壓瘡護理新進展55844

1、課堂目標(biāo),1.掌握2007NPUAP壓瘡的新定義； 2.熟悉2007NPUAP壓瘡的新分期； 3 壓瘡發(fā)生的原因 4.了解壓瘡的影響因素、Braden Scale評分表 5.熟悉壓瘡的評估 6 預(yù)防壓瘡的誤處 7.了解濕性愈合理論,壓瘡概況,有文獻報道,一般醫(yī)院壓瘡的發(fā)生率為2.5%8.8%,高達11.6%。脊髓損傷患者的發(fā)生率在25%85% ,且8%與死亡有關(guān)。 老年住院患者,發(fā)生率為10%25%。 一直是基礎(chǔ)護理工作中的重中之重，也是評價護理工作質(zhì)量的重要指標(biāo)，也是護理學(xué)領(lǐng)域中的難題,名稱的演變,1950年“褥瘡“ （bedsores,壓瘡”或“壓力性潰瘍” Pressure ulcer,

2、9.3kpa壓力下持續(xù)受壓2h以上,組織永久性損傷,2007NPUAP壓瘡的新定義National Pressure ulcer Advisory Panel,由于身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，組織營養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能，而引起的組織破壞和壞死 。 2007NPUAP壓瘡的新定義： 指皮膚或皮下組織由于壓力，或復(fù)合有剪切力或/和摩擦力作用而發(fā)生在骨隆突處的局限性損傷,壓瘡的特征,發(fā)生在骨隆突部位 由于受壓引起 深淺不一 通常存在壞死組織 邊緣硬而干燥 輪廓常呈圓形或火山口狀 疼痛不明顯 分布于潰瘍床的肉芽組織常呈灰白色 繼發(fā)感染時有惡臭或膿性分泌物流出，穿入深部組織，使肌腱、骨膜

3、發(fā)炎、變厚、硬化，并破壞其骨質(zhì)及關(guān)節(jié)。 病人往往伴有營養(yǎng)不良 可發(fā)生于任何的壓力源 可以在數(shù)小時內(nèi)發(fā)生,壓瘡的分期,NPUAP1998壓瘡分期 NPUAP2007壓瘡分期 根據(jù)傷口的顏色（RYB）分,壓瘡的期,NPUAP1998壓瘡分期（分四期,期： 皮膚完整且出現(xiàn)發(fā)紅區(qū)，在受壓發(fā)紅區(qū)以手指下壓，顏色不會變白,期：皮膚損傷在表皮或真皮，潰瘍呈淺表性。 臨床上可見表皮擦傷、水泡、淺的火山口狀傷口,期：傷口侵入皮下組織，但尚未侵犯筋膜。 臨床上可見深的火山口狀傷口，且已侵蝕周圍鄰近組織,期：組織完全被破壞或壞死至肌肉層、骨骼及支持性結(jié)構(gòu)（如肌腱、關(guān)節(jié)囊等,NPUAP2007壓瘡分期,可疑的深部組織

4、損傷（Subspected Deep Tissue Injury） 期（Stage ） 期（Stage ） 期（Stage ） 期（Stage ） 不明確分期 Unstageable,可疑的深部組織損傷（Suspected deep tissue injury,皮下軟組織受到壓力或剪切力的損害，局部皮膚完整但可出現(xiàn)顏色改變?nèi)缱仙蚝旨t色，或?qū)е鲁溲乃挕?與周圍組織比較，這些受損區(qū)域的軟組織可能有疼痛、硬塊、有粘糊狀的滲出、潮濕、發(fā)熱或冰冷。 進一步描述（補充說明） 在膚色較深的個體中，深部組織損傷可能難以檢測。 厚壁水皰覆蓋的黑色傷口床進展可能更快。 足跟部是常見的部位。 這樣的傷口惡化很

5、快，即使給予積極的處理，病變可迅速發(fā)展，致多層皮下組織暴露,可疑的深部組織損傷患者照片,階段(Stage,在骨隆突處的皮膚完整伴有壓之不褪色的局限性紅斑。 深色皮膚可能無明顯的蒼白改變，但其顏色可能與周圍組織不同。 進一步描述（補充說明）： 受損部位與周圍相鄰組織比較，有疼痛、硬塊、表面變軟、發(fā)熱或者冰涼。 此階段對于膚色較深的個體可能難以鑒別。 可表明“處于危險狀態(tài),期壓瘡剖面圖和模型,階段(Stage,真皮部分缺失 表現(xiàn)為一個淺的開放性潰瘍 伴有粉紅色的傷口床（創(chuàng)面） 無腐肉 也可能表現(xiàn)為一個完整的或破裂的血清性水皰 進一步描述（補充說明）： 表現(xiàn)為發(fā)亮的或干燥的表淺潰瘍 無腐肉或瘀傷（b

