膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎病程記錄模板

1、首次病情記錄2011-07-08 12:00患者，陳六，女性， 60 歲，因“反復(fù)左膝關(guān)節(jié)疼痛辦活動(dòng)受限 5 年，加重 7 天”入院一、病情特點(diǎn)1、女性， 60 歲，農(nóng)民。否認(rèn)有藥物過敏史。2、自訴 5 年前開始出現(xiàn)左膝關(guān)節(jié)反復(fù)疼痛，為持續(xù)性鈍痛無向 他處放射，疼痛可因體位改變而誘發(fā)，勞累時(shí)加重，休息后可緩解， 由于病情較輕沒特殊治療。于 1 周前再發(fā)，并出現(xiàn)左下肢放射痛，伴 左下肢乏力、活動(dòng)受限，晨起出現(xiàn)左膝關(guān)節(jié)僵硬，時(shí)間少于 30 分鐘， 活動(dòng)后改善，近一周出現(xiàn)靜息痛，休息不能緩解，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診， 效果欠佳，到本院門診就診，行 X 光提示左膝骨關(guān)節(jié)炎，門診擬“左 膝骨關(guān)節(jié)炎”診斷收入本科

2、。患病以來無畏寒、發(fā)熱，無午后潮熱， 無間歇性跛行，無消瘦、無抽搐、無頭痛、頭暈，無惡心、嘔吐，無 胸悶、氣促、呼吸困難，精神、食欲可，大小便無異常。3、查體：T 36.7CO、P 85 次/ 分、R 20 次/ 分、BP 114/71mmHg 神志清醒，體查合作。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm對(duì)光反射靈敏。 頸軟，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕啰音。心率 85次/分，律齊，未 聞及病理性雜音。腹軟，無壓痛、反跳痛，肝、脾肋下未及，腸鳴音 正常。?？魄闆r： 左膝關(guān)節(jié)皮膚無明顯紅腫及竇道， 左膝關(guān)節(jié)局部壓痛， 局部皮膚溫度無明顯升高，左膝關(guān)節(jié)活動(dòng)疼痛，左膝關(guān)節(jié)研磨試驗(yàn) （+）。浮髕試驗(yàn)（ -）。前后抽

3、屜試驗(yàn)、側(cè)方應(yīng)力試驗(yàn)（ -）.雙側(cè)臍踝 線，雙側(cè)大腿、小腿周徑無異常。4、輔助檢查： X 線提示關(guān)節(jié)間隙變窄，關(guān)節(jié)邊緣有骨贅形成，關(guān) 節(jié)面不平。二、診斷、診斷依據(jù)及鑒別診斷1、初步診斷：左膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎2、診斷依據(jù)： 1）女性， 60歲，農(nóng)民，長期爬山和負(fù)重勞動(dòng) ;2） 反復(fù)左膝關(guān)節(jié)疼痛辦活動(dòng)受限 5 年 3） 左膝關(guān)節(jié)局部壓痛，左膝關(guān)節(jié) 活動(dòng)疼痛，左膝關(guān)節(jié)研磨試驗(yàn)（ +）。 4） X 線提示關(guān)節(jié)間隙變窄，關(guān) 節(jié)邊緣有骨贅形成，關(guān)節(jié)面不平3鑒別診斷： 1）類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。支持點(diǎn)：左膝關(guān)節(jié)疼痛，晨 起出現(xiàn)左膝關(guān)節(jié)僵硬，活動(dòng)后改善。不支持點(diǎn)：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎發(fā)病 年齡多為 30-50 歲，以多發(fā)性

