急性中毒與血液凈化治療

1、THE FIRST PEOPLEs HOSPITAL OF FOSHAN AFFILIATED FOSHAN HOSPITAL OF SUN YAT-SEN UNIVERSITY,急性中毒與血液凈化治療,急性中毒概念,急性中毒是指人體在短時(shí)間內(nèi)接觸毒物或超過中毒量的藥物后，機(jī)體產(chǎn)生的一系列病理生理變化及其臨床表現(xiàn)。急性中毒病情復(fù)雜、變化急驟；嚴(yán)重者出現(xiàn)多器官功能的障礙或衰竭甚至危及患者生命。 中毒在我國(guó)死因調(diào)查中位居第五位，占總病死率的10.7%；農(nóng)藥中毒占急性中毒死亡的40.44%，主要是有機(jī)磷農(nóng)藥和百草枯,急性中毒種類,藥物中毒阿片類、巴比妥類、苯二氮卓類、阿托品、瘦肉精 農(nóng)藥中毒有機(jī)磷、

2、百草枯、殺鼠劑 有害氣體中毒氨、氰化物、CO、H2S 有機(jī)溶劑中毒苯、汽油、CS2、甲醇 金屬中毒鉛、汞、錳、砷、鉈 強(qiáng)酸強(qiáng)堿中毒硫酸、硝酸、氫氧化鈉、氫氧化鉀 酒精中毒 動(dòng)植物中毒毒蛇、毒蟲、河豚、魚膽、毒蘑菇、烏頭堿、亞硝酸鹽,急診中毒診斷,毒物接觸史 中毒的臨床表現(xiàn)與體征 實(shí)驗(yàn)室檢查 診斷分類 臨床診斷 臨床確診 疑似診斷,急診中毒診斷,出現(xiàn)以下情況需考慮急性中毒可能 不明原因的惡心、嘔吐、頭昏，隨后出現(xiàn)驚厥、抽搐、呼吸困難、發(fā)紺、昏迷、休克甚至呼吸、心搏驟停； 不明原因的多部位出血； 難以解釋的精神、意識(shí)改變，尤其精神、心理疾病患者突然出現(xiàn)意識(shí)障礙； 相同地域內(nèi)同一時(shí)段內(nèi)突現(xiàn)類似臨床表

3、現(xiàn)的多例患者； 不明原因的代謝性酸中毒； 發(fā)病突然，出現(xiàn)急性器官功能不全，用常見疾病難以解釋； 原因不明的貧血、白細(xì)胞減少、血小板減少、周圍神經(jīng)麻痹； 原因不明的皮膚黏膜、呼出氣體及其他排泄物出現(xiàn)特殊改變（顏色、氣味,急性中毒救治原則,6,迅速脫離中毒環(huán)境并清除未被吸收的毒物,迅速判斷患者的生命體征，及時(shí)處理威脅生命的情況,促進(jìn)吸收入血毒物清除,特異性解毒藥物的應(yīng)用,對(duì)癥治療與并發(fā)癥處理,器官功能支持與重癥管理,急性中毒治療,脫離染毒環(huán)境，現(xiàn)場(chǎng)急救 判斷生命體征，心搏驟停者心肺復(fù)蘇 特異性解毒藥物應(yīng)用 超長(zhǎng)心肺復(fù)蘇（半小時(shí)以上） 呼吸道梗阻者，清理開放氣道，必要時(shí)建立人工氣道 呼吸道染毒：將患

4、者轉(zhuǎn)移至通風(fēng)處，吸入新鮮空氣或氧氣 皮膚染毒：脫去污染衣物，清水清洗，可用中和劑，避免熱水 眼睛染毒：溫水沖洗15min以上，反復(fù)沖洗，眨眼動(dòng)作,急性中毒治療,清除未吸收毒物 催吐 洗胃 吸附劑（活性炭、牛奶、雞蛋清） 導(dǎo)泄（甘露醇、山梨醇、硫酸鎂、和爽） 全腸灌洗（和爽） 灌腸,急性中毒治療,促進(jìn)已吸收毒物排泄 強(qiáng)化利尿 改變尿液酸堿度 血液凈化 氧療（高壓氧） 應(yīng)用特異性解毒劑 阿托品、長(zhǎng)托寧、膽堿酯酶復(fù)能劑、納洛酮、硫代硫酸鈉、亞硝酸異戊酯和亞硝酸鈉、亞甲藍(lán)、乙酰胺、氟馬西尼、乙醇、二巰基丙醇、二巰基丙磺酸鈉、依地酸鈣鈉、奧曲肽、青霉胺、去鐵敏、抗蛇毒血清、魚精蛋白、肉毒抗毒血清、去鐵胺

