醫(yī)療保險模式的國際比較.ppt

1、第八章 醫(yī)療保險模式的國際比較,授課人,幾種主要國家醫(yī)療保險模式的比較,如何評價各國的醫(yī)療保險模式？ 對我國醫(yī)療保險的發(fā)展有哪些借鑒意義,一、國家醫(yī)療保險模式,國家醫(yī)療保險模式，也稱政府醫(yī)療保險，是指由政府直接舉辦醫(yī)療保險事業(yè)，通過稅收形式籌集醫(yī)療保險基金，并采用國家財政預(yù)算撥款的形式將醫(yī)療保險資金分配給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，向國民提供免費或低收費服務(wù)，醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的所有權(quán)及控制權(quán)為政府所有。 代表國家： 英國、加拿大、瑞典、愛爾蘭、丹麥等,1、國家醫(yī)療衛(wèi)生制度的形成和發(fā)展,1911年,國家健康保險法案National Health Insurance Act,第二次世界大戰(zhàn)期間，為城市空襲中受傷的患者提

2、供免費醫(yī)療服務(wù),1942年，“貝弗里奇報告” （Report on Social Insurance,19世紀(jì)， “共濟(jì)會”、“友誼會,1946年，國家衛(wèi)生服務(wù)法，醫(yī)院國有，公民免費衛(wèi)生服務(wù)。 1948年開始運(yùn)作,九種社保：失業(yè)、傷殘和培訓(xùn)保險金，退休養(yǎng)老金，生育保險金，寡婦保險金，監(jiān)護(hù)人保險金，扶養(yǎng)補(bǔ)貼，子女補(bǔ)貼，工傷養(yǎng)老金，一次性補(bǔ)助金（結(jié)婚、生育、喪葬和工亡）; 提出建立全方位的醫(yī)療和康復(fù)服務(wù),一、國家醫(yī)療保險模式,2008年7月5日是英國國家衛(wèi)生服務(wù)體系（National Health Service, NHS）成立60年的紀(jì)念日,NHS的服務(wù)原則：讓所有英國國民根據(jù)所需而非經(jīng)濟(jì)能力接

3、受醫(yī)療服務(wù)。 60年前成立時，第一年經(jīng)費為2.48億英鎊，現(xiàn)在則達(dá)到920億鎊，是英國政府開支當(dāng)中最大的一項。 1948年創(chuàng)辦時NHS有30萬雇員，現(xiàn)在雇員人數(shù)為130萬,一、國家醫(yī)療保險模式,2、英國國家衛(wèi)生服務(wù)制度(NHS)的內(nèi)容,實行全民免費醫(yī)療,所有非營利性醫(yī)院都收歸國有,除急診外，任何病人住院，都必須有通科醫(yī)生的轉(zhuǎn)診證明,政府實行衛(wèi)生規(guī)劃，使醫(yī)生在全國各地區(qū)均勻分布，并由地方政府負(fù)責(zé)規(guī)劃醫(yī)院和分配預(yù)算經(jīng)費,收費:牙科手術(shù)、視力檢查、配眼鏡、處方費,既然國家提供免費的醫(yī)療服務(wù)，商業(yè)醫(yī)療保險還有存在的必要嗎,一、國家醫(yī)療保險模式,3、醫(yī)療保險的組織和籌資,一）組織結(jié)構(gòu),衛(wèi)生部,大區(qū)衛(wèi)生局

4、,區(qū)衛(wèi)生局,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)委員會 （建議、評價、監(jiān)督,全科醫(yī)生委員會(管理全科醫(yī)生，General practitioner,經(jīng)費,一、國家醫(yī)療保險模式,二）籌資方式,第一，國家財政撥款（80%以上,第二，國家衛(wèi)生服務(wù)收入部分（10%左右,第三，患者自付部分（3,第四，其他收入,社會保險費用于醫(yī)療保險開支的部分,掛號費、處方費、門診藥費以及一些?？浦委熧M,一、國家醫(yī)療保險模式,4、醫(yī)療服務(wù)的提供,中央醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu),大區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu),社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu),提供疑難病的診治與醫(yī)學(xué)研究,提供綜合醫(yī)療服務(wù)與?？漆t(yī)療服務(wù)，由醫(yī)院的?？漆t(yī)師(Specialists)進(jìn)行,提供初級醫(yī)療服務(wù) family prac

