慢性下肢腫脹，術(shù)后制動(dòng)，使用口服避孕藥和血液丟失過多或輸血過多，惡性腫瘤患者。血管栓塞可能發(fā)生在盆腔、大腿或者小腿靜脈，大多數(shù)DVT發(fā)生在小腿，以后向大腿延伸，但是在盆腔靜脈和股深靜脈中也可單獨(dú)形成血栓。80%90%血栓形成是在手術(shù)側(cè)，單純小腿DVT并不致于形成PE，但是30%小腿靜脈血栓可以向近端延伸。DVT與PE的發(fā)生和手術(shù)時(shí)間的關(guān)系尚存在不一致報(bào)道

3、。但多項(xiàng)研究表明，對于DVT和PE的預(yù)防性治療應(yīng)該堅(jiān)持到出院以后。術(shù)后早期馬上使用肝素抗凝，并發(fā)癥發(fā)生率為45%。6%23%的患者小腿血栓可能向近端延伸，常規(guī)進(jìn)行下肢靜脈多普勒超聲檢查可以發(fā)現(xiàn)無癥狀血栓形成，包括向近端延伸的小腿血栓，只有對存在近端下肢靜脈血栓的患者才全程使用抗凝劑進(jìn)行治療。診斷DVT的臨床表現(xiàn)包括大腿和小腿處疼痛和壓痛，Homans征陽性，單側(cè)下肢腫脹或者紅斑形成，低熱和脈速。關(guān)節(jié)置換術(shù)后需要每天對患者進(jìn)行以上癥狀和體征檢查，PE的臨床診斷基于不明原因胸痛，可以進(jìn)行心電圖和胸片檢查、動(dòng)脈血?dú)饧澳治觯―-二聚體）來評估。大多數(shù)PE沒有相關(guān)臨床癥狀，因此無論對于DVT還是PE

4、，都需要輔助性影像學(xué)檢查來進(jìn)行明確診斷。下肢靜脈造影仍然是檢測DVT形成的“金標(biāo)準(zhǔn)”，TKA術(shù)后采用多普勒進(jìn)行下肢靜脈血栓篩查具有很高的敏感性，但是對于小腿靜脈和盆腔靜脈血栓形成的診斷幫助不大。同靜脈造影相比較，下肢靜脈超聲的敏感性為79%，特異性為98%，準(zhǔn)確性為97%。但是Muedock等發(fā)現(xiàn)，多普勒敏感性僅為40%，所以并非所有中心都能達(dá)到優(yōu)良的檢測率。因此，多普勒超聲檢查可以作為良好的篩選檢測手段，因?yàn)槠渚哂泻艿偷闹職埪?，花費(fèi)低，但是準(zhǔn)確性主要依賴于操作者的經(jīng)驗(yàn)。此外，放射性核素顯像、增強(qiáng)CT掃描、超聲心動(dòng)圖檢查也具有各自不同的診斷價(jià)值。防治手段由于DVT形成隱匿，常常在血栓脫落后隨血

5、流堵塞肺動(dòng)脈而發(fā)生PE，因此PE的防范措施主要是預(yù)防DVT的形成：(1)基本方法：手術(shù)操作要求好而快，如動(dòng)作輕巧，準(zhǔn)確；避免靜脈內(nèi)膜損傷；規(guī)范下肢止血帶的應(yīng)用；安裝假體一次成功；不宜多關(guān)節(jié)期完成；術(shù)中術(shù)后注意心肺功能監(jiān)護(hù)并及時(shí)補(bǔ)液，避免脫水增加血粘度；術(shù)后抬高患肢，鼓勵(lì)患者主動(dòng)活動(dòng)足趾，深呼吸，盡早下地活動(dòng)；(2)物理預(yù)防方法：可以使用彈力襪或間歇?dú)鈮貉b置。彈力襪從踝部到腹股溝壓力的逐級遞減，可明顯減少靜脈瓣后淤滯的血液。其特點(diǎn)是安全、簡便、無創(chuàng)，可與其它預(yù)防方法聯(lián)合使用，亦可單獨(dú)用于抗凝治療禁忌的病人。間歇?dú)鈮貉b置通常與藥物預(yù)防措施聯(lián)合應(yīng)用，使用于有深靜脈血栓高危因素的無禁忌證者，以及有抗凝

6、治療禁忌證者；(3)預(yù)防深靜脈血栓形成的常用藥物：包括普通肝素、低分子肝素、華法林等。藥物抗凝絕對禁忌證：出血，如未開始抗凝，應(yīng)推遲；如已開始，立即停止，同時(shí)停止康復(fù)訓(xùn)練，予以制動(dòng)。預(yù)防應(yīng)從何時(shí)開始：骨科大手術(shù)后凝血過程持續(xù)激活可達(dá)4周，發(fā)生靜脈血栓栓塞癥的危險(xiǎn)性可持續(xù)3個(gè)月。與全膝置換相比，全髖置換術(shù)后的抗凝預(yù)防時(shí)限更長，深靜脈血栓形成預(yù)防時(shí)間一般不少于710d，可延長至2835d。確定預(yù)防開始的時(shí)間應(yīng)權(quán)衡利弊，越接近手術(shù)時(shí)間給藥，預(yù)防效果越好，但出血危險(xiǎn)也就越高。關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓，可采用手術(shù)12h前或術(shù)后1224h，皮下注射低分子肝素或者術(shù)后開始調(diào)整劑量的華法林治療。盡管我們采用早期