5、、甲吡唑、乙酰半胱氨酸、脂肪乳、維生素B6、胰高血糖素、地高辛抗體、葡萄糖酸鈣、碳酸氫鈉,急性中毒治療,2008年衛(wèi)生部辦公廳發(fā)布的衛(wèi)生應(yīng)急隊(duì)伍裝備參考目錄（試行）文件相關(guān)解毒藥儲(chǔ)備指南,急性中毒治療,對(duì)癥治療與并發(fā)癥處理 中毒性腦病 低血壓與休克 吸入性肺炎 中毒性肺損傷 中毒性肝損傷 中毒性腎損傷 中毒性心肌損傷與心律失常 水、電解質(zhì)與酸堿失衡 彌散性血管內(nèi)凝血 全身炎癥反應(yīng)綜合征與多器官功能障礙綜合征,血液凈化治療,定義：把患者血液引出體外并通過血液凈化裝置，除去其中的致病物質(zhì)（毒素）和過多體液，達(dá)到凈化血液治療疾病的目的,血液凈化方式,血液凈化方式 血液透析（hemodialysis，

6、HD） 血液濾過（hemofiltration,HF) 血液透析濾過（HDF） 血液灌流（hemoperfusion,HP） 血漿置換（plasma exchange,PE） CRRT（包括CVVH、SCUF、CVVHD、 CVVHDF、CHFD、CPFA、HVHF、PHVHF,血液凈化治療,血液凈化治療,血液凈化治療,血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010年，衛(wèi)生部與中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)） ICU中血液凈化的應(yīng)用指南（2011年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)） 血液凈化急診臨床應(yīng)用專家共識(shí)（2017年，血液凈化急診臨床應(yīng)用專家共識(shí)組,血液凈化原理,彌散,分子大小 膜的面積 膜孔通透性 膜兩側(cè)物質(zhì)濃度差

7、用于小分子物質(zhì)清除,血液凈化原理,對(duì)流,溶質(zhì)大小 膜的特點(diǎn)、面積、膜孔通透性（膜篩選系數(shù)） 血流量（超濾量） 跨膜壓 用于中分子物質(zhì)清除,血液凈化原理,吸附,通過正負(fù)電荷或范德華力與半透膜發(fā)生吸附 溶質(zhì)分子與膜的化學(xué)親和力及膜的吸附面積有關(guān) 用于中大分子物質(zhì)清除,可透析物質(zhì),可濾過物質(zhì),不被透析濾過,可被吸附,游離的小分子，水溶性溶質(zhì)，分子質(zhì)量多300,中分子物質(zhì),蛋白質(zhì)結(jié)合 化合物,化學(xué)修飾的蛋白質(zhì),500,5000,50000,第一空間：彌散,第三空間：吸附,血液凈化適用范圍,第二空間：對(duì)流,血液凈化方式,血液透析（HD,彌 散,溶質(zhì)從高濃度區(qū)彌散，水分子滲透作用 清除小分子、水溶性、蛋白

8、結(jié)合率低的物質(zhì)，分子量小于500D,能同時(shí)調(diào)節(jié)水電解質(zhì)平衡 用于急慢性腎功能衰竭，水潴留急性肺水腫，甲醇、乙二醇、鋰鹽中毒，氯酸鹽、重鉻酸鹽引起的急性腎衰竭，尿素氮、肌酐、尿酸、水楊酸、2-4雙氯苯氧酸、普魯卡因酰胺、硼酸和硼酸鹽、溴化物等,血液凈化方式,血液濾過（HF,對(duì) 流,模仿腎小球?yàn)V過和腎小管的重吸收功能，以對(duì)流方式濾過血液中水分和溶質(zhì) 清除分子量小于30KD-50KD的中分子物質(zhì) 需補(bǔ)充置換液，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小 多用于常規(guī)透析易發(fā)生低血壓的急慢性腎衰患者、頑固性高血壓、嚴(yán)重的繼發(fā)性甲旁亢、尿毒癥神經(jīng)病變、心血管功能不穩(wěn)定、多臟器衰竭等病情危重患者,血液凈化方式,連續(xù)腎臟替代治療（C