5、tice 由全科醫(yī)生(General Practitioner)、護(hù)士和接待員、注冊接生員組成,一、國家醫(yī)療保險模式,國家醫(yī)療保險模式的作用和局限 視頻全球醫(yī)保體制調(diào)查英國,一、國家醫(yī)療保險模式,5、對英國醫(yī)療保險模式的評價,特點： 第一，醫(yī)療保險基金絕大部分源于財政預(yù)算撥款。 第二，衛(wèi)生行政部門直接參與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的建設(shè)與管理。醫(yī)療服務(wù)具有國家壟斷性。 第三，醫(yī)療服務(wù)覆蓋面一般是本國全體公民，向公民直接提供免費或低收費的服務(wù)，體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的公平分配與福利性。 第四，醫(yī)療服務(wù)的高度計劃性。市場機(jī)制對衛(wèi)生資源配置、醫(yī)務(wù)價格制定基本不起調(diào)節(jié)作用；能有效地控制醫(yī)療總費用。 問題： 醫(yī)療機(jī)構(gòu)微觀運(yùn)行缺

6、少活力，醫(yī)務(wù)人員工作積極性不高，醫(yī)療服務(wù)效率不高；醫(yī)療供需矛盾較大。 宏觀上財政也對免費醫(yī)療不堪重負(fù),一、國家醫(yī)療保險模式,6、英國國家醫(yī)療保險模式的改革,1991年梅杰政府,1997年布萊爾政府,引入內(nèi)部市場機(jī)制；政府與醫(yī)院簽訂“合同”，購買服務(wù)；只有提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)的醫(yī)院才能獲得合同。通過醫(yī)院間競爭來提高效率；1993年，對NHS進(jìn)行重組，將地區(qū)衛(wèi)生局和家庭醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)合并，保持初級和二級醫(yī)療服務(wù)的一致性；加強(qiáng)政府對市場的控制,擴(kuò)大投資；為解決效率問題，對NHS進(jìn)行大規(guī)模機(jī)構(gòu)重組；充實一級保??；新建快速就診中心和24小時醫(yī)療熱線電話；增加病人就醫(yī)的選擇性；并做出提高服務(wù)效率的具體承諾,一、國家

7、醫(yī)療保險模式,2008布朗政府,提出以“預(yù)防勝于治療”為核心的最新改革方案，病人要履行相應(yīng)的責(zé)任。例如，煙民或長期肥胖的病人或許得同意鍛煉身體，或在生活方式上作出其他改變；病人如與醫(yī)生預(yù)約，卻沒有按時赴約甚至爽約，將可能受到懲罰,一、國家醫(yī)療保險模式,二、社會醫(yī)療保險模式,社會醫(yī)療保險模式，由國家通過立法形式強(qiáng)制實施，其醫(yī)療保險基金主要是由雇主和雇員繳納，政府酌情補(bǔ)貼，參保者及家屬因患病、受傷或生育而需要醫(yī)治時，由社會醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)和物質(zhì)幫助。 代表國家和地區(qū)：德國、日本、法國、韓國、中國臺灣等,1、社會醫(yī)療保險制度的形成和發(fā)展,奧托馮俾斯麥（Otto von Bismarck） “

