院感管理十條核心制度

1、第二章 感控分級(jí)管理制度第1節(jié) 醫(yī)院感控管理組織分級(jí)醫(yī)院感控委員會(huì) 控感辦 科室感控管理小組 臨床醫(yī)技科室感控管理小組 手術(shù)室感控管理小組消毒供應(yīng)室感控管理小組口腔科感控管理小組腔鏡感控管理小組血透室感控管理小組行政后勤感控管理小組注：醫(yī)院法人為醫(yī)院感控管理工作第一責(zé)任人；醫(yī)院全體工作人員均為感控實(shí)踐者，有責(zé)任、有義務(wù)遵守感控管理的各項(xiàng)規(guī)章制度，將感控理念和要求融入到診療活動(dòng)的全過(guò)程、全環(huán)節(jié)、全要素之中。第二節(jié) 各級(jí)人員在感控管理中的職責(zé)一、醫(yī)院感控委員會(huì)職責(zé)1、認(rèn)真貫徹醫(yī)院感控管理方面的法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，制定預(yù)防及控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度并監(jiān)督實(shí)施。2、根據(jù)預(yù)防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學(xué)要求，對(duì)

2、本醫(yī)院的建筑設(shè)計(jì)、重點(diǎn)科室建設(shè)的基本標(biāo)準(zhǔn)、基本設(shè)施和工作流程進(jìn)行審查并提出建議。3、研究并確定本醫(yī)院的感控管理工作計(jì)劃，并對(duì)計(jì)劃的實(shí)施進(jìn)行考核和評(píng)價(jià)。4、研究并確定本醫(yī)院感控管理重點(diǎn)部門(mén)、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)流程、危險(xiǎn)因素以及采取的干預(yù)措施，明確各有關(guān)部門(mén)人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染或者特殊病原體感染病例等事件時(shí)的職責(zé)。5、研究并制定本醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因感染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時(shí)的控制預(yù)案。6、建立會(huì)議制度、定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)感控管理方面的問(wèn)題。7、根據(jù)本醫(yī)院病原體特點(diǎn)和耐藥現(xiàn)狀，配合藥事管理委員會(huì)提出抗菌藥物的指導(dǎo)意見(jiàn)。8、其他有關(guān)感控管理的重要事宜。 二、控感辦人

3、員職責(zé)如下1、貫徹執(zhí)行相關(guān)法律、法規(guī)及技術(shù)規(guī)范等，制定我院預(yù)防和控制醫(yī)院感染的制度及流程等，并組織實(shí)施。2、根據(jù)預(yù)防醫(yī)院感染和有關(guān)衛(wèi)生學(xué)的要求，對(duì)本院的建筑設(shè)計(jì)、重點(diǎn)科室建設(shè)的基本標(biāo)準(zhǔn)、基本設(shè)施及工作流程進(jìn)行審查并提出意見(jiàn)。3、研究并確立本院的感控管理工作重點(diǎn)，明確相關(guān)部門(mén)的工作責(zé)任，對(duì)感控管理工作及時(shí)提供技術(shù)指導(dǎo)和業(yè)務(wù)咨詢(xún)。4、研究并制定本院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)或疑似院感暴發(fā)處置預(yù)案及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時(shí)的控制預(yù)案。5、對(duì)消毒滅菌藥械、一次性使用無(wú)菌醫(yī)療器械、器具的購(gòu)置進(jìn)行監(jiān)督審核，對(duì)其保存及使用情況進(jìn)行檢查和指導(dǎo)。6、對(duì)清潔、消毒、滅菌與隔離技術(shù)、醫(yī)療廢物管理等

4、工作進(jìn)行監(jiān)督并提供指導(dǎo)；負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)院感染及其相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行監(jiān)測(cè)、分析和反饋，針對(duì)存在問(wèn)題提出控制措施并指導(dǎo)實(shí)施。7、建立會(huì)議制度，定期研究和總結(jié)感控管理的措施落實(shí)、效果評(píng)價(jià)等問(wèn)題。8、根據(jù)本院病原體特點(diǎn)和耐藥現(xiàn)狀，配合藥事管理委員會(huì)提出合理使用抗菌藥物的指導(dǎo)意見(jiàn)。三、臨床、醫(yī)技科室感控管理小組職責(zé)臨床醫(yī)技等科室感控管理小組由臨床（或醫(yī)技等科室）主任、護(hù)士長(zhǎng)、兼職監(jiān)控醫(yī)生、兼職監(jiān)控護(hù)士等人員組成?？浦魅螢榭剖腋锌毓芾淼谝回?zé)任人，對(duì)科內(nèi)感控管理相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)、考核、日常監(jiān)測(cè)、消毒隔離技術(shù)執(zhí)行情況、以及發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)事件負(fù)有直接管理責(zé)任，職責(zé)如下：1、負(fù)責(zé)本科室感控管理的各項(xiàng)工作，根據(jù)本科室感控管

5、理的特點(diǎn)制定本科室的相關(guān)制度，并組織落實(shí)。2、負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)院感染病例、感染危險(xiǎn)因素及環(huán)境進(jìn)行監(jiān)測(cè)，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率。3、監(jiān)督檢查本科室抗菌藥物的合理應(yīng)用，加強(qiáng)本科室耐藥菌醫(yī)院感染控制工作。4、督促本科室醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守手衛(wèi)生制度、無(wú)菌操作制度、消毒隔離制度、醫(yī)療廢物管理、職業(yè)安全防護(hù)等制度。5、定期向科室通報(bào)科內(nèi)感控管理工作開(kāi)展情況，并組織開(kāi)展預(yù)防和控制醫(yī)院感染的培訓(xùn)工作。6、定期召開(kāi)感控管理小組會(huì)議，對(duì)出現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行評(píng)價(jià)、分析，并制定解決方案。7、協(xié)助控感辦開(kāi)展感控管理重點(diǎn)項(xiàng)目、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的監(jiān)測(cè)。8、做好其他人員如陪護(hù)、探視者等的衛(wèi)生學(xué)宣教工作。9、協(xié)助完成控感辦交辦的其他工

6、作。四、各相關(guān)科室在感控管理中的職責(zé)1、醫(yī)務(wù)科職責(zé)(1)組織醫(yī)生、醫(yī)技等人員，接受預(yù)防、控制醫(yī)院感染等知識(shí)的培訓(xùn)。(2)監(jiān)督指導(dǎo)醫(yī)生、醫(yī)技人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)規(guī)范、抗菌藥物合理使用、一次性醫(yī)療用品的管理等有關(guān)感控管理的規(guī)章制度。(3)發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢(shì)時(shí)，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，組織相關(guān)科室、部門(mén)人員開(kāi)展感染調(diào)查與控制的工作，根據(jù)需要行醫(yī)生人力調(diào)配；組織對(duì)病人的治療與善后處理。 2、護(hù)理部職責(zé)(1）協(xié)調(diào)組織全院護(hù)理人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染管理等知識(shí)培訓(xùn)。(2）監(jiān)督指導(dǎo)護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作、消毒、隔離技術(shù)操作規(guī)程及一次性使用醫(yī)療用品的管理等有關(guān)感控管理規(guī)章制度。(3）發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢(shì)時(shí)

7、，根據(jù)感控管理需要，進(jìn)行護(hù)士人力調(diào)配，實(shí)施分組隔離，分組護(hù)理。(4）協(xié)助醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)療廢物的管理。3、后勤科職責(zé)(1）負(fù)責(zé)組織管理醫(yī)院廢棄物(生活垃圾、醫(yī)療廢物)的規(guī)范收集、運(yùn)送及無(wú)害化處理工作。(2）負(fù)責(zé)管理污水的處理、排放工作，符合國(guó)家“污水排放標(biāo)準(zhǔn)”要求。(3）監(jiān)督醫(yī)院餐廳的衛(wèi)生管理工作，符合中華人民共和國(guó)食品衛(wèi)生法等要求。(4）對(duì)洗衣房的工作進(jìn)行監(jiān)督管理，符合感控管理要求。(5）負(fù)責(zé)對(duì)工作人員進(jìn)行感控管理相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)的組織、落實(shí)。(6）負(fù)責(zé)對(duì)全院設(shè)施改造提供合理方案，并與相關(guān)科室進(jìn)行討論，使其符合感控管理要求。(7）負(fù)責(zé)管理全院空調(diào)及凈化設(shè)備的維護(hù)、保養(yǎng)及清潔工作。4、藥劑科職責(zé)(1）負(fù)