9、RRT,彌散、對(duì)流,連續(xù)、緩慢清除水分和中小分子物質(zhì) 對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小，溶質(zhì)清除率高，加快腎衰竭恢復(fù)，生物相容性好，可清除炎癥介質(zhì)，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫，改善組織氧代謝，提供充足營(yíng)養(yǎng)，保持水電解質(zhì)平衡 多用于重癥AKI、膿毒癥、MODS、ARDS、重癥胰腺炎、嚴(yán)重創(chuàng)傷、乳酸酸中毒、心肺體外循環(huán)手術(shù)、嚴(yán)重水電解質(zhì)代謝紊亂等,血液凈化方式,血漿置換（PE,通過血漿分離器分離血漿和細(xì)胞成份，去除致病血漿及血漿中致病因子，將細(xì)胞成份、凈化后血漿、補(bǔ)充的置換液輸回體內(nèi) 主要清除大分子物質(zhì)，無論水溶脂溶、蛋白質(zhì)是否結(jié)合 技術(shù)復(fù)雜，費(fèi)用昂貴，潛在感染等風(fēng)險(xiǎn) 多用于風(fēng)濕免疫性疾病、免疫性神經(jīng)系統(tǒng)疾病、重癥肝炎、肝衰

10、竭、血液系統(tǒng)疾病、免疫性腎臟疾病、器官移植排斥等,血液凈化方式,血液灌流（HP,吸 附,通過灌流器中吸附劑吸附清除毒物、藥物、機(jī)體代謝產(chǎn)物 適用中大分子脂溶性毒物、環(huán)狀小分子、與血漿蛋白結(jié)合率高的物質(zhì)、疏水親脂基團(tuán)，可與多種操作模式聯(lián)合應(yīng)用 多用于急性藥物或毒物中毒，暴發(fā)性肝衰竭導(dǎo)致的肝性腦病、高膽紅素血癥，銀屑病或其它自身免疫性疾病,血液凈化方式及原理,彌散（血液透析）：濃度梯度清除小分子物質(zhì) 對(duì)流（血液濾過）：滲透壓清除中分子物質(zhì) 吸附（血液灌流）：膜吸附功能清除大分子物質(zhì) 置換（血漿置換）：置換清除大中分子物質(zhì),血液凈化救治中毒機(jī)制,清除毒物、炎性介質(zhì),維持及替代 重臟器功能,維持內(nèi)環(huán)境

11、平衡,血液凈化,血液凈化治療,血液凈化適應(yīng)癥 毒（藥） 物或其代謝產(chǎn)物能被血液凈化排出體外； 中毒劑量大，血藥濃度達(dá)到超過致死量，毒（藥）物毒性強(qiáng)； 攝入未知成分和數(shù)量的藥物或毒物，病情迅速進(jìn)展，危及生命； 中毒后合并內(nèi)環(huán)境紊亂、急性腎功能障礙、多個(gè)器官功能不全或衰竭，病情進(jìn)展惡化出現(xiàn)意識(shí)障礙、呼吸抑制、低血壓、低體溫等； 毒物進(jìn)入體內(nèi)有延遲效應(yīng)，較長(zhǎng)時(shí)間滯留體內(nèi)引起損傷，毒（藥）物血液凈化清除率高于其內(nèi)源性清除,血液凈化治療,以下情況不建議血液凈化 作用迅速的氣體類毒物 機(jī)體自身毒物清除率高于血液凈化清除率者 毒物造成的損害已是不可逆者，如百草枯中毒晚期 毒物本身毒性作用不大 血液凈化相對(duì)禁