8、鐵血宰相” 德國是世界上第一個以社會立法方式實施社會保障制度的國家（1883,二、社會醫(yī)療保險模式,2、德國醫(yī)療保險的構(gòu)成(法定醫(yī)保為主，私人醫(yī)保為輔,義務(wù)參保人,自愿參保人,連帶參保人,法定醫(yī)療保險,私人醫(yī)療保險,享受政府醫(yī)療補(bǔ)貼的就業(yè)者,月稅前收入高于法定義務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的雇員,其他保障體系,工傷事故保險,法定護(hù)理保險,稅前收入不超過法定義務(wù)界限的就業(yè)者、失業(yè)者、退休人員、大學(xué)生、實習(xí)生、自雇人員等,投保者配偶及子女,月稅前收入高于法定義務(wù)界限的就業(yè)者、公務(wù)員、自由職業(yè)者、律師、軍人等,養(yǎng)老保險等,二、社會醫(yī)療保險模式,法定醫(yī)療保險的內(nèi)容,1）疾病的預(yù)防和疾病的早期診斷； （2）疾病的治療； （3

9、）病愈后的身體康復(fù)； （4）生病期間的護(hù)理； （5）喪葬待遇； （6）婦女孕期及哺乳期間的有關(guān)待遇； （7）當(dāng)病假超過6周時，投保者可以從醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)領(lǐng)取相當(dāng)于基本工資80的病假補(bǔ)貼,二、社會醫(yī)療保險模式,3、德國醫(yī)療保險的組織和籌資,一）組織結(jié)構(gòu),德國醫(yī)療保險機(jī)構(gòu),德國政府部門,獨立于政府機(jī)構(gòu),監(jiān)督、宏觀調(diào)控,七大社會醫(yī)療保險公司、300多家企業(yè)公司、醫(yī)療保險互助組織,聯(lián)邦政府、州政府、地區(qū)政府,普通地方/手工業(yè)同業(yè)工會/企業(yè)/補(bǔ)充/農(nóng)業(yè)/聯(lián)邦礦工聯(lián)合會/海員醫(yī)療保險公司,二、社會醫(yī)療保險模式,二）醫(yī)療保險籌資 資金主要來源于雇主與雇員的繳費。 全國沒有統(tǒng)一的醫(yī)療保險繳費率。保險費率由各醫(yī)療

10、保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)收支預(yù)算自行決定，報監(jiān)督機(jī)關(guān)審批后實施。 繳費基數(shù)有上限、下限規(guī)定，每年調(diào)整一次,二、社會醫(yī)療保險模式,二）德國醫(yī)院系統(tǒng),二、社會醫(yī)療保險模式,5、醫(yī)療保險費用的支付,一）對醫(yī)療服務(wù)供給方的支付 首先，對醫(yī)療經(jīng)費的支付，由各醫(yī)院代表與疾病基金管理機(jī)構(gòu)協(xié) 商確定。 其次，對于開業(yè)門診費用的支付，也是由疾病基金組織同開業(yè)醫(yī) 生協(xié)會進(jìn)行協(xié)商，簽定合同確定。由疾病保險基金會將費用總額支付 給開業(yè)醫(yī)師協(xié)會，然后再由協(xié)會按規(guī)定支付給醫(yī)生,二、社會醫(yī)療保險模式,二）對醫(yī)療服務(wù)需求方的支付 1.病癥補(bǔ)助金：雇員在因病或喪失工作的情況下，參保雇員因工作報酬損失可以獲得疾病補(bǔ)助。 2.醫(yī)療補(bǔ)助：根

11、據(jù)合同由醫(yī)生、醫(yī)院和藥商向病人提供，由疾病基金會支付。 3.供養(yǎng)親屬醫(yī)療補(bǔ)助,二、社會醫(yī)療保險模式,視頻全球醫(yī)保體制調(diào)查德國,二、社會醫(yī)療保險模式,6、社會醫(yī)療保險模式的作用和局限,德國法定醫(yī)療保險體系優(yōu)點： 首先，投保人擁有較大的自由選擇空間?；颊呔歪t(yī)方便。 其次，醫(yī)療保險服務(wù)范圍全面。 面臨的挑戰(zhàn)： 1.社?；饹]有積累，抗風(fēng)險能力弱。 2.由于采用第三方付費制度，對需方缺乏制約和引導(dǎo)，公眾過分依賴社保系統(tǒng)，對疾病的預(yù)防保健重視不夠，事實上也造成了醫(yī)療費用的上漲。 3. 德國醫(yī)療保險體系內(nèi)部競爭不足，存在大量資源浪費、效率低下的問題,二、社會醫(yī)療保險模式,7、德國醫(yī)療改革,1.增加醫(yī)療保險