8、責(zé)本院抗菌藥物的應(yīng)用管理，定期總結(jié)、分析和通報(bào)應(yīng)用情況。(2）參加臨床抗菌藥物合理應(yīng)用的調(diào)查與評(píng)價(jià)，并及時(shí)為臨床提供抗菌藥物信息。(3）督促臨床人員嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院抗菌藥物合理使用管理制度與原則。(4）負(fù)責(zé)藥房的感控管理。5、檢驗(yàn)科職責(zé)(1）負(fù)責(zé)醫(yī)院感染常規(guī)微生物學(xué)監(jiān)測(cè)（包括準(zhǔn)備、培養(yǎng)、鑒定等）。(2）開(kāi)展醫(yī)院感染病原體的培養(yǎng)、分離鑒定、藥敏試驗(yàn)及特殊感染微生物的耐藥性監(jiān)測(cè)；每季度總結(jié)、分析、向全院公布。(3）開(kāi)展MRSA、VRE等多重耐藥菌株的監(jiān)測(cè)及產(chǎn)ESBLs菌株的監(jiān)測(cè)。(4）發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢(shì)時(shí)，承擔(dān)相應(yīng)的檢驗(yàn)檢測(cè)工作。 6、設(shè)備科職責(zé)(1） 負(fù)責(zé)預(yù)防和控制醫(yī)院感染的器械、設(shè)備的購(gòu)置

9、和信息提供。(2）負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)對(duì)突發(fā)性公共衛(wèi)生應(yīng)急處理的設(shè)備采購(gòu)、物資采購(gòu)和貯備。(3）負(fù)責(zé)對(duì)本科室維修人員的職業(yè)防護(hù)教育和參加預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。(4）負(fù)責(zé)全院消毒產(chǎn)品招標(biāo)、采購(gòu)、發(fā)放及使用的管理；負(fù)責(zé)滅菌設(shè)備的采購(gòu)、檢修、維護(hù)、保養(yǎng)、并對(duì)使用部門(mén)提供指導(dǎo)意見(jiàn)；負(fù)責(zé)一次性醫(yī)療用品的采購(gòu)等工作。7、疾控科工作職責(zé)(1）負(fù)責(zé)制定全院職工的免疫接種計(jì)劃并組織實(shí)施。(2)聯(lián)合控感辦負(fù)責(zé)職工在院期間遭受銳器傷后的治療隨訪(fǎng)工作。(3）負(fù)責(zé)醫(yī)院感染高危職工的定期體檢工作。五、相關(guān)人員在感控管理中的職責(zé) 1、控感辦主任職責(zé)（1）在醫(yī)院感控委員會(huì)及主管院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科室的業(yè)務(wù)及領(lǐng)導(dǎo)工作。（2）制定

10、全院及本科室醫(yī)院感染控制計(jì)劃，并負(fù)責(zé)貫徹落實(shí)、總結(jié)、考評(píng)。（3）組織貫徹實(shí)施有關(guān)感控管理的政策及法規(guī)。（4）制定全院及本科室感控管理的有關(guān)制度、控制措施、落實(shí)方案并提交醫(yī)院感控委員會(huì)審定，主持日常的監(jiān)督實(shí)施工作。（5）每星期向主管院長(zhǎng)及醫(yī)院感控委員會(huì)匯報(bào)感控管理及監(jiān)控情況。（6）掌握全院感控管理相關(guān)信息，定期分析、總結(jié)和匯總，每季度通過(guò)醫(yī)院感控管理通訊向全院公示。（7）指導(dǎo)和參與檢查醫(yī)院各病區(qū)和特殊部門(mén)的消毒與隔離措施，負(fù)責(zé)環(huán)境衛(wèi)生的細(xì)菌學(xué)監(jiān)測(cè)管理。（8）負(fù)責(zé)醫(yī)院內(nèi)消毒劑的使用指導(dǎo)，聯(lián)合藥劑科、醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、檢驗(yàn)科等參與抗菌藥物的使用管理。（9）負(fù)責(zé)組織醫(yī)院有關(guān)醫(yī)務(wù)人員的感控管理知識(shí)的培訓(xùn)。

11、（10）對(duì)醫(yī)院感控管理工作不足提出改進(jìn)意見(jiàn)，并協(xié)調(diào)各科室和部門(mén)的醫(yī)院感染監(jiān)控工作。（11）對(duì)發(fā)生重大醫(yī)院感染事件、如出現(xiàn)或高度疑似醫(yī)院感染暴發(fā)流行時(shí)要及時(shí)組織流行病學(xué)調(diào)查及制定控制措施，必要時(shí)提請(qǐng)啟動(dòng)感控管理應(yīng)急預(yù)案，并及時(shí)向主管院長(zhǎng)及醫(yī)院感控委員會(huì)匯報(bào)情況。（12）結(jié)合臨床實(shí)際開(kāi)展教學(xué)和科研工作。（13）完成醫(yī)院感控委員會(huì)交辦的其他事項(xiàng)。2、感控管理專(zhuān)職人員職責(zé)（1）在主任的領(lǐng)導(dǎo)下和醫(yī)院感控委員會(huì)指導(dǎo)下，開(kāi)展醫(yī)院感控管理各項(xiàng)業(yè)務(wù)工作。（2）負(fù)責(zé)對(duì)有關(guān)醫(yī)院感控管理的預(yù)防與控制工作進(jìn)行督導(dǎo)落實(shí)和指導(dǎo)。（3）負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)院的清潔、消毒、隔離、無(wú)菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物的管理、傳染病的醫(yī)院感染控制及醫(yī)務(wù)人員

12、的職業(yè)防護(hù)工作提出指導(dǎo)。（4）按照醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范開(kāi)展醫(yī)院感染各項(xiàng)監(jiān)測(cè)（環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)、目標(biāo)性監(jiān)測(cè)、現(xiàn)患率調(diào)查等），及時(shí)分析和反饋，針對(duì)問(wèn)題提出控制措施和指導(dǎo)措施。（5）負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)事件進(jìn)行調(diào)查分析并及時(shí)反饋，協(xié)助主任協(xié)調(diào)相關(guān)部門(mén)進(jìn)行處理。（6）負(fù)責(zé)全院醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生管理及相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)。（7）參與抗菌藥物的臨床應(yīng)用的管理工作。（8）完成主任及醫(yī)院感控委員會(huì)交辦的其他工作。 3、感控管理兼職監(jiān)控護(hù)士職責(zé)（1）在科主任、護(hù)士長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下和控感辦專(zhuān)職人員業(yè)務(wù)指導(dǎo)下進(jìn)行工作。（2）監(jiān)督檢查本科室感控管理制度的落實(shí)情況。按時(shí)完成本科室預(yù)防醫(yī)院感染的各項(xiàng)監(jiān)測(cè)、登記工作，做到記錄完整、準(zhǔn)確。（3）對(duì)疑

13、有醫(yī)院感染病例，督促有關(guān)醫(yī)護(hù)人員留取標(biāo)本送病原學(xué)檢查。（4）熟悉掌握消毒隔離知識(shí)，對(duì)于發(fā)現(xiàn)的醫(yī)院感染病例，指導(dǎo)并監(jiān)督本科護(hù)理人員和保潔員等采取隔離措施，防止造成醫(yī)院感染暴發(fā)流行。（5）檢查本科室感控措施落實(shí)情況，對(duì)新來(lái)護(hù)士進(jìn)行感控知識(shí)培訓(xùn)。 4、感控管理兼職監(jiān)控醫(yī)師職責(zé)（1）在科主任領(lǐng)導(dǎo)下及控感辦指導(dǎo)下進(jìn)行工作。（2）負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染病例的監(jiān)控工作及資料收集上報(bào)。（3）按照醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)常了解患者的病情變化。懷疑有醫(yī)院感染發(fā)生時(shí)，督促主治醫(yī)生及時(shí)進(jìn)行有關(guān)病原學(xué)檢查、藥敏試驗(yàn)及其它必要檢查以明確診斷，合理使用抗生素。（4）及時(shí)向控感辦報(bào)告感染病例，督促主治醫(yī)生上報(bào)醫(yī)院感染病例，且在24小