7、活動(dòng)、物理和藥物治療以及臨床監(jiān)測等綜合性手段，一些患者還是形成DVT和PE，需要使用治療量的抗凝藥物。對于采用抗凝治療，仍然有血栓栓塞危險(xiǎn)或者有出血風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)該考慮安置下腔靜脈濾網(wǎng)。高?；颊咭部梢钥紤]術(shù)前安置濾網(wǎng)。尿激酶或鏈激酶主要用來溶解血栓，但是可能導(dǎo)致傷口大量出血。在人工髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期病人全身情況突然變化，應(yīng)首先想到該并發(fā)癥，以便及時(shí)診斷，及時(shí)救治?？傊瑥氖玛P(guān)節(jié)置換的骨科醫(yī)師應(yīng)該與多學(xué)科進(jìn)行廣泛、深入合作，積極預(yù)防、早期確診、早期治療，共同為關(guān)節(jié)置換患者提高生活質(zhì)量鋪就一條綠色通道。人工關(guān)節(jié)假體感染風(fēng)險(xiǎn)評估及應(yīng)急預(yù)案人工關(guān)節(jié)置換術(shù)發(fā)生假體感染，意味著手術(shù)的失敗，故被稱為災(zāi)難性并

8、發(fā)癥，因此，防范手術(shù)感染至關(guān)重要?；驹瓌t：(1)從術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后全過程設(shè)防，每個(gè)環(huán)節(jié)都不能忽視；(2)醫(yī)護(hù)配合、醫(yī)患配合，分工明確，各司其責(zé)；(3)采取綜合措施，堅(jiān)持規(guī)章制度，做到務(wù)實(shí)高效。具體措施6包括：控制易感因素和正確應(yīng)用預(yù)防性抗生素?？刂埔赘幸蛩?1)術(shù)前對一般情況差(如貧血、低免疫球蛋白血癥)，合并糖尿病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、結(jié)核的患者應(yīng)改善全身情況，積極治療原發(fā)病。對患有扁桃體炎、上呼吸道感染、足癬等患者應(yīng)消滅局部感染灶。術(shù)前預(yù)防性使用抗生素消滅潛在病灶，盡量縮短患者術(shù)前住院時(shí)間。(2)術(shù)中使用層流手術(shù)間、減少手術(shù)參觀人數(shù)、使用保護(hù)后背的手術(shù)衣或空氣隔離式手術(shù)衣、戴雙層手套、手術(shù)器

9、械的遮蓋等措施都可有效降低感染發(fā)生的幾率；完善術(shù)前準(zhǔn)備，提高手術(shù)技術(shù)，以期縮短手術(shù)時(shí)間。手術(shù)時(shí)間的縮短可減少切口暴露于空氣中的時(shí)間，又可減少止血帶使用時(shí)間，以防長期低氧狀態(tài)導(dǎo)致機(jī)體對微生物抵抗力的降低。術(shù)中避免粗暴操作，用含有慶大霉素的液體反復(fù)沖洗傷口。(3)術(shù)后關(guān)節(jié)引流可改善皮膚和關(guān)節(jié)腔環(huán)境，減少深部感染的發(fā)生率，保持負(fù)壓引流管通常是減少關(guān)節(jié)積血(液)，防止關(guān)節(jié)感染的重要因素之一。在患者進(jìn)行功能訓(xùn)練時(shí)要夾緊引流管，以防引流管內(nèi)血液回流。注意觀察引流液的性質(zhì)、量和顏色，及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無出血征兆，引流管一般在術(shù)后2448h內(nèi)拔除。正確應(yīng)用抗生素從皮膚切開至切口縫合，保持手術(shù)野有足夠的抗生素濃度。給藥

10、時(shí)間一般認(rèn)為在手術(shù)部位切開刀口前約30min，止血帶充氣前10min(即在麻醉誘導(dǎo)期給藥最佳)。另于術(shù)后6、8h各給1次。在歐美國家術(shù)后一般使用35d，國內(nèi)通常連續(xù)用藥12周。但應(yīng)盡量避免長期使用強(qiáng)效廣譜抗生素，如用藥時(shí)間長，則宜同時(shí)服用抗真菌藥物以資預(yù)防真菌感染。4、目前就骨水泥抗生素的使用問題存在不同意見。在骨水泥中加入抗生素預(yù)防感染已得到絕大多數(shù)臨床醫(yī)師的認(rèn)同，加入骨水泥中的抗生素應(yīng)該符合以下原則：安全性，熱穩(wěn)定性，低過敏性，水溶性，抗菌譜廣，滅菌粉狀。符合以上要求的抗生素有多種，其中常用的有：妥布霉素、萬古霉素、慶大霉素等。規(guī)范人工關(guān)節(jié)管理，施行準(zhǔn)入制度 目前臨床推廣應(yīng)用的各種人工關(guān)節(jié)產(chǎn)品都有嚴(yán)格的適應(yīng)證、禁忌證和規(guī)范操作，不經(jīng)過培訓(xùn)就上崗很難達(dá)到預(yù)想效果。高科技是當(dāng)代骨科的發(fā)展方向，它適應(yīng)當(dāng)代社會(huì)高質(zhì)量、高效率、快節(jié)