12、收入，減少支出。 主要做法： 一是將原來的基本免費醫(yī)療改為收取部分費用； 二是取消一些不應(yīng)由醫(yī)療保險支付的項目，如喪葬費、假牙費、部分眼鏡費等； 三是成立聯(lián)邦藥品質(zhì)量與經(jīng)濟(jì)性檢驗中心。 2.改革醫(yī)療保險體制結(jié)構(gòu)，引入市場競爭機(jī)制，增強(qiáng)透明度，提高醫(yī)療服務(wù)的效率和質(zhì)量,二、社會醫(yī)療保險模式,三、市場醫(yī)療保險模式,市場醫(yī)療保險模式，包括商業(yè)醫(yī)療保險和社會醫(yī)療保險模式，是以合同形式將被保險人遭遇的疾病風(fēng)險而造成的經(jīng)濟(jì)損失轉(zhuǎn)移到保險人，對在疾病發(fā)生概率進(jìn)行數(shù)理預(yù)測和精算的基礎(chǔ)上，通過收取投保人繳費建立醫(yī)療保險基金的調(diào)劑使用達(dá)到補(bǔ)償被保險人醫(yī)療費用的目的。 代表國家和地區(qū)：美國,美國商業(yè)醫(yī)療保險模式發(fā)展

13、： （1）1915年，美國21個州開始實施對工傷和職業(yè)病人給予經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)恼摺?（2）1935年，美國醫(yī)療保障以私人保險公司為主，如藍(lán)十字和藍(lán)盾保險公司就是那時建立。 （3） 2008 年，美國 3 億人口中有醫(yī)療保險的人為 2.551 億，其中 2.01 億人投保了私營醫(yī)療保險， 8740 萬人享受政府資助醫(yī)療保險，無醫(yī)保人口約 4630 萬。在私營醫(yī)療保險覆蓋人群中，約 1.59 億人，即過半數(shù)的美國人口參加由雇主投保的醫(yī)療保險。據(jù) 2009 年數(shù)據(jù)，在這類保險計劃中雇主平均承擔(dān) 7383% 的費用,三、市場醫(yī)療保險模式,三、市場醫(yī)療保險模式,1、商業(yè)醫(yī)療保險 美國藍(lán)十字藍(lán)盾醫(yī)保組織由藍(lán)十

14、字藍(lán)盾醫(yī)保聯(lián)合會(雙藍(lán)聯(lián)合會)和39家獨立經(jīng)營的藍(lán)十字藍(lán)盾地區(qū)醫(yī)保公司組成，是美國歷史最悠久、規(guī)模最大、知名度最高的專業(yè)醫(yī)療保險服務(wù)機(jī)構(gòu)。 藍(lán)十字醫(yī)保計劃于1929年在德克薩斯州達(dá)拉斯市創(chuàng)立當(dāng)?shù)貙W(xué)校的教師們每月向貝勒醫(yī)院支付50美分的保費，從而獲得多達(dá)21天的醫(yī)院護(hù)理服務(wù)。同一時期，美國西北部太平洋沿岸地區(qū)的伐木和采礦工人開始向當(dāng)?shù)蒯t(yī)生支付小額月費以獲得醫(yī)生就醫(yī)服務(wù)，由此產(chǎn)生了藍(lán)盾醫(yī)保計劃,A、藍(lán)盾藍(lán)十字組織,三、市場醫(yī)療保險模式,1、商業(yè)醫(yī)療保險 藍(lán)十字藍(lán)盾醫(yī)保公司通過撥款、補(bǔ)助和基金捐助等方式全方位支持社區(qū)建設(shè)。過去的幾年來，藍(lán)十字藍(lán)盾組織每年捐獻(xiàn)2億多美元支持當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)改善醫(yī)療保健水平和居

