內(nèi)科護理學(xué)第四章第五節(jié)肝硬化的護理.ppt

1、第四章 第五節(jié) 肝硬化病人的護理,1,第五節(jié) 肝硬化的護理 知識點 肝硬化的病因病機、臨床表現(xiàn)、護理措施。 案例導(dǎo)入 患者男性，43歲，患乙肝病史十年余，飲酒20年，4年前因反復(fù)鼻衄，發(fā)現(xiàn)血小板降低（30109），服用中藥治療。1月前無明顯誘因出現(xiàn)精神亢奮、言語增多、睡眠減少、雙下肢進行性水腫。尿量1000ml/天。體檢：T：36.2，P：78次/分,R：19次/分，BP：120/70mmHg,肝掌(+）,頸前、胸前可見蜘蛛痣10余枚。主動脈瓣聽診區(qū)聞及收縮期雜音。腹部膨隆，軟，無壓痛，脾大，質(zhì)硬，肝未觸及，移動性濁音定水泡音(+），雙下肢凹陷性水腫,實驗室檢查：血常規(guī)：WBC：16x109/

2、L，N:0.88. 胸片提示：右橫膈抬高。 問題： （1）請寫出護理診斷。 （2）應(yīng)采取哪些護理措施,一、 概述 1、定義 肝硬化（cirrhosis of liver)是一種由不同病因長期、反復(fù)作用引起的肝臟慢性進行性彌漫性病變。病理特點為廣泛的肝細胞變性壞死、再生結(jié)節(jié)形成、結(jié)締組織增生，臨床上以肝功能損害和門靜脈高壓為主要表現(xiàn)，并可出現(xiàn)多系統(tǒng)受累，晚期出現(xiàn)消化道出血、肝性腦病、繼發(fā)感染等一系列嚴(yán)重并發(fā)癥?；颊咭郧鄩涯昴行远嘁?，男女比例約為3.6 : 1 8 : 1,2、病因病機 肝炎病毒感染：主要是乙型肝炎病毒感染，其次為丙型或乙型加丁型重疊感染，其發(fā)病機制主要與肝炎病毒所造成的免疫損傷有

3、關(guān)，經(jīng)過慢性肝炎，尤其是慢性活動性肝炎演變而來。 慢性酒精中毒：長期大量飲酒者，乙醇及其中間代謝產(chǎn)物（乙醛）直接損害肝細胞、長期酗酒所致的營養(yǎng)失調(diào)等所致，稱為酒精性肝硬化,藥物或化學(xué)毒物：長期反復(fù)接觸某些化學(xué)性毒物如磷、砷、四氯化碳等或長期服用某些藥物如雙醋酚丁、甲基多巴等，可引起中毒性肝炎，最終發(fā)展成為肝硬化。 血吸蟲病感染：反復(fù)或長期感染血吸蟲的患者，由于蟲卵及其毒性產(chǎn)物在肝臟匯管區(qū)的刺激，引起匯管區(qū)結(jié)締組織增生所致，稱為血吸蟲病性肝硬化,膽汁齡積： 循環(huán)障礙：慢性充血性心力衰竭、縮窄性心包炎以及肝靜脈或下腔靜脈回流障礙 遺傳和代謝性疾病：如肝豆?fàn)詈俗冃?、血色病、半乳糖血癥和1-抗胰蛋白酶

4、缺乏癥、糖原累積癥等。 其他：自身免疫性肝損害、缺血性肝病、營養(yǎng)不良等。少數(shù)患者病因不明，稱為隱源性肝硬化,3、病理病變 廣泛的肝細胞變性壞死、再生結(jié)節(jié)形成和彌漫性結(jié)締組織增生、假小葉形成,二、護理評估臨床表現(xiàn) （一）代償期 早期癥狀輕，患者以乏力、食欲不振為主要癥狀，可伴有低熱、惡心、厭油膩、腹脹、腹瀉及上腹不適等癥狀。癥狀常與勞累有關(guān)，休息和治療后可緩解?；颊郀I養(yǎng)狀況一般或者消瘦， 肝臟可輕度腫大，質(zhì)中等度硬， 伴輕度壓痛。脾臟亦可有輕、中度腫大。 肝功能正?；蜉p度異常,二）失代償期 失代償期主要表現(xiàn)為肝功能減退和門靜脈高壓所致的癥狀和體征。 1、肝功能減退的臨床表現(xiàn) （1）全身癥狀與體征