14、時(shí)內(nèi)上報(bào)控感辦，科室漏報(bào)率10%。（5）發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)流行時(shí)，應(yīng)及時(shí)要向科主任及控感辦報(bào)告。積極協(xié)助專(zhuān)職人員進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，提出有效的控制措施并積極投入控制工作。（6）協(xié)助控感辦專(zhuān)職人員對(duì)本科室醫(yī)師無(wú)菌操作技術(shù)進(jìn)行考核和感控管理制度落實(shí)情況的檢查。定期分析科室醫(yī)院感染監(jiān)控情況，并向科主任匯報(bào)。（7）積極開(kāi)展感控管理科研和宣傳工作。5、感控管理兼職檢驗(yàn)師職責(zé)（1）在科主任領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作。（2）掌握醫(yī)院感染微生物檢測(cè)方法，提高鑒定水平，完成日常監(jiān)測(cè)工作，發(fā)現(xiàn)結(jié)果異常及時(shí)與臨床科室聯(lián)系。（3）發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)或流行時(shí)，配合控感辦對(duì)可疑物品進(jìn)行采樣及微生物學(xué)鑒定，分析原因。（4）與藥劑科合作，每季

15、度公布醫(yī)院主要致病菌的分布及藥敏試驗(yàn)結(jié)果，為嚴(yán)格控制耐藥菌株、合理使用抗生素提供相關(guān)信息。（5）做好院內(nèi)感染微生物監(jiān)測(cè)資料的登記、統(tǒng)計(jì)工作。（6）完成科研任務(wù)，提供技術(shù)咨詢(xún)。6、醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感控管理中應(yīng)履行的職責(zé)（1）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感控管理的各項(xiàng)規(guī)章制度。（2）掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和上報(bào)醫(yī)院感染病例，并協(xié)助開(kāi)展醫(yī)院感染流行趨勢(shì)的調(diào)查。（3）嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)、消毒隔離等規(guī)程，合理使用抗感染藥物。（4）積極參加預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。（5）掌握自我防護(hù)知識(shí)，正確進(jìn)行各項(xiàng)技術(shù)操作，預(yù)防銳器刺傷。第三章 感控監(jiān)測(cè)及報(bào)告管理制度健康保健相關(guān)感染病例報(bào)告制度一、臨床醫(yī)生對(duì)所有住院病人進(jìn)行全

16、面性監(jiān)測(cè)，住院病人發(fā)生醫(yī)院感染，應(yīng)由主管醫(yī)生于24h之內(nèi)通過(guò)醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)“不良事件上報(bào)系統(tǒng)”形式報(bào)告控感辦。臨床一線(xiàn)醫(yī)務(wù)人員為健康保健相關(guān)感染監(jiān)測(cè)與報(bào)告義務(wù)第一責(zé)任人。在對(duì)全院所有住院病人進(jìn)行全面監(jiān)測(cè)的基礎(chǔ)上，按照規(guī)范要求開(kāi)展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，每年開(kāi)展2-4個(gè)項(xiàng)目的監(jiān)測(cè)。二、凡發(fā)現(xiàn)在同一病區(qū)出現(xiàn)三例及以上的相同或相似醫(yī)院感染的病例，科室監(jiān)控醫(yī)生應(yīng)立即電話(huà)通知醫(yī)務(wù)科、控感辦，及時(shí)查找原因并采取控制措施，防止醫(yī)院感染暴發(fā)流行發(fā)生，并報(bào)告上級(jí)主管領(lǐng)導(dǎo)，對(duì)不及時(shí)報(bào)告的個(gè)人與科室予以一定處罰。1、疑為醫(yī)院感染應(yīng)立即采集標(biāo)本送檢，在轉(zhuǎn)科后已留標(biāo)本若報(bào)告示陽(yáng)性，并確診為醫(yī)院感染者，由轉(zhuǎn)出科室補(bǔ)報(bào)醫(yī)院感染。2、臨床科室

17、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染散發(fā)病例時(shí)，科室感控小組與臨床醫(yī)師共同討論治療方案，進(jìn)行合理的抗感染治療。3、控感辦接到科室的散發(fā)感染病例報(bào)告后，對(duì)此進(jìn)行核實(shí)，并與臨床醫(yī)師、護(hù)士共同查找原因，采取有效的控制措施，從而避免醫(yī)院感染的暴發(fā)。 4、控感辦常規(guī)進(jìn)行漏報(bào)調(diào)查，采取前瞻性抽查和回顧性抽查的方式（抽查運(yùn)行病例、出院病例總量的30）?？馗修k要進(jìn)行規(guī)范性的前瞻性監(jiān)測(cè)和回顧性調(diào)查，以便正確了解和掌握醫(yī)院感染的發(fā)生率、漏報(bào)率、以及抗生素使用情況。5、臨床科室不可出現(xiàn)漏報(bào)與隱瞞不報(bào)，對(duì)于漏報(bào)與隱瞞不報(bào)造成不良影響的予以處罰。對(duì)于醫(yī)院感染病例漏報(bào)、遲報(bào)等現(xiàn)象，主管醫(yī)生負(fù)主要責(zé)任、兼職感控醫(yī)生和科主任負(fù)連帶責(zé)任，如果因漏報(bào)、

18、遲報(bào)等造成醫(yī)院感染暴發(fā)者，按照相關(guān)的法律法規(guī)進(jìn)行處置。6、控感辦每月對(duì)監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行匯總、分析，每季度向分管院長(zhǎng)、醫(yī)院感控委員會(huì)書(shū)面報(bào)告，向全院醫(yī)務(wù)人員反饋。特殊感染病人上報(bào)制度特殊感染病人指確診或疑似朊病毒、氣性壞疽及突發(fā)不明原因傳染病病原體感染的病人，此類(lèi)病人需要嚴(yán)格執(zhí)行以下報(bào)告制度：1）臨床科室、檢驗(yàn)科等發(fā)現(xiàn)特殊感染病人后，除按傳染病管理嚴(yán)格上報(bào)外，須在2小時(shí)之內(nèi)報(bào)告控感辦。2）控感辦接到通知后，負(fù)責(zé)監(jiān)督消毒隔離措施實(shí)施情況。3）特殊感染病人需嚴(yán)格執(zhí)行以下消毒隔離措施：（1）醫(yī)務(wù)人員實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施，并根據(jù)病原體特點(diǎn)加強(qiáng)自身防護(hù)，保護(hù)患者隱私。（2）患者產(chǎn)生的廢物全部按照醫(yī)療廢物進(jìn)行處理，

19、且應(yīng)套雙層醫(yī)療廢物袋，嚴(yán)格按照醫(yī)療廢物管理制度執(zhí)行。（3）環(huán)境、物品消毒參照醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范（2012）及中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)WS/T 512-2016醫(yī)療機(jī)構(gòu)環(huán)境表面清潔與消毒管理規(guī)范、中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)WS/T 510-2016病區(qū)醫(yī)院感染管理規(guī)范、及中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)WS/T 509-2016重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染預(yù)防與控制規(guī)范等執(zhí)行。第三節(jié)、感控標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施執(zhí)行管理制度一、手衛(wèi)生管理制度1、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范。2、每季對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行手衛(wèi)生相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，使全院人員掌握必要的手衛(wèi)生知識(shí)及方法，控感辦每月進(jìn)行依從性調(diào)查，每季對(duì)手衛(wèi)生的正確性及依從性進(jìn)行分析、總

20、結(jié)。3、每季度對(duì)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生進(jìn)行衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)抽查，結(jié)果應(yīng)達(dá)到如下要求：（1）衛(wèi)生手消毒，監(jiān)測(cè)的細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)10cfu/cm2（2)外科手消毒，監(jiān)測(cè)的細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)5cfu/cm24、懷疑醫(yī)院感染流行或暴發(fā)與醫(yī)務(wù)人員手有關(guān)時(shí)，及時(shí)對(duì)相關(guān)人員的手進(jìn)行采樣監(jiān)測(cè)。5、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)掌握正確的六步洗手、七部揉搓方法，徹底洗凈雙手，在頻繁接觸病人的診療過(guò)程中，當(dāng)手部無(wú)明顯污染物時(shí)，可以使用速干手消毒劑代替洗手；當(dāng)手部有可見(jiàn)的污染物時(shí)，應(yīng)用流動(dòng)水洗去污染物，采用干手紙或消毒毛巾擦干雙手后，然后再使用速干手消毒劑。6、進(jìn)行外科手消毒時(shí)，流動(dòng)水洗手后，可采用滅菌毛巾擦干雙手然后再涂抹消毒凝膠，毛巾一手一用一滅菌。