6、ruising) 此階段不能描述為皮膚撕裂傷、膠帶損傷、會陰皮炎、浸漬或者表皮剝脫 瘀傷表明有可疑的深部組織損傷,期壓瘡組織剖面圖和患者照片,階段(Stage,全層皮膚組織缺失 可見皮下脂肪暴露，但骨頭、肌腱、肌肉未外露 有腐肉存在 但組織缺失的深度不明確 可能包含有潛行和隧道 進一步描述（補充說明）： 此階段壓瘡的深度因解剖位置不同而不同 鼻梁、耳朵、枕骨處、踝部因無皮下組織，因此第三階段壓瘡可能是表淺潰瘍 相對而言，脂肪較多的部位此階段壓瘡可能形成非常深的潰瘍 骨頭或肌腱不可觸及或無外露,期壓瘡的組織剖面圖和患者照片,階段(Stage,全層組織缺失 伴有骨、肌腱或肌肉外露 傷口床的某些部位

7、有腐肉或焦痂 常常有潛行或隧道 進一步描述（補充說明）： 第四階段的壓瘡因解剖位置不同而各異 鼻梁、耳朵、枕骨處、踝部因無皮下組織，此階段壓瘡可能是表淺潰瘍 可能擴展到肌肉和/或支持結(jié)構(gòu)（例如筋膜、肌腱或關(guān)節(jié)囊） 有可能造成骨髓炎 可以直接看見或觸及骨頭/肌腱,期壓瘡的組織剖面圖和患者照片,不明確分期(Unstageable,全層組織缺失 潰瘍底部有腐肉覆蓋（黃色、黃褐色、灰色、綠色或褐色），或者傷口床有焦痂附著（碳色、褐色或黑色） 進一步描述（補充說明）： 只有去除足夠多的腐肉或焦痂，暴露出傷口床的底部，才能準(zhǔn)確評估壓瘡的真正深度、確定分期 足跟處穩(wěn)定的焦痂（干的、黏附緊密的、完整但沒有發(fā)紅

8、或者波動感）可以作為人體自然的（生物學(xué)的）覆蓋而不被去除,不明確分期的患者照片,根據(jù)傷口的顏色將壓瘡的愈合過程分為,R（Red）-紅色傷口 Y（Yellow）-黃色傷口 B（Black）-黑色傷口,壓瘡的評估,壓瘡的局部情況 壓瘡的影響因素 壓瘡危險因素評估量表（Risk Assessment Scale，RAS,壓瘡的局部評估,1.壓瘡的大小、潛行 2.分期 3.形狀 4.部位 5.滲出液的量 6. 感染？ 7.疼痛,記錄,壓瘡的部位，大小，分度，組織形態(tài)，氣味，滲出液量，潛行隧道，有無存在感染。周圍皮膚情況，病人一般情況及基礎(chǔ)疾病都需要做記錄 Bergstrom et al 1994; J

9、BI 1997,壓瘡的影響因素,內(nèi)在因素,外在因素,誘發(fā)因素,營養(yǎng)不良、運動障礙、感覺障礙、急性病、年齡、 體重、血管病變、脫水等,壓力、剪切力和摩擦力、潮濕等,坐、臥的姿勢，移動病人的技術(shù)， 大小便失禁，個體的社會狀態(tài)和吸煙等,壓瘡的危險因素1.壓力,Braden & Bergstrom (1987)認(rèn)為：壓瘡形成的關(guān)鍵是壓力的強度和持續(xù)時間,皮膚及其支持結(jié)構(gòu)對壓力的耐受力。 壓力經(jīng)皮膚由淺入深擴散呈圓錐形分布，最大壓力在骨突出的周圍。 壓力與時間關(guān)系的研究顯示：低壓長時間的壓迫造成的組織危害高壓短時間的壓迫。 皮膚毛細(xì)血管最大承受壓力為16-33mmHg（2.01-4.4KPa），最長承受