5、： （2）消化道癥狀,3）出血傾向和貧血： （4）內(nèi)分泌失調(diào),肝掌和蜘蛛痣。 男性患者有性欲減退、睪丸萎縮、乳房發(fā)育和女性陰毛分布等；女性出現(xiàn)月經(jīng)失 調(diào)、停經(jīng)、不孕和乳房萎縮等，發(fā)生原因與雌、雄激素比例失調(diào)有關(guān)。 糖耐量降低及糖尿病癥狀，發(fā)生原因與肝及外周靶細胞發(fā)生胰島素抵抗有關(guān)。 水腫及腹水，由于體內(nèi)醛固酮、抗利尿激素的增多引起。 皮膚色素沉著，好發(fā)于顏面部及其他暴露部位，與腎上腺皮質(zhì)激素減少有關(guān),2、門靜脈高壓的表現(xiàn) （1）側(cè)支循環(huán)的建立與開放：門靜脈高壓時，來自消化器官和脾臟的回心血受阻，使門、腔靜脈交通支擴張、血流量增加，建立起側(cè)支循環(huán)。臨床上重要的側(cè)支循環(huán)有： 食管下段和胃底靜脈曲張

6、； 腹壁靜脈曲張； 痔靜脈曲張，痔核形成。 （2）脾大：門靜脈高壓可致脾臟淤血性腫大，多為輕、中度腫大，部分可達臍下。后期可出現(xiàn)脾功能亢進，表現(xiàn)為紅細胞、白細胞和血小板均減少,3）腹水：是失代償期最顯著的表現(xiàn)。 門靜脈高壓： 低蛋白血癥： 內(nèi)分泌失調(diào)所致的抗利尿激素增多引起鈉水潴留； 有效循環(huán)量不足導(dǎo)致腎血流量減少，腎小球濾過率降低，排鈉和排尿量減少,3、 肝臟情況 早期肝臟腫大，表面尚平滑，質(zhì)中等度硬；晚期肝臟縮小，可呈結(jié)節(jié)狀，表面不光 滑，質(zhì)地堅硬，一般無疼痛。但當(dāng)肝細胞進行性壞死或并發(fā)炎癥時可有壓痛、叩擊痛。 4、并發(fā)癥 （1）上消化道出血 上消化道出血為最常見的并發(fā)癥。多由于食管下段與

7、胃底靜脈曲張破裂導(dǎo)致，引起突然大量嘔血、伴黑便，常導(dǎo)致出血性休克或誘發(fā)肝性腦病，死亡率高。部分出血為并發(fā)急性胃黏膜糜爛或消化性潰瘍導(dǎo)致,2）感染 因門腔靜脈側(cè)支循環(huán)開放以及低蛋白血癥和白細胞減少導(dǎo)致的機體抵抗力下降，增加了細菌入侵繁殖的機會，常并發(fā)感染，如肺炎、膽道感染、大腸桿菌性敗血癥、自發(fā)性腹膜炎等。 （3）肝性腦病 這是晚期肝硬化最嚴(yán)重的并發(fā)癥和最常見的死亡原因。詳見本章“肝性腦病” 一節(jié)。 （4）原發(fā)性肝癌 原發(fā)性肝癌大部分在肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生。患者短期內(nèi)肝臟迅速增大、持續(xù)性肝區(qū)疼痛、腹水多呈血性、不明原因的發(fā)熱，應(yīng)警惕癌變的可能，需做進一步檢查,5）肝腎綜合征 由于大量腹水致有效循環(huán)血

8、量減少，腎血管收縮、腎血流量減少、腎小球濾過量下降引起。表現(xiàn)為少尿、無尿、稀釋性低鈉血癥，低尿鈉和氮質(zhì)血癥等，腎臟本身無器質(zhì)性改變，故又稱為功能性腎衰竭。上消化道出血、休克、大量的腹水和強烈利尿、內(nèi)毒素血癥和電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂等與并發(fā)癥的發(fā)生密切相關(guān)。 （6）電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂 常見的有： 低鈉血癥： 低鉀低氯血癥與代謝性堿中毒,二、護理評估輔助檢查 1、實驗室檢查 （1）血、尿常規(guī) 失代償期時可有不同程度貧血，脾功能亢進時全血細胞計數(shù)減少；尿內(nèi)可有蛋白、紅細胞；黃疸時尿中檢測膽紅素陽性，尿膽原增加,18,2）肝功能檢查 代償期肝功能正常或輕度異常，失代償期則多有異常。重癥患者血清膽紅素增

