THA術(shù)后感染的處理

1、第二部分 THA術(shù)后感染處理,早期，Charnly報(bào)道其發(fā)生率高達(dá)9.5% 目前，感染率在初次髖關(guān)節(jié)置換約12%，在髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)為5% 據(jù)估計(jì)伴有感染的處理是沒有感染的初次髖關(guān)節(jié)置換術(shù)費(fèi)用的4倍,Company Logo,假 體 感 染 特 點(diǎn),分 類,假體感染特點(diǎn),致病菌種類,致病菌來源,生 物 膜,耐 藥 性,多為靜止期低毒感染,Company Logo,分類 淺部感染 深部感染 急性感染 慢性感染,假 體 感 染 特 點(diǎn),人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染致病菌種類,Taggart T, Kerry, Norman P, et al. The use of vanlomycin-impregnated

2、 cement beads in the management of infection of prosthetic joint. J Bone Joint Surg(132), 2002,84(1):70.,Company Logo,致病菌來源 術(shù)中傷口污染50% （術(shù)中嚴(yán)格無菌意義重大，并且由于生物膜的作用，減少術(shù)中污染比術(shù)后應(yīng)用大量長期抗生素更重要） 遠(yuǎn)隔部位感染轉(zhuǎn)移33% 未知來源17%,假 體 感 染 特 點(diǎn),Company Logo,多為靜止期低毒感染 生物膜包裹 葡萄球菌為主 臨床表現(xiàn)不典型，難與無菌性松動(dòng)鑒別 耐藥性 MRSA MRSE 耐氨基糖苷類的G+球菌,假 體 感 染

3、特 點(diǎn),Ip D, Yam SK. Implications of the changing pattern of bacterial infections following total joint replacementJ. Orthop Surg, 2005,2,125-130,治療,治療假體周圍感染的最終目的 消滅感染灶 最大限度地恢復(fù)關(guān)節(jié)功能 研究表明, 某些微生物能在生物材料表面產(chǎn)生一層多糖蛋白質(zhì)復(fù)合物保護(hù)膜, 造成假體周圍厭氧菌和需氧菌共生環(huán)境, 逃避機(jī)體的抵抗作用。 目前認(rèn)為取出假體，徹底清創(chuàng)和應(yīng)用有效的抗生素仍是治療假體周圍感染的主要方法,Company Logo,單純應(yīng)用抗

4、生素保守治療 有效率6%10% 適應(yīng)癥：老年患者身體條件差無法耐受再次手術(shù)打擊，假體沒有松動(dòng)，細(xì)菌毒力低，對抗生素敏感并能耐受抗生素治療 感染不是根治而是被控制,抗生素治療原則,敏感 足量 足時(shí)：全身應(yīng)用6周-6月；抗菌素持續(xù)沖洗引流6周 手術(shù)前關(guān)節(jié)腔穿刺及術(shù)中組織培養(yǎng)對于正確選擇抗生素具有重要意義,理想的抗菌藥物應(yīng)具備： 滲透性好 抗細(xì)菌生物膜 對緩慢生長的細(xì)菌有殺滅作用 氟喹諾酮類藥物：對生物膜的滲透作用最強(qiáng) 大環(huán)內(nèi)酯類藥物：可抑制生物膜的形成 利福平：兩者兼有,Haddad FS, Bridgens A. Infection following hip replacement: solu

5、tion optionsJ. Orthopedics, 2008,9:907-908,常用的抗菌素有妥布霉素、慶大霉素、萬古霉素 Anagnostakos等進(jìn)一步證實(shí)氨基糖甙類與糖肽類抗菌素聯(lián)合應(yīng)用具有協(xié)同作用, 并提出針對表皮葡萄球菌及耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌感染,可選用慶大霉素聯(lián)合萬古霉素,Anagnostakos K, Kekm J, Regitz T, et al. In vitro evalution of antibiotic release from and bacteria growth inhibition by antibiotic-loaded acrylicbone