15、民生活質(zhì)量。 藍(lán)十字藍(lán)盾的就醫(yī)網(wǎng)絡(luò)包含了全美90%以上的醫(yī)院和80%以上的注冊醫(yī)師，規(guī)模遠(yuǎn)超其它健康保險公司,A、藍(lán)盾藍(lán)十字組織,三、市場醫(yī)療保險模式,B、健康維持組織,C、優(yōu)先提供者組織,提供兩方面的服務(wù)：健康保險與健康保健,提供保險和醫(yī)療服務(wù)，按人頭收取保險費，同時自己擁有醫(yī)院、診所和醫(yī)生，可直接為投保者提供門診、住院和預(yù)防服務(wù),1973年，美國國會通過健康維護(hù)組織法,優(yōu)先提供者組織能夠使參加者的總醫(yī)療費用降低16%-35,是一種建立在價格競爭和醫(yī)療市場占有率的基礎(chǔ)上，有組織地提供醫(yī)療服務(wù)的組織形式,優(yōu)先提供者組織與醫(yī)生或醫(yī)院簽訂合同，為投保者提供優(yōu)惠收費服務(wù)，并承諾限制使用某些費用高的服

16、務(wù)；同時，制定能控制費用的利用評價計劃,三、市場醫(yī)療保險模式,成立于1984年的美國牛津（Ocford）醫(yī)療保險公司網(wǎng)絡(luò)內(nèi)醫(yī)生有3.7萬多人，有會員近200萬，其中三萬名左右為近三年發(fā)展起來的華人會員。 該公司提出多種方案，允許受保人及其家庭自由選擇網(wǎng)絡(luò)內(nèi)外的任何醫(yī)生或醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)。區(qū)別是：網(wǎng)絡(luò)內(nèi)的看病費用通常會員只承擔(dān)510的掛號費。而到網(wǎng)絡(luò)外看病，前200美元必須由會員本人支付，也就是“自付金”部份。超出部份按照一定的比例與公司一起分?jǐn)偂?“牛津特惠老人保險計劃”也是65歲以上的老年人的一種特殊的保險種類。在政府的“醫(yī)療照顧”計劃下，住院頭一天病人要支付所有住院費的20，政府支付80。是

17、牛津會員的老人如果再加入牛津的特惠計劃無需增加一分保費。但卻可以免去所有的上述住院費用,D、牛津醫(yī)療保險,三、市場醫(yī)療保險模式,2、社會醫(yī)療保險 照顧對象：65歲及以上、享受社會福利待遇的殘疾人等提供醫(yī)療保險，其保險金主要來自雇主與雇員繳納的社會保險稅中的1.45%。 聯(lián)邦醫(yī)療保險計劃“醫(yī)療照顧”對住院有嚴(yán)格限制。首先必須有醫(yī)生的證明，病人需要住院治療或護(hù)理。其次所住的醫(yī)院必須參加聯(lián)邦醫(yī)療保險計劃,A、醫(yī)療照顧制度,三、市場醫(yī)療保險模式,覆蓋人群。社會援助計劃AFDC(援助有撫養(yǎng)孩子負(fù)擔(dān)的家庭計劃)和SSI(補(bǔ)充保障收入計劃)的受益者；孩子未滿6歲、家庭收入處于聯(lián)邦貧困線133%以下的家庭。

18、服務(wù)項目。各州必須提供的服務(wù)主要包括：住院服務(wù)、門診、急救室服務(wù)、其他化驗室服務(wù)和X光、21歲以下少年兒童的早期和定期檢查診斷和治療服務(wù)、內(nèi)科醫(yī)生服務(wù)、牙科醫(yī)生服務(wù)、居家護(hù)理服務(wù)等。 運(yùn)作方式。州政府有兩種方式提供醫(yī)療救助：采取傳統(tǒng)的按服務(wù)項目付費或者從管理式醫(yī)療救助組織那里購買服務(wù),B、醫(yī)療救助,三、市場醫(yī)療保險模式,C、聯(lián)邦兒童醫(yī)療保險計劃 D、工傷補(bǔ)償保險 E、少數(shù)民族免費醫(yī)療 F、軍人醫(yī)療保險計劃,二）美國醫(yī)療服務(wù)提供與費用的償付 1、美國醫(yī)療保險以按病種付費為主，同時也有按項目付費和按人頭付費的混合支付方式。 2、美國的醫(yī)療保險待遇方式,三、市場醫(yī)療保險模式,住院和住療養(yǎng)院康復(fù)費用,