9、高，膽固醇脂低于正常。轉(zhuǎn)氨酶輕、中度增高，以丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT)顯著，肝細胞廣泛大量壞死時則可能有天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST)升高，AST活力大于ALT。血清總蛋白正常、降低或增高，血清白蛋白降低，球蛋白卻增高，白蛋白/球蛋白（A/G)的比值降低或倒置。凝血酶原時間有不同程度的延長。血清蛋白電泳，白蛋白減少，球蛋白增多,19,3)免疫功能檢查 血清IgG、IgA、IgM增高，以IgG最顯著；T淋巴細胞數(shù)常低于正常，；可出現(xiàn)抗核抗體、抗平滑肌抗體等非特異性自身抗體；病毒性肝炎患者的病毒標(biāo)志物呈陽性反應(yīng)。 （4）腹水檢查 一般應(yīng)為漏出液，若患者發(fā)生癌變、自發(fā)性腹膜炎等并發(fā)癥時，腹水性質(zhì)可發(fā)

10、生改變,20,2、影像檢查 食管X線吞鋇檢查可見食管下段蟲蝕樣或蚯蚓樣充盈缺損，胃底靜脈曲張時可見菊花樣充盈缺損。B超、CT、核磁共振（MRI)檢查可顯示肝、脾形態(tài)改變，門靜脈、脾靜脈內(nèi)徑增寬及腹水征象。 3、肝組織病理學(xué)檢查 若見假小葉形成，可確診為肝硬化,21,二、護理評估心理-社會狀況 肝硬化為慢性經(jīng)過，隨著病情發(fā)展加重，病人逐漸喪失工作能力，長期治療影響家庭生活、經(jīng)濟負擔(dān)沉重，均可使病人及其照顧者出現(xiàn)各種心理問題和應(yīng)對行為的不足。 評估時應(yīng)注意病人的心理狀態(tài)，有無個性、行為的改變，有無焦慮、抑郁、易怒、悲觀等情緒。 并發(fā)肝性腦病時，病人可出現(xiàn)嗜睡、興奮、晝夜顛倒等神經(jīng)精神癥狀，應(yīng)注意鑒

11、別。評估病人及家屬對疾病的認識程度及態(tài)度、家庭經(jīng)濟情況,22,三、治療原則 ()病因治療 對慢性乙型和丙型肝炎所致的肝硬化，如果病毒復(fù)制仍然活躍，可給予相應(yīng)的抗病毒、降酶、退黃治療；對于失代償期的肝硬化患者應(yīng)禁用干擾素等有可能加重肝功能損害的藥物。 對于酒精性肝硬化患者應(yīng)立即嚴(yán)格戒酒。對于膽汁淤積性肝硬化應(yīng)及早給予大劑量熊去氧膽酸治療。對于自身免疫性肝炎所致的肝硬化若仍有疾病活動，應(yīng)給予激素或激素加硫唑嘌呤治療。只有去除或有效控制病因，才能有效延緩、阻斷甚至逆轉(zhuǎn)肝硬化的發(fā)展,23,二）一般治療 包括休息、飲食、營養(yǎng)支持療法，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，特別注意鉀鹽的補充；酌情應(yīng)用氨基酸、血漿及白

12、蛋白等。 (三）降低門靜脈壓力 常用心得安，應(yīng)從小量開始，遞增給藥。用法：每次1020mg，每日3次或每次40mg,每日2次。其他硝酸酯類，如消心痛，或鈣通道阻滯劑也可選用,24,四）并發(fā)癥的治療 1、腹水治療： 臥床休息、限制水鈉攝人。 利尿劑的應(yīng)用：常用利尿劑包括保鉀利尿劑和排鉀利尿劑。 腹腔穿刺放液加輸注白蛋白，以提高血漿膠體滲透壓。 自身腹水濃縮回輸：用于難治性腹水的治療。 手術(shù)置管介入方式：近年來，有證據(jù)證實通過體內(nèi)置入支架或分流管，以使腹水生成減少和出路增加，是難治性腹水治療的有效方法，如經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(TIPS)、腹腔靜脈分流術(shù)（PVS)等,25,2、上消化道出血的治療

13、對已發(fā)生上消化道大出血者，按上消化道出血治療原則采取綜合措施進行治療，詳見 本章“上消化道大量出血” 一節(jié)。 3、肝性腦病的治療 對于已出現(xiàn)肝性腦病患者，按肝性腦病治療原則采取綜合措施進行治療詳見本章 “肝性腦病” 一節(jié)。 (五）手術(shù)治療 如脾切除術(shù)、肝移植，是近年來治療肝硬化的方法,26,四、護理診斷 1、活動無耐力 與肝功能減退、大量腹水有關(guān)。 2、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與肝功能減退、門靜脈高壓引起食欲減退、消化和吸 收障礙有關(guān)。 3、體液過多 與肝功能減退、門靜脈高壓引起鈉水潴留有關(guān)。 4、焦慮 與擔(dān)心疾病預(yù)后、經(jīng)濟負擔(dān)等有關(guān)。 5、有皮膚完整性受損的危險 與營養(yǎng)不良、水腫、皮膚瘙癢、