10、時間為2h。 肌肉及脂肪組織比皮膚對壓力更敏感，最早出現(xiàn)變形壞死，萎縮的、疤痕化的、感染的組織增加對壓力的敏感性,壓瘡的危險因素2.剪切力,引起壓瘡的第2位原因，是施加于相鄰物體的表面，引起相反方向的進行性平滑移動的力量。 當(dāng)身體同一部位受到不同方向的作用力時，就會產(chǎn)生，比壓力更易致壓瘡。 作用于深層，引起組織的相對移位，能切斷較大區(qū)域的小血管供應(yīng)，導(dǎo)致組織氧張力下降，因此它比垂直方向的壓力更具危害。 與體位關(guān)系密切，發(fā)生在深部組織中。 有實驗證明，剪切力只要持續(xù)存在30min，即可造成深部組織的不可逆損害。 如果將受壓部位的血管比喻為水管的話,壓力是將水管擠扁,而剪切力是將水管折彎,所以剪切

11、力更易阻斷血流,壓瘡的危險因素3.摩擦力,摩擦力作用于皮膚，易損害皮膚的角質(zhì)層，增加皮膚的敏感性。 可使局部皮膚溫度增高，溫度升高1，能加快組織代謝并增加氧的需要量10%。 摩擦力大小可被皮膚的潮濕程度所改變，少量出汗的摩擦力干燥皮膚，大量出汗則可降低摩擦力。 床鋪皺褶不平、有渣屑、皮膚潮濕或搬動時拖、拽、扯、拉病人均產(chǎn)生較大摩擦力,壓瘡的三力作用,造成皮膚缺血性損害,損傷深層的皮膚,損傷表皮,壓瘡的危險因素4.潮濕,Reuler等報道濕潤皮膚使組織產(chǎn)生壓瘡的可能性比干燥皮膚高5倍。 潮濕皮膚的酸堿度改變皮膚角質(zhì)層的屏障功能表皮損傷，細(xì)菌增殖 常見因素：大小便失禁、大汗或多汗、傷口大量滲液等。

12、 正常皮膚偏酸性，PH4.0-5.5，尿和糞均為堿性,壓瘡的危險因素評估,如果事先做一個PU發(fā)生危險因素評估，凡認(rèn)為存在危險因素而不采取措施的病人100%會發(fā)生PU；采取措施的只有38.2%會發(fā)生PU。 Hibbs：已發(fā)生的PU中95%是可以預(yù)防的，而5%則屬于不可避免的。 研究表明，應(yīng)用壓瘡危險因素評估量表（RAS） RAS是簡便的最具預(yù)測能力的方法,壓瘡危險因素評估量表（RAS）的應(yīng)用,Braden Scale評分表 Norton Scale評分表 Waterlow Scale評分表,Norton Scale評分表（1962年,分?jǐn)?shù)：5-20分，中度危險：12-14分；高度危險：12分以下

13、,Waterlow Scale評分表（1988年,什么是 Braden Scale,Braden評分表（1988年,Braden Scale評分簡表,分?jǐn)?shù)6-23分，越低越危險。輕度危險：15-18分；中度危險：13-14分；高度危險：10-12分；極度危險：9分以下,Braden Scale評分法,美國臨床研究顯示，使用此法對高危病人采取措施后，壓瘡的發(fā)生率下降了50%-60%。 國內(nèi)，謝小燕等人在內(nèi)外科、老人院、ICU中對Braden Scale進行了廣泛的信度與效度檢驗，認(rèn)為其是信度和效度較好的壓瘡RAS。 將護理工作重點從事后處理轉(zhuǎn)移到事前預(yù)防 ,提高了預(yù)防壓瘡的有效性,應(yīng)用raden

14、計分表預(yù)測及預(yù)防壓瘡的護理研究 中國實用護理雜志2003年第19卷第11期總第231期蔣琪霞,raden計分結(jié)果顯示,高、中危者必須給予有效減壓的措施,加強皮膚護理和營養(yǎng)護理,有所側(cè)重給予預(yù)防教育,才能降低發(fā)生率。 對低危者和無危者重點是加強預(yù)防教育,教會病人及其家屬自理/自護技巧,特別是在臥床期間要加強翻身和皮膚清潔護理,同時加強預(yù)防性監(jiān)測,對壓瘡高?；颊叩脑u估錢瑞蓮.解放軍護理雜志.2006.23期,Who What When Where,Why Which How How much,八個“W,美國皮膚護理規(guī)程,評估壓瘡危險因素 評估皮膚是否完整及其皮膚動態(tài)變化 每2h翻身1次 保持床頭低

