胃息肉的內(nèi)鏡治療

1、胃息肉的內(nèi)鏡治療,內(nèi)容,內(nèi)鏡下治療適應(yīng)癥和禁忌癥,內(nèi)鏡下息肉治療的方法,術(shù)后并發(fā)癥,術(shù)后隨訪,胃息肉的簡介,胃息肉是指胃腸黏膜隆起局限性增生凸起到腔內(nèi)而形成的過度生長的組織，其大體表現(xiàn)、組織結(jié)構(gòu)和生物學(xué)特性可各不相同。 發(fā)病原因很多：主要與家族遺傳因素、炎癥及其它慢性刺激、種族、飲食成分（高脂肪、高動物蛋白、低纖維素）等因素有關(guān)。,胃息肉的分型,Morson的組織分類：分為腫瘤性、錯構(gòu)瘤性、炎癥性和化生性四類。 根據(jù)息肉數(shù)目：分為多個與單發(fā)。 根據(jù)有蒂或無蒂：分為有蒂型、亞蒂型（廣基型） 、扁平息肉 根據(jù)息肉所處位置：分為食管息肉、胃息肉，其中以胃最為常見。 根據(jù)息肉大?。?.5cm以內(nèi)為微型

2、，0.52.0cm為小型，2.03.0cm為大型，3.05.0cm為特大型，不僅能反映息肉的良惡性的可能性，同時判斷內(nèi)鏡切除的可能性及難度。,胃息肉的分型,山田分型： 山田將胃內(nèi)隆起性病變按其形態(tài)的不同，不論其性質(zhì)分為四型， I型：呈丘狀，隆起的起始部較平滑而無明確的界限； 型：呈半球狀，隆起的起始部有明確的界限； 型：蒂隆起的起始部略小，形成亞蒂； 型：有蒂，隆起的起始部有明顯的蒂部。,胃息肉的分型,很高的惡變傾向,惡變機會不高,增生性息肉 錯構(gòu)瘤性息肉 炎性息肉,管狀腺瘤 絨毛狀腺瘤 混合型,腫瘤性息肉,胃息肉,非腫瘤性息肉, 炎性息肉無惡變傾向； 錯構(gòu)瘤性很少發(fā)生癌變。 增生性（ 再生性

3、 ）息肉由增生的胃小凹上皮及固有腺體組成 ，細(xì)胞分 化良好 ，有時伴有間質(zhì)增生和排列紊亂的平滑肌束 ，這種息肉一般可 發(fā)生多個 ，但很少發(fā)生腸化 ，癌變率較低 ，僅 1% 左右。但增生性息 肉長大后可發(fā)生局部異型增生（ 腺瘤性變 ） ，惡變幾率會較前升高。,胃息肉的分型,占胃息肉的 10%-25% 其發(fā)生率隨年齡而增長 ，男性比女性多見（ 2:1 ） ，好發(fā)于胃竇部 多數(shù)為廣基無蒂的扁平腺瘤 ，或蒂粗而短 ，較少為有蒂，或呈乳頭狀（ 絨毛狀 ） 組織學(xué)分類（ 按 WHO 分型 ） 常伴有明顯的腸化和不同程度的異型增生，癌變率很高 ，達 10%-20% ，其中尤以絨毛狀腺瘤的癌變率最高，一般當(dāng)息

4、肉的直徑超過 2 厘米時需警惕惡變。,管狀 乳頭狀（ 絨毛狀 ） 管狀絨毛狀混合型,腺瘤性息肉,胃息肉的分型, 息肉越大， 癌變率越高 息肉數(shù)目越多，癌變率越高； 息肉的病理類型中腺瘤絨毛成分越多，癌變率越高； 帶蒂的腺瘤樣息肉癌變率較低，而廣基腺瘤樣息肉癌 變率較高；,胃腺瘤性息肉容易癌變，被認(rèn)為是癌前病變,Gardner綜合征又稱遺傳性腸息肉綜合征， 其特征為結(jié)腸息肉病合并多發(fā)性骨瘤和軟組織腫瘤這3個特征 。屬常染色體顯性遺傳，本征結(jié)腸息肉的惡變率很高，男女發(fā)病率相似。,Turcot綜合征又名膠質(zhì)瘤息肉病綜合征。 其特征為家族性多發(fā)性結(jié)腸腺瘤伴有中樞神經(jīng)系統(tǒng)惡性腫瘤。臨床上非常罕見，男女均

