2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范

1、2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范、服務(wù)對(duì)象轄區(qū)內(nèi)35歲及以上2型糖尿病患者。二、服務(wù)內(nèi)容（一）篩查對(duì)工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進(jìn)行有針對(duì)性的 健 康教育，建議其每年至少 測(cè)量1次空腹血糖，并接受醫(yī)務(wù)人 員的健康指導(dǎo)。（二）隨訪評(píng)估對(duì)確診的2型糖尿病患者，每年提供 4次免費(fèi)空腹血糖 檢測(cè)，至少進(jìn)行4次面對(duì)面隨訪。（1 ）測(cè)量空腹血糖和 血壓，并評(píng)估是否存在危急情況， 如出現(xiàn)血糖AL或血糖w L;收縮壓180mmH和/或舒張壓 110m mH;有意識(shí)或行為改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、 出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大 呼吸、皮膚潮紅；持續(xù)性心動(dòng)過(guò)速（心率超過(guò)100次/分

2、鐘）； 體溫超過(guò)39攝氏度或有其他的突發(fā)異常情況， 如視力突然驟 降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危險(xiǎn)情況之一，或存在 不能處理的其他疾病時(shí)，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對(duì)于緊急轉(zhuǎn) 診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng) 在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。（2）若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問(wèn)上次隨訪到此次隨訪期間的 癥狀。（3 ）測(cè)量體重，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI），檢查足背動(dòng)脈 搏動(dòng)。（4）詢問(wèn)患者疾病情況和 生活方式，包括心腦血管疾病、 吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、主食攝入情況等。（5）了解患者服藥情況。（三）分類干預(yù)（1 ）對(duì)血糖控制滿意（空腹血糖值L），無(wú)藥物不良反 應(yīng)、無(wú)新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無(wú)加重的患者，預(yù)

3、約進(jìn)行下 一次隨訪。（2）對(duì)第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意 （空腹血糖值 L）或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從情況進(jìn)行指導(dǎo)， 必要時(shí)增加現(xiàn)有藥物 劑量、更換或增加不同類的降糖藥物，2 周內(nèi)隨訪。（3）對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反 應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者， 建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí) 醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。（4）對(duì)所有的患者進(jìn) 行針對(duì)性的健康教育，與患者一起 制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評(píng)估進(jìn)展。告訴患 者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。（四）健康體檢對(duì)確診的2型糖尿病患者，每年進(jìn)行 1次較全面的健康 體檢，體檢可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括體溫、 脈搏、

4、呼吸、 血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表 淋巴結(jié)、心臟、肺部、 腹部等常規(guī) 體格檢查，并對(duì)口腔、視力、聽(tīng)力和運(yùn)動(dòng)功能等 進(jìn)行粗測(cè)判斷。具體內(nèi)容參照城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù) 規(guī)范健康體檢表。u三、服務(wù)流程L*tan. ci jm：l F “ J.HtftXfllMi !1W|HAMt ；ftftn伴片1NIK ：!E o* 叫 tftt-. 41蟲(chóng)嗎肚 num”：引腳;HHTr11lbh.44MtlliUI 跚IU丿恫*It R-,u|四、服務(wù)要求（一）2型糖尿病患者的健康管理由醫(yī)生負(fù)責(zé)，應(yīng)與門 診服務(wù)相結(jié)合，對(duì)未能按照健康管理要求接受隨訪的患者， 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）

5、應(yīng)主動(dòng)與 患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。（二）隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭 訪視等方式。（三）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）要通過(guò)本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者，掌握轄區(qū)內(nèi)居民2型 糖尿病的患病情況。（四）發(fā)揮中醫(yī)藥在改善臨床癥狀、提咼 生活質(zhì)量、防 治并發(fā)癥中的特色和 作用，積極應(yīng)用中醫(yī)藥 方法開(kāi)展糖尿病 患者健康管理服務(wù)。（五）加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的患者愿意接 受服務(wù)。（六）每次提供服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息記入患者的健康 檔案。五、考核指標(biāo)（一）糖尿病患者健康管理率二年內(nèi)已管理糖尿病患者人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)糖尿病患者總?cè)藬?shù)X 100%

6、。注：轄區(qū)內(nèi)糖尿病患者總?cè)藬?shù)估算：轄區(qū)常住成年人口 總數(shù)X成年人糖尿病患病率（通過(guò)當(dāng)?shù)?流行病學(xué)調(diào)查、社區(qū) 衛(wèi)生診斷獲得或是選用本?。▍^(qū)、市）或全國(guó)近期 2型糖尿 病患病率指標(biāo)）。（二）糖尿病患者規(guī)范健康管理率=按照要求進(jìn)行糖尿病 患者健康管理的人數(shù)/年內(nèi)管理糖尿病患者人數(shù)X 100%。（三）管理人群血糖控制率=最近一次隨訪空腹血糖達(dá)標(biāo) 人數(shù)/已管理的糖尿病患者人數(shù)X 100%。六、附件2型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表姓名：編號(hào)口-口 隨訪日期隨訪方式1門診2家庭3電話口1門診2家1無(wú) / / / / / / / 癥狀2多飲3多食4多尿5視力模糊其他6感染7手腳麻木8下肢浮腫9體其他重明顯下降 血