21、7、全院人員手衛(wèi)生知識(shí)知曉率應(yīng)達(dá)到100；嚴(yán)格按照手衛(wèi)生的“五個(gè)時(shí)刻”要求執(zhí)行手衛(wèi)生，手衛(wèi)生的依從性應(yīng)60（重點(diǎn)科室手衛(wèi)生依從性應(yīng)95，如新生兒室、ICU、血透室等）。8、嚴(yán)格按照5個(gè)時(shí)機(jī)執(zhí)行手衛(wèi)生，即：接觸患者之前；清潔、無(wú)菌操作前；接觸患者之后；暴露于患者的血液、體液、分泌物之后；接觸患者周?chē)沫h(huán)境、物品之后。 二、隔離制度為指導(dǎo)臨床科室做好傳染病、特殊感染性疾病的醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作，特制定此制度。1、臨床科室、檢驗(yàn)科等發(fā)現(xiàn)傳染病防治法規(guī)定的傳染病患者、病原攜帶者、疑似感染者以及朊病毒、氣性壞疽等特殊感染病例時(shí)，按要求分別向醫(yī)務(wù)科、疾控科、控感辦等科室報(bào)告。2、根據(jù)疾病分類(lèi)、病情、傳播

22、途徑等對(duì)以上疾病采取有效隔離措施。(1)發(fā)現(xiàn)甲類(lèi)及按甲類(lèi)管理傳染病患者、病原攜帶者、疑似感染者，應(yīng)立即予以隔離治療。門(mén)診患者就地隔離，對(duì)其使用過(guò)的診室及可能污染的區(qū)域進(jìn)行封閉、消毒。住院患者轉(zhuǎn)入感染性疾病科或選擇相對(duì)獨(dú)立區(qū)域、單間隔離。(2)乙類(lèi)或者丙類(lèi)傳染病患者，應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情采取必要的治療和控制傳播措施。經(jīng)空氣、飛沫傳播疾病單間隔離，同種病原體感染或攜帶者可安置一室。(3)甲類(lèi)及按甲類(lèi)管理傳染病隔離期限根據(jù)醫(yī)學(xué)檢查結(jié)果確定；乙類(lèi)、丙類(lèi)傳染病隔離期根據(jù)其病程及流行病學(xué)特征確定。(4)疑似患者明確診斷以前應(yīng)單間隔離。(5)氣性壞疽、朊病毒感染按照接觸傳播隔離。(6)突發(fā)不明原因傳染病按照國(guó)家頒布

23、的相關(guān)技術(shù)指南進(jìn)行隔離。(7)隔離標(biāo)識(shí)醒目，限制人員出入。醫(yī)務(wù)人員了解標(biāo)識(shí)意義及隔離措施。3、醫(yī)務(wù)人員防護(hù)(1)工作人員遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則。(2)按照醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范要求，在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，針對(duì)不同的傳播途徑選擇恰當(dāng)防護(hù)。(3)嚴(yán)格執(zhí)行本院醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全防護(hù)制度，掌握各種防護(hù)用品使用方法。4、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范，接觸血液、體液、分泌物等操作時(shí)應(yīng)戴乳膠手套，手部有傷口應(yīng)戴雙層手套。脫手套后洗手/或衛(wèi)生衛(wèi)消毒。防止銳器傷。發(fā)生職業(yè)暴露立即進(jìn)行局部處理并按程序上報(bào)科室控感小組及控感辦。5、清潔與消毒(1)收治經(jīng)空氣、飛沫傳播疾病患者病室，關(guān)閉中央空調(diào)回風(fēng)開(kāi)關(guān)，開(kāi)窗通風(fēng)及紫外線(xiàn)消毒。收治烈性

24、傳染病者，先行室內(nèi)空氣消毒，再開(kāi)窗換氣。(2)室內(nèi)地面、物體表面每天消毒2次，采用含有效氯2000mg/L擦拭消毒，作用30分鐘。(朊病毒患者污染的環(huán)境表面采用10000mg/L含氯消毒劑擦拭消毒，至少作用15分鐘)，當(dāng)受到血液、體液、分泌物、排泄物污染時(shí)，應(yīng)先用吸濕材料去除污染物，再消毒。(3)患者出院后，行室內(nèi)封閉消毒。采用0.5過(guò)氧乙酸溶液，按20ml/m3用量進(jìn)行氣溶膠噴霧消毒，作用60min后開(kāi)窗通風(fēng)。地面、墻壁、門(mén)窗等應(yīng)用0.5%過(guò)氧乙酸或含有效氯2000mg/L的消毒液擦拭，作用時(shí)間30分。(4)被服、床單污染時(shí)裝入雙層污物袋中，逐層封口，按照醫(yī)療廢物進(jìn)行處置或標(biāo)明傳染病類(lèi)型，由

25、洗衣房清洗消毒處置。棉絮類(lèi)可用床單位消毒機(jī)進(jìn)行消毒。（艾滋病患者使用后的織物，裝入雙層的醫(yī)療廢物袋內(nèi)按照感染性廢物處置）。(5)病人的排泄物、嘔吐物、分泌物、體液等加入含氯消毒劑干粉，達(dá)10000mg/L攪拌均勻，作用2h后倒掉。排泄物、嘔吐物容器可用0.5%過(guò)氧乙酸或含有效氯2000mg/L消毒液浸泡30 min或直接焚燒處理。6、醫(yī)療器械處理(1)隔離病室內(nèi)的用物固定，未經(jīng)處理不得用于其他患者。盡可能使用一次性診療用品，重復(fù)使用的器械、物品裝密閉箱，標(biāo)明感染名稱(chēng)，由消毒供應(yīng)室收回處理。(2)患者接觸或使用后的設(shè)備、器具需進(jìn)行高水平消毒/滅菌?？刹捎煤行?000 mg/L消毒液或0.5%

26、過(guò)氧乙酸擦拭或浸泡消毒，作用30min；耐高溫者進(jìn)行行壓力蒸汽滅菌；不耐熱者可行過(guò)氧化氫低溫等離子滅菌處理。(3)朊病毒、氣性壞疽等特殊感染用后的器械按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范執(zhí)行。7、根據(jù)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則合理選用抗菌藥物。積極進(jìn)行相關(guān)標(biāo)本的微生物學(xué)檢驗(yàn)，確定感染病原及耐藥性，依據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果科學(xué)選擇抗菌藥物。8、隔離病室內(nèi)備醫(yī)療廢物容器及銳器盒，醫(yī)療廢物、生活垃圾均投入廢物桶內(nèi)，醫(yī)療廢物雙層袋裝，逐層封口，標(biāo)明傳染病名，及時(shí)交給醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)工作人員收取。9、運(yùn)送檢驗(yàn)標(biāo)本應(yīng)放在密閉、加蓋容器內(nèi)，防止外漏污染。1o、盛裝于密閉標(biāo)本容器(如：子彈頭、一次性負(fù)壓采血管)中的檢驗(yàn)標(biāo)本試驗(yàn)結(jié)束，

27、密封、投入醫(yī)療廢物袋中。開(kāi)放試管盛裝的標(biāo)本，將試管連同標(biāo)本投入密閉容器(如帶蓋瓶)，加入含有效氯10000mg/L含氯的消毒液，注明特殊感染，投入醫(yī)療廢物袋中。11、一般傳染病死亡尸體，以含有效氯2000mg/L的消毒液擦拭或噴灑，消毒作用60min；或用0.5%過(guò)氧乙酸溶液擦拭或噴灑作用30min。炭疽、霍亂、鼠疫等烈性傳染病死亡尸體應(yīng)立即用含有效氯2000mg/L3000mg/L的消毒液或0.5%過(guò)氧乙酸溶液棉球?qū)⒖?、鼻、耳、肛門(mén)、陰道等開(kāi)放處堵塞；并用浸有上述濃度消毒劑的被單包裹尸體后裝入不透水的塑料袋內(nèi)，密封(朊毒體病死者尸體處理消毒劑改為lmol/L的NaOH液，方法同上)，盡快火