5、可患病，發(fā)病年齡為2-84歲，平均17歲，年輕人多見。,Cowden綜合征又稱多發(fā)性錯構(gòu)瘤綜合征，是一種少見的遺傳性疾病,黑斑息肉綜合征(Peutz-Jeghers syndrome) 黑斑息肉綜合征是一種少見的遺傳性良性疾病。 黑斑息肉綜合征本身并無特異性癥狀，患者常以反復(fù)發(fā)作的腹痛、腹脹、便血或皮膚黑斑等原因來就診，可根據(jù)其皮膚粘膜色素斑、胃腸道多發(fā)息肉及家族史這三大臨床特點而得到診斷。,黑斑息肉綜合征,家族性腺瘤性息肉病（FAP）是一種常染色體顯性遺傳性疾病。主要病理變化是大腸內(nèi)廣泛出現(xiàn)數(shù)十到數(shù)百個大小不一的息肉，嚴(yán)重者從口腔一直到直腸肛管均可發(fā)生息肉，息肉數(shù)量可達數(shù)千個。息肉自黃豆大小

6、至直徑數(shù)厘米不等，常密集排列，有時成串、成簇。發(fā)病初期可無明顯癥狀。 家族性腺瘤性息肉病如不予治療，不可避免地出現(xiàn)癌變，且可表現(xiàn)為同時多原發(fā)性腸癌。,家族性腺瘤性息肉病,早期發(fā)現(xiàn) 早期診斷 早期治療,胃腸息肉診治原則,經(jīng)內(nèi)鏡切除是胃腸息肉治療的首選方法 方法簡便，損傷小，費用低 多數(shù)為一次性治療，少數(shù)需分次切除 定期隨訪 可發(fā)現(xiàn)息肉復(fù)發(fā) 給予及時治療以防止癌變,內(nèi)鏡下息肉治療的適應(yīng)癥,應(yīng)根據(jù)患者的情況和息肉大小、形態(tài)、病理組織學(xué)檢查結(jié)果全面考慮。1. 無嚴(yán)重慢性疾病，能耐受內(nèi)鏡檢查及治療者；2. 消化道單發(fā)或多發(fā)性息肉，息肉大小能被不同 口徑的電凝電切圈套器套取者，息肉直徑一般應(yīng)cm；3. 病

7、理組織學(xué)證實為非浸潤型者；多發(fā)性息肉數(shù)目在個以內(nèi)；4. 局限于黏膜層的早期癌可適用于內(nèi)鏡下摘除。,1. 患者體質(zhì)差，有嚴(yán)重心、肺疾病，無法耐受內(nèi)鏡檢查、治療者；2. 有出血傾向，出、凝血時間延長，血小板減少或凝血酶原時間延長，經(jīng)治療無法糾正者；3. 息肉基底部過大，一般指胃息肉基底2cm或大腸息肉基底1.5cm者；4. 息肉型癌已浸潤惡化者；5. 已安裝心臟起搏器或置入金屬瓣膜者（相對禁忌）；6. 糖尿病患者，無論血糖是否正常，都應(yīng)列為相對禁忌（愈合能力差）；7. 患者及家屬不合作者。,內(nèi)鏡下息肉治療的禁忌癥,內(nèi)鏡下息肉治療的術(shù)前準(zhǔn)備,全身狀況準(zhǔn)備:對患有高血壓、冠心病等全身慢性病的患者，術(shù)前