15、于30度角 降低身體與床和椅之間接觸表面的壓力 將肢體放置于特殊位置以支撐身體不移動或滑動 保持皮膚清潔、光滑、干爽 避免骨突出處受壓,傳統(tǒng)的傷口處理方式,消毒清潔，自然愈合,傷口變干，傷口愈合時間長,傳統(tǒng)的傷口處理方式,缺 點,濕性愈合理論基本原理,無痂皮形成 濕潤和低氧環(huán)境毛細(xì)血管的生成,成纖維細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞的生長,角質(zhì)細(xì)胞的增殖。 發(fā)揮了滲液的重要作用,不粘連創(chuàng)面,避免再次機械性損傷,減輕了疼痛,為創(chuàng)面的愈合提供了適宜的環(huán)境。 保留在創(chuàng)面中的滲液釋放并激活多種酶和酶的活化因子, 滲液還能有效地維持細(xì)胞的存活,促進多種生長因子的釋放,刺激細(xì)胞增殖。 密閉狀態(tài)下的微酸環(huán)境抑制細(xì)菌生長,有利于

16、白細(xì)胞繁殖及發(fā)揮功能,濕性愈合的優(yōu)點,調(diào)節(jié)創(chuàng)面氧張力，促進毛細(xì)血管的形成。 有利于壞死組織和纖維蛋白的溶解。 促進多種生長因子釋放。 保持創(chuàng)面恒溫，利于組織生長。 無結(jié)痂形成，避免新生肉芽組織的再次機械性損傷。 保護創(chuàng)面神經(jīng)末梢，減輕疼痛,現(xiàn)代敷料的種類,透明薄膜敷料：如3m薄膜、IV3000等 水膠體敷料 ：如康惠爾透明貼、潰瘍貼/粉、安普貼、多愛膚、德濕可等 水凝膠：清創(chuàng)膠、清得佳、得濕舒等 藻酸鹽敷料:優(yōu)賽、液超妥、藻酸鈣鈉鹽、德濕康等 泡沫類敷料：如滲液吸收貼、痊愈妥、得濕舒等 親水性纖維：如愛康膚 銀離子敷料：如徳濕銀、愛康膚銀、泡沫銀、優(yōu)拓SSD等 島狀敷料 油紗敷料,新型傷口敷料

17、及產(chǎn)品,傷口愈合的過程需要選擇多種傷口產(chǎn)品， 不同時期的傷口需要選擇不同的產(chǎn)品。 使用中，重點是看敷料能從傷口中帶走什么,壓瘡傷口護理,可疑的深部組織損傷,謹(jǐn)慎處理！ 不能被表象所迷惑。 取得患者及家屬的同意。 明確可能存在的深部損害,1.嚴(yán)禁強烈和快速的清創(chuàng)。 2.早期可使用水膠體敷料，使表皮軟化，自溶性清創(chuàng)。 3.密切觀察傷口變化,期壓瘡的敷料選用,透明貼 潰瘍貼 滲液吸收貼 皮膚保護膜,1.改善局部供血供氧。 2.減少摩擦，減輕局部壓力。 3.吸收皮膚分泌物，保持皮膚的PH值。 4.維持適宜溫度,期壓瘡的敷料選用,1.未破的小水皰（直接小于5mm） 2.大水皰（直接大于5mm） 3.真皮

18、層受損，滲液多的 4.小潰瘍,期壓瘡的敷料選用,存在硬痂-可外科清創(chuàng)或水膠體敷料蓋于傷口上（24-48h可使痂皮軟化）。 滲液多，黃色壞死組織覆蓋的傷口水凝膠（清創(chuàng)）+泡沫敷料；美鹽或藻酸鹽等吸收性敷料+紗布或泡沫類敷料或泡沫銀敷料（疑有或已經(jīng)存有感染的傷口）。 紅色期傷口：肉芽新鮮的，要注意保護，促進肉芽生長鹽水紗布濕敷；根據(jù)滲液選擇藻酸鹽或潰瘍糊填充創(chuàng)面+紗布或封閉敷料覆蓋,疑有感染的傷口，禁用密閉性濕性愈合敷料傷口,不可分期壓瘡的敷料選用,有壞死組織/腐肉、硬痂清創(chuàng)，去除壞死組織，減少感染,壞死組織存在： 1.影響傷口評估 2.影響肉芽生長 3.影響傷口收縮 4.影響表皮細(xì)胞的爬行 5.促進細(xì)菌的生長 6.產(chǎn)生臭味,傷口清創(chuàng)是基本的處理原則,清創(chuàng)方法： 1.外科清創(chuàng) 2.機械清創(chuàng) 3.自溶清創(chuàng) 4.酶解清創(chuàng) 5.蛆蟲清創(chuàng),1.沒有紅、腫、浮動或滲出