28、化處理。12、 運(yùn)輸工具內(nèi)外物體表面用0.5%過(guò)氧乙酸或含有效氯2000mg/L消毒液噴灑至物體表面濕潤(rùn)，作用60min。 三、醫(yī)院環(huán)境清潔與消毒1、病室內(nèi)應(yīng)保持空氣清新，每日通風(fēng)2次，每次30分鐘，保持適宜的溫濕度，必要時(shí)進(jìn)行空氣消毒。2、醫(yī)院各區(qū)域劃分清楚，重點(diǎn)部門(mén)按照相關(guān)要求對(duì)空氣、物表進(jìn)行消毒，按照衛(wèi)生學(xué)要求進(jìn)行控制，監(jiān)測(cè)結(jié)果應(yīng)符合要求。3、治療室、病室、廁所等應(yīng)分別設(shè)置專(zhuān)用拖布，標(biāo)記明確，分開(kāi)清洗，懸掛晾干，定期消毒，地、墻面無(wú)污染時(shí)，采用濕式清潔，地、墻面被患者血液、嘔吐物、排泄物或病原微生物污染時(shí)，少量（10ml）的污染，可直接進(jìn)行清潔消毒。大量(10ml)血液或體液的噴濺污染，

29、應(yīng)先采用吸濕材料去除可見(jiàn)的污染，然后再進(jìn)行清潔消毒。拖布清洗干凈，采用500mg/L的“84”消毒液浸泡30分鐘，沖凈消毒液，干燥備用。4、病床濕式清掃，一床一巾，床頭柜一桌一布，用后清洗消毒涼掛備用?？刹捎?50mg/L的“84”消毒液浸泡30分鐘，沖凈消毒液，干燥備用。5、擦拭不同的患者單元物體表面（包括床欄、床頭桌、吸引管路、呼叫器等）及不同病房頻繁接觸物體表面（如燈開(kāi)關(guān)、水龍頭、空調(diào)開(kāi)關(guān)等）時(shí)應(yīng)更換抹布。 6、患者衣服、床單、被套、枕套每周更換1-2次，被血液、體液污染時(shí)，及時(shí)更換。禁止在病房、走廊清點(diǎn)更換下來(lái)的衣物。7、不同區(qū)域的清潔物品如拖布、抹布、各種保潔手套等分區(qū)使用不得亂用，

30、清潔時(shí)應(yīng)按照“Z”字形進(jìn)行依次擦完，不得有遺漏。8、患者出院、轉(zhuǎn)科（院）、死亡離開(kāi)醫(yī)院后，對(duì)患者床單元（床、床頭柜、椅）必須進(jìn)行終末消毒處理，枕芯、被芯、床褥等采用床單位消毒機(jī)消毒或暴曬消毒。9、對(duì)傳染病患者及其用物按傳染病管理的有關(guān)規(guī)定，采取相應(yīng)的消毒隔離和處理措施。10、醫(yī)療廢物與生活垃圾應(yīng)分開(kāi)放置；感染性廢物置入黃色醫(yī)療廢物袋內(nèi)，由專(zhuān)職人員收集處理。四、診療器械/物品清洗消毒和/或滅菌制度 按照醫(yī)院感染管理規(guī)范及醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范等的管理要求，結(jié)合我院實(shí)際，特制定本制度。 1、消毒滅菌應(yīng)遵循的原則 （1）醫(yī)務(wù)人員必須遵守消毒滅菌原則：進(jìn)入人體無(wú)菌組織、器官、腔隙、或接觸人體破損皮膚、破

31、損黏膜、組織的診療器械、器具和物品應(yīng)進(jìn)行滅菌；接觸完整皮膚、完整粘膜的診療器械、器具和物品應(yīng)進(jìn)行消毒。 （2）用過(guò)的醫(yī)療器材和物品，應(yīng)先去污染，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌；其中特殊感染病人用過(guò)的醫(yī)療器材和物品，應(yīng)先消毒，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌。所有醫(yī)療器械在檢修前應(yīng)先經(jīng)消毒或滅菌處理。 （3）消毒首選物理方法，不能用物理方法消毒的方選化學(xué)方法。 （4）能高壓滅菌的物品首選高壓滅菌；禁止用消毒液保存物品，消毒滅菌后應(yīng)及時(shí)取出，用清潔或滅菌水沖洗干凈后，干燥保存。 （5）經(jīng)消毒、滅菌后的物品必須有明顯的消毒、滅菌標(biāo)識(shí)。 2、各類(lèi)物品的消毒、滅菌方法 （1）高壓蒸汽滅菌：進(jìn)入人體無(wú)菌組織、器官、

32、腔隙，或接觸人體破損皮膚、破損黏膜、組織的診療器械、器具和物品應(yīng)進(jìn)行滅菌。首選高壓高溫滅菌，不能高溫高壓滅菌的器械可采用低溫滅菌或環(huán)氧乙烷滅菌。（2）器械消毒滅菌之前，需經(jīng)過(guò)沖洗、洗滌、漂洗、終末漂洗環(huán)節(jié)徹底處理干凈，干燥后在光源放大鏡下，器械表面及其關(guān)節(jié)、齒牙處應(yīng)光潔、無(wú)污漬、血漬、水垢等殘留物質(zhì)和銹斑，功能完好，無(wú)損毀。（3）含氯消毒劑浸泡消毒法：如使用后的抹布、地巾、血壓計(jì)袖帶等 。（4）戊二醛浸泡消毒法：如使用后的胃鏡、腸鏡（浸泡10分鐘）、支氣管鏡（浸泡20分鐘），經(jīng)浸泡后達(dá)到高水平消毒，每季進(jìn)行消毒效果監(jiān)測(cè)；膽道鏡經(jīng)浸泡10h達(dá)到滅菌水平，每月進(jìn)行滅菌效果監(jiān)測(cè)。3、外來(lái)器械（植入物

33、）消毒滅菌外來(lái)器械主要是指單位(廠(chǎng)家)帶到醫(yī)院手術(shù)室臨時(shí)使用的器械，它是在普通手術(shù)器械基礎(chǔ)上增加的局部專(zhuān)項(xiàng)操作器械,為保證消毒滅菌效果，特制定我院外來(lái)器械管理措施。（1）凡外來(lái)器械，須征得院長(zhǎng)、主管院長(zhǎng)同意方可在設(shè)備科簽訂合同，并自覺(jué)提供相關(guān)資質(zhì)證件，遵守我院相關(guān)制度，設(shè)備科保存相關(guān)資質(zhì)。（2）設(shè)備科負(fù)責(zé)證件的索取、驗(yàn)收和保存，控感辦做好監(jiān)督及必要的質(zhì)量追蹤工作。（3）供貨商應(yīng)積極配合手術(shù)室、供應(yīng)室做好器械的清點(diǎn)、驗(yàn)收、登記工作。 （4）凡在我院使用的外來(lái)器械必須按程序經(jīng)我院消毒供應(yīng)室規(guī)范處置后，方可使用。手術(shù)結(jié)束及時(shí)由供應(yīng)室進(jìn)行清洗、消毒后方可離院。 （5）外來(lái)器械須由手術(shù)室工作人員送入供應(yīng)

34、室按程序處理，嚴(yán)禁外來(lái)人員直接送取。（6）擇期手術(shù)使用科室需在手術(shù)前2日發(fā)放手術(shù)通知單，注明使用植入物的類(lèi)型等，手術(shù)室隨即聯(lián)系外來(lái)器械，由手術(shù)室工作人員與器械商共同交接后，由手術(shù)室工作人員送至供應(yīng)室消毒滅菌處理，生物監(jiān)測(cè)合格方可使用。（7）急診手術(shù)(搶救生命的手術(shù))外來(lái)器械，5類(lèi)化學(xué)指示卡合格方可作為提前放行的標(biāo)志，隨后反饋生物監(jiān)測(cè)結(jié)果。外來(lái)器械規(guī)范使用，需多方積極配合，共同遵守本規(guī)定要求。4、擦拭法：對(duì)大件物品或其它不能用浸泡法消毒的物品采用擦拭法消毒，適用于以下物品：治療臺(tái)、吸引器表面、聽(tīng)診器、病歷夾、電話(huà)機(jī)、血壓計(jì)不可接觸水部分、墻壁、門(mén)窗、冰箱、顯微鏡、急救柜、辦公桌、辦公椅、門(mén)把手、