6、cement spacers J. J biomed Mater Res B Appl. Biomater, 2005, 72: 373-378,Company Logo,手術(shù)治療 保留假體的清創(chuàng)術(shù) 不保留假體的清創(chuàng)術(shù)+I期翻修術(shù) 不保留假體的清創(chuàng)術(shù)+II期翻修術(shù),治 療,Company Logo,1）保留假體的清創(chuàng)術(shù) 切開沖洗、清創(chuàng)治療有效率10%30% 嚴(yán)格選擇適應(yīng)癥（感染24W以內(nèi)，無活動(dòng)竇道，細(xì)菌低毒且多種抗生素敏感，無骨質(zhì)破壞，無假體松動(dòng)） 嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)癥！,治 療,Company Logo,2）保留假體的清創(chuàng)術(shù)+I期翻修術(shù) 有效率74% 適應(yīng)癥： 病人健康，軟組織條件好，無活動(dòng)

7、性竇道; 骨質(zhì)缺損少，術(shù)中無需植骨; 術(shù)前能確定為對抗生素敏感的革蘭氏陽性球菌，術(shù)中發(fā)現(xiàn)炎癥局限等,治 療,Company Logo,3）不保留假體的清創(chuàng)術(shù)+II期翻修術(shù) 有效率97% 金標(biāo)準(zhǔn) 適應(yīng)癥： 病人健康狀況較差，軟組織條件不好，有活動(dòng)性竇道; 膿腔較大，炎性肉芽組織較多且界限不清; 中 重度骨質(zhì)缺損需植骨; 術(shù)中股骨需截骨矯形者,抗生素骨水泥占位器,可摻入抗生素必須的特性包括: 粉劑形式 廣泛抗菌譜 低濃度殺菌力 長時(shí)高濃度的釋放 熱穩(wěn)定性 低或無過敏及遲發(fā)過敏反應(yīng)，對水泥機(jī)械特性影響小 低血清蛋白結(jié)合力 氨基糖苷類和糖肽類抗生素是已知能基本滿足以上標(biāo)準(zhǔn)的兩類抗生素 現(xiàn)在常用的抗生素

8、有慶大霉素與去甲萬古霉素,二期翻修的原則包括取出假體、骨水泥及所有可包含感染菌的壞死組織, 新假體置入, 術(shù)后應(yīng)用全身性抗生素6至12周。 患者停用抗生素4周后, 反復(fù)關(guān)節(jié)抽吸培養(yǎng)陰性, 及ESR和CRP回復(fù)正常值后, 可認(rèn)為沒有感染, 可進(jìn)行二期關(guān)節(jié)成形術(shù)。,Company Logo,手術(shù)治療-融合術(shù) 適應(yīng)癥：感染無法控制，年輕病人，伸膝裝置無功能，殘余骨量不足，軟組織覆蓋差 結(jié)合外固定架骨延長：解決患肢短縮問題,治 療,手術(shù)治療-截肢術(shù) 適應(yīng)癥：最后的手段,Company Logo,由于生物膜一旦形成，抗生素等很難穿透，治療事倍功半，而且假體感染后果是災(zāi)難性的，因此強(qiáng)調(diào)預(yù)防的意義應(yīng)重于治療,預(yù) 防,Company Logo,術(shù)前 縮短術(shù)前住院時(shí)間 術(shù)前抗生素應(yīng)對G+細(xì)菌高度敏感，組織穿透力好，避免術(shù)中肢體已上止血帶后再給予抗生素，應(yīng)在止血帶前至少半小時(shí)，保證術(shù)野充滿抗生素,預(yù) 防,Company Logo,術(shù)中 嚴(yán)格無菌環(huán)境比任何抗生素都重要 控制手術(shù)室人員數(shù)目，減少走動(dòng)，密閉手術(shù)衣，層流手術(shù)室，雙層手套，雙氧水、絡(luò)合碘浸泡術(shù)野，抗生素溶液沖洗槍 進(jìn)展：低頻超聲破壞生物膜，表面噴涂抗生素的生物型假體，含有抗生素的HA-coated假體,預(yù) 防,Company Logo,術(shù)后 常規(guī)傷口處理 嚴(yán)防術(shù)后遠(yuǎn)隔