19、就診和在家接受專業(yè)護(hù)理服務(wù)的康復(fù)費用,視頻全球醫(yī)保體制調(diào)查美國,三、市場醫(yī)療保險模式,三）市場醫(yī)療保險模式的特點與不足 特點： 1、醫(yī)療服務(wù)作為一種商品，其供求關(guān)系由市場進(jìn)行調(diào)節(jié)； 2、投保者可以自由選擇、自愿投保； 3、市場醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)大部分都是以營利為目的的保險企業(yè)，也有少數(shù)非營利組織的醫(yī)療保險組織； 4、市場醫(yī)療保險模式下，實行第三方支付機(jī)制。 不足： 1、 醫(yī)療保險覆蓋面有限 2、醫(yī)療費用高 3、 公平性差,三、市場醫(yī)療保險模式,四）美國醫(yī)療保險模式的改革 1、擴(kuò)大醫(yī)療保險覆蓋面 2、降低醫(yī)療保險成本，提高醫(yī)療保險效率 采取按病種付費方法 實行管理型醫(yī)療（把醫(yī)療服務(wù)與醫(yī)療服務(wù)所需資金的

20、供給結(jié)合起來,三、市場醫(yī)療保險模式,儲蓄醫(yī)療保險模式是通過立法，強(qiáng)制雇主或雇員繳費，以雇員名義建立個人儲蓄賬戶，政府給予適當(dāng)補(bǔ)貼，用于支付個人及家庭成員的醫(yī)療費用支出。 儲蓄醫(yī)療保險模式是建立在公積金制度的基礎(chǔ)上的。每個有工作的勞動者都被強(qiáng)制參加醫(yī)療保健儲蓄，醫(yī)療儲蓄根據(jù)不同年齡組按工資的6-8%比例繳納，雇主和雇員平均分?jǐn)?，存入個人公積金帳戶中的醫(yī)療儲蓄分戶。 代表國家：新加坡、智利、馬來西亞等,四、儲蓄型醫(yī)療保險模式,一）新加坡儲蓄醫(yī)療保險體系,四、儲蓄型醫(yī)療保險模式,1、 保健儲蓄計劃 （1）保健儲蓄計劃是一項全民醫(yī)療儲蓄計劃，參加該計劃的個人需將一定比例的工資存入保健儲蓄賬戶，用于支付

21、個人及其直系親屬今后的醫(yī)療費用。 （2）支付范圍：可支付本人及家庭成員的住院和部分昂貴的門診檢查治療項目的費用。 （3）保健儲蓄計劃繳費比例因投保年齡不同而不同，35歲以下繳納工資收入的6%，35-44歲繳納工資收入的7%，45歲以上繳納工資收入的8,四、儲蓄型醫(yī)療保險模式,2、健保雙全計劃 （1） 非強(qiáng)制性的、帶有統(tǒng)籌性質(zhì)的大病醫(yī)療保險。 （2）設(shè)立目的：為了幫助參加者支付大病或慢性病的醫(yī)療費用，是保健儲蓄計劃的補(bǔ)充。 （3）每年將從保健儲蓄賬戶的存款中自動扣除作為保費支出，大約87%的公積金會員參加投保。會員可以索取每年高達(dá)2萬新元而終身不超過8萬新元的醫(yī)療費,四、儲蓄型醫(yī)療保險模式,3、保健儲蓄基金 （1）政府建立的醫(yī)療救濟(jì)基金，專為無錢支付醫(yī)療費用的窮人提供幫助。 （2）每年都有超過99%的申請人獲得該基金的資助。200