7、壓(mmHg)體重（kg）/體征體質(zhì)指數(shù)/足背動(dòng)脈1未觸及2觸及1未觸及2搏動(dòng)其日吸 煙量 日飲1 1式酒量指導(dǎo)運(yùn)動(dòng)次/周分鐘/次次/丿次/周分鐘/次次/周主食（克/天）/ 1/心理調(diào)整1良好2 一般3差口1良好2 一遵醫(yī)行為1良好2 一般3差口1良好2 一輔空腹血糖值mmol/L助檢查其他檢查*糖化血紅蛋白:日糖化血紅蛋檢查日期：1服藥依從性1規(guī)律2間斷3不服藥口1規(guī)律2間藥物不良反應(yīng)1無(wú)2有口1無(wú)2有低血糖反應(yīng)1無(wú)2偶爾3頻繁口1無(wú)2偶爾此次隨訪分類1控制滿意2控制不滿意3不良反應(yīng)4并發(fā)癥口1控制滿意3不良反應(yīng)藥物名稱1用藥情況用法用量每日次每次 mg每日次藥物名稱2用法用量每日次每次 m

8、g每日次藥物名稱31 1用法用量每日次每次 mg每日胰島素種類：用法和用量：種類：用法和用量轉(zhuǎn)1原因診機(jī)構(gòu)及科別下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名填表說(shuō)明1. 本表為2型糖尿病患者在接受隨訪服務(wù)時(shí)由醫(yī)生填寫。每年的健康體檢填寫居民健康檔案的健康體檢表。2. 體征：體質(zhì)指數(shù)=體重（kg）/身高的平方（卅），體 重和體質(zhì)指數(shù)斜線前填寫目前情況，斜線后填寫下次隨訪時(shí)應(yīng)調(diào)整到的目標(biāo)。如果是超重或是 肥胖的患者，要求每次隨 訪時(shí)測(cè)量體重并指導(dǎo)患者控制體重；正常體重人群可每年測(cè) 量一次體重及體質(zhì)指數(shù)。如有其他陽(yáng)性體征，請(qǐng)?zhí)顚懺凇捌?他”一欄。3. 生活方式指導(dǎo)：在詢問(wèn)患者生活方式時(shí)，同時(shí)對(duì)患者 進(jìn)行生活方式指導(dǎo)，與

9、患者共同制定下次隨訪目標(biāo)。日吸煙量：斜線前填寫目前吸煙量，不吸煙填“ 0”，吸 煙者寫出每天的吸煙量“xx支”，斜線后填寫吸煙者下次 隨訪目標(biāo)吸煙量“XX支”。日飲酒量：斜線前填寫目前飲酒量，不飲酒填“ 0”，飲 酒者寫出每天的飲酒量相當(dāng)于 白酒“XX兩”，斜線后填寫 飲酒者下次隨訪目標(biāo)飲酒量相當(dāng)于白酒“XX兩”。白酒 1 兩相當(dāng)于葡萄酒4兩，黃酒半斤，啤酒1瓶，果酒4兩。運(yùn)動(dòng)：填寫每周幾次，每次多少分鐘。即“XX次/周，XX分鐘/次”。橫線上填寫目前情況，橫線下填寫下次隨 訪時(shí)應(yīng)達(dá)到的目標(biāo)。主食：根據(jù)患者的實(shí)際情況估算主食（ 米飯、面食、餅 干等淀粉類食物）的攝入量。為每天各餐的合計(jì)量。心理

10、調(diào)整：根據(jù)醫(yī)生印象選擇對(duì)應(yīng)的選項(xiàng)。遵醫(yī)行為：指患者是否遵照醫(yī)生的指導(dǎo)去改善生活方式。4. 輔助檢查：為患者進(jìn)行空腹血糖檢查， 記錄檢查結(jié)果。 若患者在上次隨訪到此次隨訪之間到各醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行過(guò)糖化 血紅蛋白或其他輔助檢查，應(yīng)如實(shí)記錄。5. 服藥依從性：“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥，“間斷”為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量不足，“不服藥”即為醫(yī)生開(kāi)了處方，但患者未使用此藥。6. 藥物不良反應(yīng)：如果患者服用的降糖藥物有明顯的藥 物不良反應(yīng)，具體描述哪種藥物，何種不良反應(yīng)。7. 低血糖反應(yīng)：根據(jù)上次隨訪到此次隨訪之間患者出現(xiàn) 的低血糖反應(yīng)情況。8. 此次隨訪分類：根據(jù)此次隨訪時(shí)的分類結(jié)果，由責(zé)任 醫(yī)生在4種分類結(jié)果中選擇一項(xiàng)在“” 中填上相應(yīng)的數(shù)字?！翱刂茲M意”意為血糖控制滿意，無(wú)其他異常、“控制不滿 意”意為血糖控制不滿意，無(wú)其他異常、“不良反應(yīng)”意為 存在藥物不良反應(yīng)、“并發(fā)癥”意為出現(xiàn)新的并發(fā)癥或并發(fā) 癥出現(xiàn)異常。如果患者同時(shí)并存幾種情況，填寫最嚴(yán)重的一 種情況，同時(shí)結(jié)合上次隨訪情況確定患者下次隨訪時(shí)間，并 告知患者。