4、對(duì)稱性四肢大小關(guān)節(jié)受累為主， 而骨關(guān) 節(jié)炎以遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)較為常見。 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎多伴有全身癥狀， 同時(shí) RF檢測常為陽性。2）化膿性關(guān)節(jié)炎：支持點(diǎn)：左膝關(guān)節(jié)疼痛伴活動(dòng)受限。不支持 點(diǎn)：化膿性關(guān)節(jié)炎常伴有關(guān)節(jié)局部紅腫熱痛，白細(xì)胞升高，中性粒細(xì) 胞百分百升高，關(guān)節(jié)液培養(yǎng)可見細(xì)菌生長。3）強(qiáng)直性脊柱炎。支持點(diǎn)：左膝關(guān)節(jié)疼痛伴活動(dòng)受限。不支持 點(diǎn)：強(qiáng)直性脊柱炎以男性多發(fā)，并且以青年人為主，以下腰部為早期 主要癥狀，并且在X片上病變以骶髂關(guān)節(jié)炎為主，并且晚期可出現(xiàn)“竹 節(jié)樣”脊柱，90%勺病人HLA-B27陽性。三診療計(jì)劃1、完善相關(guān)檢查：血常規(guī)、凝血四項(xiàng)、肝腎功能、胸片、心電圖。結(jié)核抗體，風(fēng)濕三項(xiàng)、H

5、LA-B27血沉等。2、臥床休息，限制關(guān)節(jié)活動(dòng)，止痛、中頻治療。左膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié) 腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉。3、經(jīng)非治療無效，可考慮關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)修整手術(shù)。醫(yī)師簽名：吳鋒主治醫(yī)師查房記錄2011-7-9 8:00早上隨吳鋒主治醫(yī)師查房， 患者訴疼痛緩解， 大小便無異常， 無低熱消瘦，無盜汗。查體：左膝關(guān)節(jié)皮膚無明顯紅腫及竇道，左膝 關(guān)節(jié)局部壓痛，局部皮膚溫度無明顯升高，左膝關(guān)節(jié)活動(dòng)疼痛，左膝 關(guān)節(jié)研磨試驗(yàn)（+）。浮髕試驗(yàn)（- ）。前后抽屜試驗(yàn)、 側(cè)方應(yīng)力試驗(yàn)（- ）. 雙側(cè)臍踝線，雙側(cè)大腿、小腿周徑無異常。輔助檢查：X 線提示關(guān)節(jié)間隙變窄，關(guān)節(jié)邊緣有骨贅形成，關(guān)節(jié)面不平。 吳鋒主治醫(yī)師查房 后表示：診斷

6、：左膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎診斷依據(jù) : 1 ）女性， 60 歲，農(nóng)民，長期爬山和負(fù)重勞動(dòng) ;2 ） 反復(fù)左膝關(guān)節(jié)疼痛辦活動(dòng)受限 5 年 3） 左膝關(guān)節(jié)局部壓痛，左膝關(guān)節(jié) 活動(dòng)疼痛，左膝關(guān)節(jié)研磨試驗(yàn)（ +）。 4） X 線提示關(guān)節(jié)間隙變窄，關(guān) 節(jié)邊緣有骨贅形成，關(guān)節(jié)面不平。鑒別診斷：主要與化膿性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)結(jié)核鑒 別。診療計(jì)劃：完善相關(guān)檢查。保守治療有效果，可予左膝關(guān)節(jié)腔 內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉。記錄： 鄒仲兵副主任醫(yī)師查房記錄2011-7-10 8:00早上隨鄒仲兵副主任醫(yī)師查房，患者訴左膝關(guān)節(jié)疼痛明顯緩解， 查體：左膝關(guān)節(jié)皮膚無明顯紅腫及竇道，左膝關(guān)節(jié)局部壓痛減輕，局 部皮膚溫度無明顯升高， 左膝關(guān)節(jié)活動(dòng)較入院時(shí)改善， 左膝關(guān)節(jié)研磨 試驗(yàn)（ - ）。浮髕試驗(yàn)（ - ）。前后抽屜試驗(yàn)、側(cè)方應(yīng)力試驗(yàn)（ -）.血常 規(guī)、結(jié)核抗體、風(fēng)濕三項(xiàng)、HLA-B27血沉未見異常，排除化