35、治療車(chē)、推車(chē)、病床、診察床、手術(shù)床、輪椅、床頭柜、水龍頭、地面等。 5、連續(xù)使用的被服每周更換，遇污染隨時(shí)清潔消毒；一般患者使用后的被服采用高溫洗滌方式，傳染病患者使用后的被服采用高溫洗滌方式和化學(xué)消毒相結(jié)合以殺滅傳染病病毒。床墊、枕套、棉胎等采用床單位消毒機(jī)進(jìn)行消毒。五、安全注射制度安全注射即對(duì)疫苗和藥物應(yīng)用滅菌合格的注射器具和規(guī)范的技術(shù)操作進(jìn)行注射，并對(duì)使用過(guò)的注射器具進(jìn)行安全處理，以達(dá)到對(duì)接受注射者無(wú)害、對(duì)實(shí)施注射者無(wú)危險(xiǎn)、注射用過(guò)的物品按照醫(yī)療廢物分類(lèi)管理對(duì)公眾及環(huán)境無(wú)危害的目的。1、要充分認(rèn)識(shí)安全注射的重要性，重視安全注射，選用具有相應(yīng)職業(yè)資格的醫(yī)務(wù)人員承擔(dān)注射工作。2、控感辦要對(duì)院

36、內(nèi)從事注射的工作人員定期進(jìn)行安全注射知識(shí)技術(shù)培訓(xùn)，對(duì)其工作進(jìn)行監(jiān)督與檢查，確保注射規(guī)范、有序進(jìn)行。3、注射時(shí)必須使用合格的一次性無(wú)菌注射器材，嚴(yán)格執(zhí)行一人一針一管一用一拋棄的程序進(jìn)行，嚴(yán)禁重復(fù)使用，確保在有效期內(nèi)使用。4、注射時(shí)嚴(yán)格按照無(wú)菌技術(shù)和操作規(guī)范進(jìn)行；保證充足的光線(xiàn)，避免發(fā)生針刺傷，避免雙手回套針帽，如需覆帽推薦單手操作。5、室內(nèi)環(huán)境保持整潔，每日清潔2次，遇污染隨時(shí)清潔、消毒。6、醫(yī)院使用的一次性注射用具由設(shè)備科統(tǒng)一集中采購(gòu)，購(gòu)進(jìn)時(shí)要選擇經(jīng)國(guó)家審批合格，具有三證【企業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)許可證、醫(yī)療器械注冊(cè)證附生產(chǎn)認(rèn)可表、經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證】、經(jīng)營(yíng)授權(quán)等。每次購(gòu)進(jìn)要認(rèn)真驗(yàn)收，確保購(gòu)進(jìn)物品合格。7、使

37、用過(guò)的一次性注射器材、安瓿、棉簽等醫(yī)療廢物要分類(lèi)收集，并做好記錄。8、控感辦對(duì)一次性注射器材購(gòu)進(jìn)、使用、及安全注射每季督導(dǎo)檢查，以確保安全注射工作有效開(kāi)展。第四節(jié)、感控風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度一、風(fēng)險(xiǎn)管理控感辦匯總分析相關(guān)資料和信息，組織各科控感小組對(duì)相關(guān)因素進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，每年1次。二、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估要求：(一)控感辦每月對(duì)各科室醫(yī)院感染管理規(guī)章制度落實(shí)情況進(jìn)行考核評(píng)價(jià)。(二)發(fā)現(xiàn)科室或區(qū)域的醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)變化趨勢(shì)時(shí)，應(yīng)重新設(shè)計(jì)或調(diào)整工作流程，盡可能將感染風(fēng)險(xiǎn)降至最低水平。(三)控感辦負(fù)責(zé)風(fēng)險(xiǎn)管理相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，并督導(dǎo)改進(jìn)措施的實(shí)施，跟進(jìn)結(jié)果反饋相關(guān)科室和主管院領(lǐng)導(dǎo)。(四)根據(jù)控感辦主動(dòng)監(jiān)測(cè)收集的數(shù)據(jù)和信息(內(nèi)部和

38、外部)，每年進(jìn)行1次醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，確定評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，明確醫(yī)療相關(guān)感染的預(yù)防和風(fēng)險(xiǎn)降低項(xiàng)目，執(zhí)行相關(guān)策略降低感染風(fēng)險(xiǎn)，并監(jiān)督實(shí)施改進(jìn)情況。(五)收集醫(yī)院感染數(shù)據(jù)與同級(jí)醫(yī)院進(jìn)行比較，以判斷我院醫(yī)院感染控制水平。5、 多重耐藥菌感染預(yù)防與控制制度 多重耐藥菌(MDRO)，主要是指對(duì)臨床上使用的三種或三種以上的抗生素同時(shí)產(chǎn)生耐藥的細(xì)菌，常見(jiàn)多重耐藥菌包括：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)，耐萬(wàn)古霉素腸球菌(VRE)、產(chǎn)超廣譜-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)細(xì)菌，耐碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物腸桿菌科細(xì)菌、耐碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物鮑曼不動(dòng)桿菌 (CR-AB)、多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌MDR/（PDR-PA)和多重

39、耐藥結(jié)核分枝桿菌等。1、檢驗(yàn)科微生物檢驗(yàn)室發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌株必須在“2小時(shí)”之內(nèi)反饋給臨床科室和控感辦，雙方做好詳細(xì)記錄。2、科室發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌株感染或定植患者，及時(shí)做好醫(yī)護(hù)溝通，按照多重耐藥菌患者預(yù)防控制措施進(jìn)行處理。3、控感辦接報(bào)后，負(fù)責(zé)監(jiān)督、指導(dǎo)防控措施的具體落實(shí)情況，必要時(shí)組織相關(guān)科室進(jìn)行會(huì)診。4、 檢驗(yàn)科微生物檢驗(yàn)室應(yīng)定期向臨床醫(yī)師提供最新的抗菌藥物敏感性總結(jié)報(bào)告和耐藥趨勢(shì)分析，正確指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物。5、預(yù)防控制措施：（1）首選單間隔離；條件不足時(shí)，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行床旁接觸隔離，即將同類(lèi)定植或感染患者安置在同一房間（嚴(yán)禁將多重耐藥菌感染患者或定植患者與留置各種導(dǎo)管、氣管插管、有開(kāi)放傷口

40、或免疫力低下患者置于同一房間），并設(shè)置隔離標(biāo)識(shí)。（2）嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生措施，并配備速干手消毒劑和干手設(shè)施。（3）實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防與接觸隔離措施（必要時(shí)戴防護(hù)面屏、穿隔離衣、戴手套）。（4）物品盡量專(zhuān)用，不可專(zhuān)用時(shí)，每次使用后采用500mg/L 含氯消毒劑消毒。（5）加強(qiáng)診療環(huán)境、物品的清潔消毒，每天2次對(duì)多重耐藥菌患者所處的病室地面、物表采用500mg/L含氯消毒劑擦拭消毒；多重耐藥菌流行以及疑似感染暴發(fā)時(shí)，增加清潔消毒的頻次；遇污染隨時(shí)消毒。（6）在病情許可的情況下，耐藥菌感染、定植患者的診療、護(hù)理操作安排在最后進(jìn)行。（7）患者手術(shù)、轉(zhuǎn)科、行其他檢查時(shí)，在通知單上蓋“多重耐藥菌”紅章以注明多重耐藥

41、菌感染情況，以便接診科室采取相應(yīng)的消毒隔離措施。（8）出院、轉(zhuǎn)出、解除隔離的患者嚴(yán)格執(zhí)行終末消毒處理。（9）醫(yī)療廢物按照醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例等相關(guān)制度執(zhí)行，多重耐藥菌感染者產(chǎn)生的生活垃圾按照醫(yī)療廢物進(jìn)行處置，套雙層醫(yī)療廢物袋。（10）嚴(yán)格限制探視，探視者嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。（11）正確合理使用抗菌藥物，根據(jù)藥敏結(jié)果選用合理的抗生素。（12）臨床癥狀好轉(zhuǎn)或治愈、連續(xù)2次培養(yǎng)結(jié)果陰性（每次間隔24h），方可解除隔離。六、侵入性器械/操作相關(guān)感染防控制度一、醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)根據(jù)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范（W/ST 3122009），將針對(duì)高危人群、高發(fā)部位、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的目標(biāo)性監(jiān)測(cè)列入對(duì)醫(yī)院感染監(jiān)控的評(píng)價(jià)指標(biāo)，旨