12、忌癥 嚴(yán)重心功能不全者 嚴(yán)重貧血或出血者，血小板減少（低于3050109/L） 高血壓患者收縮壓220mmHg 血管活性藥難以糾正的嚴(yán)重休克,血液凈化治療,血液凈化時(shí)機(jī) 藥物或毒物中毒后4-6hr內(nèi)行血液凈化治療，12hr后進(jìn)行療效較差；毒物劑量大、中毒癥狀明顯者，經(jīng)洗胃等常規(guī)處理后立即行血液凈化治療；百草枯中毒盡可能在2-4hr內(nèi)開展血液灌流治療,血液灌流可清除毒物,血液凈化治療,國(guó)際中毒血液凈化（EXTRIP）工作小組推薦: 鋰、鉈、水楊酸、丙戊酸、茶堿、二甲雙胍、巴比妥類（長(zhǎng)效）、甲醇等中毒適合血液凈化; 苯妥英、對(duì)乙酰氨基酚、卡馬西平中毒可嘗試用血液凈化； 地高辛、三環(huán)類抗抑郁藥中毒不

13、適合血液凈化,TOXIN GUIDELINES 1. Extracorporeal Treatment in Phenytoin Poisoning: Systematic Review and Recommendations from the EXTRIP Workgroup. (1523-6838). 2. Extracorporeal Treatment for Metformin Poisoning: Systematic Review and Recommendations From the Extracorporeal Treatments in Poisoning Workgro

14、up. (1530-0293). 3. Extracorporeal Treatment for Lithium Poisoning: Systematic Review and Recommendations from the EXTRIP Workgroup. (1555-905X). 4. Extracorporeal treatment for thallium poisoning: recommendations from the EXTRIP Workgroup. (1555-905X). 5. Extracorporeal treatment for theophylline p

15、oisoning: systematic review and recommendations from the EXTRIP workgroup. (1556-9519). 6. Extracorporeal treatment for carbamazepine poisoning: systematic review and recommendations from the EXTRIP workgroup. (1556-9519). 7. Extracorporeal treatment for acetaminophen poisoning: recommendations from

16、 the EXTRIP workgroup. (1556-9519). 8. Extracorporeal Treatment for Salicylate Poisoning: Systematic Review and Recommendations From the EXTRIP Workgroup. (1097-6760). 9. Extracorporeal treatment for barbiturate poisoning: recommendations from the EXTRIP Workgroup. (1523-6838). 10. Extracorporeal tr

17、eatment for digoxin poisoning: systematic review and recommendations from the EXTRIP Workgroup. (1556-9519). 11. Recommendations for the role of extracorporeal treatments in the management of acute methanol poisoning: a systematic review and consensus statement. (1530-0293). 12. Extracorporeal treat

18、ment for tricyclic antidepressant poisoning: recommendations from the EXTRIP Workgroup. (1525-139X). 13. Extracorporeal treatment for valproic acid poisoning: Systematic review and recommendations from the EXTRIP workgroup. Clinical Toxicology, 2015. 53(5): p. 454-465,TOXIN GUIDELINES,Recommendation

19、s for other poisons,RECOMMENDATION FOR,SUGGESTION FOR,NEUTRAL,SUGGESTION AGAINST,RECOMMENDATION AGAINST,Tricyclics Digoxin,Phenytoin,Acetaminophen Carbamazepine,Lithium Salicylates Valproic Acid Theophylline Metformin Barbiturates (long-acting) Methanol,Uncompleted poisons: Ethylene glycol, Paraquat

20、, Organophosphates, Methotrexate,血液凈化治療,血液凈化模式選擇,血液凈化治療,血液凈化模式選擇,影響毒物清除因素,清除率,半衰期,分布容積,蛋白結(jié)合率,溶解性,與 血液 凈化清 除效果相 關(guān)因素分析,分子量,影響毒物清除因素,毒物分子量大小決定能否通過透析器膜、濾過器膜； 中毒合并肝腎功能損害時(shí)機(jī)體自身清除率下降，需要血液凈化清除毒物； 毒物半衰期=0.693分布容積/清除率,影響毒物清除因素,與組織結(jié)合率高的毒物，分布容積（Vd）大，主要分布在血管外，較難清除；與血液中蛋白結(jié)合率高的物質(zhì)，分布容積小，主要分布于血管內(nèi)；Vd大的毒物很快分布到組織中，故強(qiáng)調(diào)早期治療，血液中毒物被清除，組織中毒物會(huì)不斷釋放轉(zhuǎn)移到血液中，出現(xiàn)毒物血液濃度反跳，即“二次分布”現(xiàn)象； Vd小、蛋白結(jié)合率低的毒物選擇CVVHD或HDF,蛋白結(jié)合率高的毒