14、長期臥床有關(guān)。 6、潛在并發(fā)癥：上消化道出血、肝性腦病、感染、肝腎綜合征,五、護理目標(biāo) 1、能遵循休息和活動計劃，活動耐力有所增加。 2、患者能描述營養(yǎng)不良的原因，遵循飲食計劃，保證各種營養(yǎng)物質(zhì)的攝入。 3、腹水和水腫有所減輕，身體舒適度增加。 4、焦慮、恐懼情緒得到緩解。 5、無皮膚破損或感染，瘙癢等不適感減輕或消失。 6、無并發(fā)癥發(fā)生,六、護理措施 （一）一般護理 1、休息與活動 肝功能代償期患者可參加輕體力工作，減少活動量；肝功能失代償期或有并發(fā)癥者，須臥床休息，病室環(huán)境要安靜、舒適； 大量腹水患者可采取半臥位、坐位或取其自覺舒適的體位，使膈肌下降，以利于減輕呼吸困難；肢體水腫者，可抬高

15、下肢，以利靜脈回流，減輕水腫。 并告知患者休息有利于保證肝、腎血流量，避免加重肝臟負擔(dān)，促進肝功能的恢復(fù)；臥床休息時使用床欄，防止墜床,2、飲食護理 既保證飲食中的營養(yǎng)供給又必須遵守必要的飲食限制是改善肝功能、延緩肝硬化病情進展的基本措施。以高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素、易消化的食物為原則，少食多餐,并根據(jù)病情變化及時調(diào)整。嚴(yán)禁飲酒，避免進食刺激性強，粗纖維多和較硬的食物,30,3、皮膚護理： 選擇寬松合適、柔軟舒適的衣褲，以免衣物過緊影響肢體血液循環(huán)； 協(xié)助患者勤修剪指甲，告知勿搔抓皮膚以免破損感染； 每日溫水擦身，動作宜輕柔，避免用力擦拭致破損或皮下出血，尤其是水腫部位。指導(dǎo)患者避免使用堿性

16、香皂與沐浴液，并使用性質(zhì)溫和的護膚乳液，以減輕皮膚干燥及瘙癢癥狀； 長期臥床患者協(xié)助床上翻身，預(yù)防壓瘡的發(fā)生； 陰囊水腫明顯時，可使用軟墊或托帶托起陰囊，以利于水腫消退和防止摩擦破損,31,二）病情觀察 觀察腹水和皮下水腫的消長情況，準(zhǔn)確記錄出入液量、測量腹圍及體重，在患者有進食量不足、嘔吐、腹瀉時，或遵醫(yī)囑使用利尿劑及放腹水后更應(yīng)加強觀察。監(jiān)測血常規(guī)、大便隱血、肝功能、電解質(zhì)及血氨等的變化，尤其在使用利尿劑、抽腹水后和出現(xiàn)吐瀉時應(yīng)密切觀察電解質(zhì)的改變，防止肝性腦病、功能性腎衰竭的發(fā)生。 （三）對癥護理 上消化道出血：護理參見“上消化道大出血”一節(jié),32,四）藥物護理 使用利尿劑時應(yīng)注意監(jiān)測神

17、志、體重、尿量及電解質(zhì)，利尿治療以每天減輕體重不超過0.5kg為宜，以免誘發(fā)肝性腦病、肝腎綜合征；使用排鉀利尿劑者應(yīng)注意補鉀；觀察腹水，漸消退者可將利尿劑逐漸減量。 (五）心理護理 護士應(yīng)加強與患者的溝通，鼓勵患者說出其內(nèi)心的感受和憂慮，與患者一起討論可能面對的問題，在精神上給予患者安慰和支持；指導(dǎo)患者家屬在情感上關(guān)心支持患者，減輕患者精神壓力；對表現(xiàn)出嚴(yán)重焦慮和抑郁的患者，應(yīng)加強巡視并及時干預(yù)，以免發(fā)生意外,33,6）健康教育 1、疾病知識指導(dǎo) 向患者講解與肝硬化預(yù)后的相關(guān)知識，使之掌握自我護理的方法，學(xué)會自我觀察病情變化，要求患者及家屬掌握各種并發(fā)癥的誘因及其主要表現(xiàn)，出現(xiàn)異常及時就診。 2、生活指導(dǎo) 指導(dǎo)患者合理安排生活起居，注意休息，生活規(guī)律，保證充足的休息與睡眠，保持平和心情，防止郁怒傷肝。失代償期更應(yīng)多臥床休息，避免疲勞；指導(dǎo)患者學(xué)會自我觀察大小便的色、質(zhì)、量，學(xué)會自測并動態(tài)地觀