42、在提高醫(yī)院感染控制工作的內(nèi)涵質(zhì)量，為推動(dòng)持續(xù)改進(jìn)提供方向與目標(biāo)。醫(yī)院感染控制質(zhì)量改進(jìn)，是以特定對(duì)象的結(jié)果指標(biāo)（即使用呼吸機(jī)、導(dǎo)管、導(dǎo)尿管三項(xiàng)器械所致感染的結(jié)果指標(biāo)）為重點(diǎn)，同時(shí)以手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的指數(shù)來(lái)評(píng)價(jià)不同的風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)手術(shù)發(fā)生感染的情況。按每季、每年統(tǒng)計(jì)醫(yī)院感染的基本監(jiān)測(cè)指標(biāo)，了解醫(yī)院感染的基本情況監(jiān)測(cè)指標(biāo)1、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)病率（）指標(biāo)名稱(chēng)：呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)病率(）對(duì)象選擇：ICU中使用呼吸機(jī)的患者指標(biāo)類(lèi)型：過(guò)程指標(biāo)指標(biāo)改善：比率下降設(shè)置理由：呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎是機(jī)械通氣一個(gè)頻繁發(fā)生的并發(fā)癥，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎明顯加大了醫(yī)療資源的消耗及病死率。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的定義：是指建立人工氣道（氣

43、管插管或氣管切開(kāi))并接受機(jī)械通氣時(shí)所發(fā)生的肺炎，包括發(fā)生肺炎48h內(nèi)曾經(jīng)使用人工氣道進(jìn)行機(jī)械通氣者?；颊呓邮軝C(jī)械通氣和停用機(jī)械通氣48h內(nèi)發(fā)生的肺部感染，是機(jī)械通氣過(guò)程中常見(jiàn)而又嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，有呼吸道感染的全身及呼吸系統(tǒng)癥狀，有胸部X線(xiàn)癥狀及實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)。分子：?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的例數(shù)分母：?jiǎn)挝粫r(shí)間一定范圍內(nèi)所有患者使用呼吸機(jī)的總?cè)諗?shù)計(jì)算公式如下： 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的例數(shù) (呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)病率 ） = -1000 所有患者使用呼吸機(jī)的總?cè)諗?shù)2、留置導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系統(tǒng)感染發(fā)病率()指標(biāo)名稱(chēng)：留置導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系統(tǒng)感染發(fā)病率()對(duì)象選擇：全院所有ICU或使用導(dǎo)尿管較多的科室使用留

44、置導(dǎo)尿管的患者指標(biāo)類(lèi)型：結(jié)果指標(biāo)指標(biāo)改善：比率下降設(shè)置理由：留置導(dǎo)尿管相關(guān)性泌尿系感染是常見(jiàn)的院內(nèi)感染之一，但經(jīng)常會(huì)被忽視，避免不必要的插管、嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)操作、插管后及時(shí)拔管是降低導(dǎo)尿管相關(guān)性泌尿系感染的有力措施。留置導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系統(tǒng)感染的定義：主要是指患者留置導(dǎo)尿管期間或者拔除導(dǎo)尿管48h內(nèi)發(fā)生的泌尿系感染。臨床診斷：患者出現(xiàn)尿急、尿頻、尿痛等尿路刺激癥狀，或有下腹墜痛，腎區(qū)叩痛，伴或不伴有發(fā)熱，并且男性尿檢白細(xì)胞5個(gè)/高倍視野，女性尿檢白細(xì)胞10個(gè)/高倍視野，留置導(dǎo)尿時(shí)應(yīng)結(jié)合尿培養(yǎng)。分子：?jiǎn)挝粫r(shí)間一定范圍內(nèi)使用導(dǎo)尿管患者中的泌尿系感染人數(shù)分母：?jiǎn)挝粫r(shí)間一定范圍內(nèi)使用導(dǎo)尿管的總?cè)諗?shù)計(jì)算公式

45、： 留置導(dǎo)尿管中泌尿系感染的人數(shù)導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染發(fā)病率（）= -1000 所有患者使用導(dǎo)尿管的總?cè)諗?shù)3、血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)病率（）指標(biāo)名稱(chēng)：血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)病率()對(duì)象選擇：ICU和使用中心靜脈置管較多的科室指標(biāo)類(lèi)型：結(jié)果指標(biāo)指標(biāo)改善：比率下降設(shè)置理由：中心靜脈置管是重癥患者救治的主要手段，但也給院內(nèi)感染打開(kāi)了一條通道，置管過(guò)程中嚴(yán)格的無(wú)菌操作和管理是預(yù)防和降低血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)病率的重要措施；一旦發(fā)病后果嚴(yán)重，臨床上必須密切監(jiān)測(cè)，并根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果不斷改善相關(guān)措施，持續(xù)降低血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)病率。血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染的定義：是指留置血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48h內(nèi)的發(fā)生

46、的原發(fā)性、且與其他部位存在的感染無(wú)關(guān)的血流感染。患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（38C）、寒顫或者低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外沒(méi)有其他明確的感染源。實(shí)驗(yàn)室微生物檢查顯示：外周靜脈血培養(yǎng)細(xì)菌或真菌陽(yáng)性，或者從導(dǎo)管段和外周血培養(yǎng)出相同種類(lèi)、相同藥敏結(jié)果的致病菌（引自：外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行）衛(wèi)醫(yī)辦政發(fā)2010187號(hào)）分子：?jiǎn)挝粫r(shí)間一定范圍內(nèi)使用中心靜脈置管患者中血流感染人數(shù)分母：?jiǎn)挝粫r(shí)間一定范圍內(nèi)所有患者使用中心靜脈置管的總?cè)諗?shù)計(jì)算公式： 使用中心靜脈置管患者中血流感染人數(shù)導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)病率（）= -1000 所有患者使用中心靜脈置管的總?cè)諗?shù)二、侵入性器械/操作相關(guān)

47、感染防控制度呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防及控制措施為指導(dǎo)并規(guī)范呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防與控制工作、減少危險(xiǎn)因素，提高醫(yī)療質(zhì)量，特制定此制度。呼吸機(jī)相關(guān)肺炎：建立人工氣道（氣管插管或氣管切開(kāi)）并接受機(jī)械通氣時(shí)所發(fā)生的肺炎，包括發(fā)生肺炎48h內(nèi)曾經(jīng)使用人工氣道進(jìn)行機(jī)械通氣者。1、 應(yīng)每天評(píng)估呼吸機(jī)及氣管插管的必要性，盡早脫機(jī)或拔管。2、 若無(wú)禁忌癥應(yīng)將患者頭胸部抬高30度至45度，并協(xié)助患者翻身拍背及震動(dòng)排痰。3、 應(yīng)使用具有消毒作用的口腔含漱液進(jìn)行口腔護(hù)理，每6h-8h一次。4、 在進(jìn)行與氣道相關(guān)的操作時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程。5、 宜選擇經(jīng)口氣管插管。6、 應(yīng)保持氣管切開(kāi)部位的清潔干燥。7、 宜使用

48、氣囊上方帶側(cè)腔的氣管插管，及時(shí)清除聲門(mén)下分泌物。8、 氣囊放氣或拔出氣管插管前應(yīng)確認(rèn)氣囊上方的分泌物已被清除。9、 呼吸機(jī)濕化罐應(yīng)使用無(wú)菌水，每天更換。10、 呼吸機(jī)內(nèi)外管路應(yīng)做好清潔消毒；呼吸機(jī)螺紋管每周更換1-2次，有明顯分泌物污染時(shí)應(yīng)及時(shí)更換；螺紋管冷凝水應(yīng)及時(shí)作為污水清除，不可直接傾倒在室內(nèi)地面，不可使冷凝水流向患者氣道。11、 應(yīng)每天評(píng)估鎮(zhèn)靜藥使用的必要性，盡早停用。導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制制度1、嚴(yán)格掌握留置導(dǎo)尿管的指征，每日評(píng)估留置導(dǎo)尿管的必要性，盡早拔除導(dǎo)管。2、操作時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程。3、置管時(shí)間大于3d者，宜持續(xù)夾必，定時(shí)開(kāi)放。4、應(yīng)保持尿液引流系統(tǒng)的密閉性，