8、測血壓、心電圖等，給予相應(yīng)治療，平素服用抗凝血藥的患者待凝血藥停用1周后才可進行手術(shù)。 胃鏡前準(zhǔn)備：禁食水，胃鏡前服利多卡因膠漿,可達到咽部 局麻和清除胃內(nèi)泡沫的作用 警惕低血糖、脫水等,血常規(guī)、凝血功能、免疫四項、肝功能及心電圖 內(nèi)鏡觀察可以大致判斷范圍包括長度，寬度及深度. 活檢可以幫助確定性質(zhì). 超聲內(nèi)鏡是術(shù)前準(zhǔn)確判斷早期消化道腫瘤最有效的方法. 借助高分辨率的腔內(nèi)超聲探頭可以精確地顯示腫瘤浸潤的深度和累及的層次. 對于病變僅累及黏膜層以及局限于黏膜下層上1/3 層內(nèi)可以采用微創(chuàng)切除治療.,內(nèi)鏡下息肉治療的術(shù)前準(zhǔn)備,消化道病變內(nèi)鏡下治療的發(fā)展： 活檢咬除 息肉切除 內(nèi)鏡粘膜切除術(shù) EMR

9、 內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù) endoscopic submucosal dissection ESD SMT的內(nèi)鏡切除 ESE（黏膜下挖除） EFR（消化道全層切除） STER（黏膜下隧道腫瘤切除術(shù) ),治療內(nèi)鏡,高頻電凝切除法 激光及微波灼除法 尼龍絲結(jié)扎法 氬離子凝固法等,常用器械介紹微波、激光、冷凍及高頻電切除、氬氣刀 每種方法都有其優(yōu)點及不足 目前臨床廣泛應(yīng)用的還是高頻電切除及氬氣刀,高頻電流（頻率大于300kHZ)通過人體可產(chǎn)生熱效應(yīng)， 使組織凝固、壞死，從而能達到對息肉的切割及止血， 高頻電流無神經(jīng)效應(yīng)，故對心肌人體無害。高頻電發(fā)生器可產(chǎn)生電凝、電切和凝切混合三種電流 使用高頻電切除胃腸道

10、息肉時，應(yīng)根據(jù)息肉不同情況具體 選用適當(dāng)?shù)碾娏鞑安煌妮敵龉β剩ㄒ话?5-20W電凝、電切）,高頻電發(fā)生器,高頻電圈套腸道息肉摘除,內(nèi)鏡下息肉高頻電凝切除術(shù),氬離子束凝固術(shù)( APC)：原理為高頻輸出電極使流經(jīng)電極末端2 10mm處的氬氣離子化, 氬離子束可導(dǎo)電, 使其流向組織而產(chǎn)生治療作用。具有以下優(yōu)點: 操作無需接觸組織，不會引起粘連，大面積迅速止血適用范圍較廣，一次性切除率高凝固深度的自限性，一般不超過3 mm，不會出現(xiàn)穿孔。,內(nèi)鏡下息肉治療的方法,內(nèi)鏡下息肉治療術(shù)后的并發(fā)癥,內(nèi)鏡息肉切除術(shù)引起并發(fā)癥的發(fā)生率與內(nèi)鏡醫(yī)師 檢查操作手法的熟練程度有明顯關(guān)系，因此行內(nèi) 鏡下息肉切除的內(nèi)鏡醫(yī)師

11、需要有豐富的內(nèi)鏡診斷 操作經(jīng)驗。各種并發(fā)癥的發(fā)生以出血最為多見， 其次為消化道穿孔。,出血 在手術(shù)操作過程中或手術(shù)后均可發(fā)生出血。,內(nèi)鏡下息肉治療術(shù)后的并發(fā)癥,穿孔,內(nèi)鏡下息肉治療術(shù)后的并發(fā)癥,灼傷 電切時，若電極或電切圈套器安放位置不當(dāng)，或圈套器附近有導(dǎo)電的粘液，或息肉較長倒掛，均可引起電流分流灼傷附近正常黏膜組織。電灼傷一般僅表現(xiàn)為淺表潰瘍，偶可造成貫穿性電灼傷甚至穿孔，應(yīng)予以重視。,內(nèi)鏡下息肉治療術(shù)后的并發(fā)癥,潰瘍 息肉摘除后，切斷面為壞死凝固物，形成的潰瘍 多數(shù)在24周內(nèi)愈合 其他 高頻電切治療賁門息肉時，可發(fā)生左側(cè)膈肌痙攣，并在心電圖上出現(xiàn)心肌缺血性改變，此可能為高頻電流影響膈神經(jīng)以及局部高溫傳至心臟所致