49、不應(yīng)常規(guī)進(jìn)行膀胱沖洗。5、應(yīng)做好導(dǎo)尿管的日常維護(hù)，防止滑脫，保持尿道口及會(huì)陰部清潔。6、應(yīng)保持集尿袋低于膀胱水平，防止返流。7、長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管宜定期更換，普通導(dǎo)尿管宜7-10天更換，特殊類(lèi)型導(dǎo)尿管按照說(shuō)明書(shū)更換。8、更換導(dǎo)尿管時(shí)應(yīng)將集尿袋同時(shí)更換。9、采集尿標(biāo)本做微生物檢測(cè)時(shí)，應(yīng)在導(dǎo)尿管側(cè)面以無(wú)菌操作方法針刺抽取尿液，其他目的的采集尿標(biāo)本時(shí)應(yīng)從集尿袋開(kāi)口采集。血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制制度1、 應(yīng)嚴(yán)格掌握導(dǎo)管留置指征，每日評(píng)估留置導(dǎo)管的必要性，盡早拔除導(dǎo)管。2、 操作時(shí)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程，采取最大無(wú)菌屏障。3、 宜使用有效含量2g/L氯己定-乙醇（70體積分?jǐn)?shù)）溶液局部擦拭2-3

50、遍進(jìn)行皮膚消毒，作用時(shí)間遵循產(chǎn)品的使用時(shí)間。4、 應(yīng)根據(jù)患者病情盡可能使用腔數(shù)較少的導(dǎo)管。5、 置管部位不宜選擇股靜脈。6、 應(yīng)保持穿刺點(diǎn)干燥，密切觀(guān)察穿刺部位有無(wú)感染征象。7、 如無(wú)感染征象時(shí)，不宜常規(guī)更換導(dǎo)管；不宜定期對(duì)穿刺點(diǎn)涂抹送微生物檢測(cè)。8、 當(dāng)懷疑導(dǎo)管相關(guān)性血流感染時(shí)，如無(wú)禁忌癥，應(yīng)立即拔管，導(dǎo)管尖端送微生物檢測(cè)，同時(shí)送靜脈血進(jìn)行微生物檢測(cè)。 透析相關(guān)感染的預(yù)防與控制接受血液透析的終末期腎?。‥SRD）患者因免疫力低下，病原體接觸風(fēng)險(xiǎn)較高，極易感染傳染病，為更好地預(yù)防和控制血液透析相關(guān)性感染，特制訂本制度：1、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，執(zhí)行手衛(wèi)生時(shí)機(jī)如下（1）接觸患者前（如，測(cè)量生命體征，評(píng)

51、估血管通路）（2） 清潔或無(wú)菌操作前 給藥前 接觸傷口前（如導(dǎo)管敷料） 侵入性手術(shù)前（如血管通路或靜脈穿刺）（3）暴露于血液、體液、分泌物后（如透析治療后止血）（4） 接觸患者后（5）接觸患者周?chē)h(huán)境、物品之后2、隔離防護(hù)（1） 必要時(shí)采取隔離措施，以防止疑似或確診感染的患者傳播感染。（2）患有急性呼吸道感染的患者進(jìn)入透析室時(shí)應(yīng)戴外科口罩。（3） 接觸疑似或確診感染的患者應(yīng)采用標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施，并根據(jù)傳播途徑（接觸，體液和/或空氣）采取相應(yīng)的預(yù)防措施。（4）血液體液傳播的感染患者，應(yīng)在陽(yáng)性隔離室進(jìn)行透析；接觸傳播的患者，宜在他人完成透析治療后進(jìn)行透析。（5） 空氣傳播的感染患者應(yīng)在負(fù)壓隔離室或單人

52、隔離室透析。3、透析過(guò)程中預(yù)防感染（1） 每次血液透析時(shí)均應(yīng)檢查動(dòng)靜脈瘺或動(dòng)靜脈導(dǎo)管出口部位或插管部位是否有感染。（2） 透析過(guò)程中嚴(yán)格遵守手衛(wèi)生和無(wú)菌技術(shù)。（3）注射劑應(yīng)在非透析治療區(qū)準(zhǔn)備。（4）肝素應(yīng)做到單人單劑單配制。4、控制血源性感染源（1） 所有接受血液透析治療的患者均應(yīng)進(jìn)行乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病檢測(cè)：患者在我院首次透析時(shí)，應(yīng)在0、1、3、6月進(jìn)行四病篩查；透析半年以上的患者，每半年進(jìn)行四病篩查。（2） 有乙肝感染風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)接種乙肝疫苗。（3）乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病四病有問(wèn)題的患者應(yīng)配備專(zhuān)門(mén)使用的透析儀器和用品，且應(yīng)在陽(yáng)性區(qū)進(jìn)行透析。5、控制血管通路感染（1）臨時(shí)導(dǎo)管避免長(zhǎng)期使

53、用，應(yīng)盡早拔出。（2）使用透析導(dǎo)管進(jìn)行透析時(shí)，每次血液透析時(shí)均應(yīng)檢查導(dǎo)管出口部位和導(dǎo)管接口是否有感染。（3）置入導(dǎo)管時(shí)，操作人員應(yīng)佩戴口罩和無(wú)菌手套。（4）使用動(dòng)靜脈通路進(jìn)行透析時(shí)，置管部位應(yīng)進(jìn)行皮膚清潔和消毒。（5）置入導(dǎo)管時(shí)，操作人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程。6、水處理（1） 透析用水應(yīng)定期監(jiān)測(cè)細(xì)菌和化學(xué)污染物等。（2）透析液、透析用水細(xì)菌監(jiān)測(cè)應(yīng)每月1次，均應(yīng)100cfu/ml；內(nèi)毒素監(jiān)測(cè)每季度一次，應(yīng)0.5EU/ML。7、廢物處理血液透析過(guò)程中使用的材料，如透析膜，管路或針頭應(yīng)作為醫(yī)療廢物處理，分類(lèi)放置；科室暫存應(yīng)24h。8、清潔、消毒和滅菌（1） 透析過(guò)程中使用的物品和設(shè)備應(yīng)根據(jù)其特

54、性進(jìn)行清潔、消毒和滅菌。（2）定期對(duì)水處理系統(tǒng)進(jìn)行消毒9、環(huán)境控制（1）垃圾處理區(qū)應(yīng)與患者治療區(qū)，儲(chǔ)存室和清潔區(qū)分開(kāi)（2）血透室地表、物表每天采用500mg/L含氯消毒劑擦拭消毒，遇污染隨時(shí)清潔消毒。（3）每季進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)，結(jié)果應(yīng)在正常范圍。10、疫苗接種 透析患者建議接種乙肝疫苗。 內(nèi)鏡相關(guān)感染的預(yù)防及控制嚴(yán)格執(zhí)行WS507-2016軟式內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范，并達(dá)到以下要求：1、內(nèi)鏡室布局合理，設(shè)立病人候診室（區(qū)）診療室、清洗消毒室、內(nèi)鏡貯藏室等。內(nèi)鏡的清洗消毒必須與內(nèi)鏡的診療工作分開(kāi)進(jìn)行，清洗消毒室應(yīng)當(dāng)保證通風(fēng)良好。2、內(nèi)鏡診療中心的建筑面積應(yīng)當(dāng)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)模和功能相匹配，每個(gè)診療單位的凈使用面積不得少于20平方米。3、不同部位內(nèi)鏡的診療工作應(yīng)當(dāng)分室進(jìn)行（或分時(shí)間段進(jìn)行），其清潔消毒工作應(yīng)當(dāng)分槽進(jìn)行；滅菌內(nèi)鏡的診療應(yīng)在達(dá)到手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的區(qū)域內(nèi)進(jìn)行，并按照手術(shù)區(qū)域的要求進(jìn)行管理。4、配置內(nèi)鏡及附件的數(shù)量應(yīng)當(dāng)與醫(yī)院規(guī)模和接診病人數(shù)量相適應(yīng)，保證所用器械于使用前能達(dá)到規(guī)定的清洗、消毒或者滅菌要求。5、根據(jù)工作需要，配備相應(yīng)內(nèi)鏡及清洗消毒設(shè)備。使用的消毒劑、自動(dòng)清洗消毒器械或者其他清洗消毒設(shè)施必須符合相關(guān)規(guī)定。一次性使用醫(yī)療用品不得重復(fù)使用。6、內(nèi)鏡及附件的清洗、消毒或者滅菌必須遵循以下原則：（1）凡進(jìn)入人體無(wú)菌組織、器官或者經(jīng)外科切口進(jìn)入無(wú)