關于SYNTAX評分的病例討論

1、病例討論,心內（二）病區(qū),病例討論,患者王XX，女，67歲，主因“陣發(fā)胸痛15年，加重1月”經(jīng)門診以“冠心病”收入院,現(xiàn)病史,患者于15年前于做家務時出現(xiàn)胸部悶痛，位于胸骨中段后，約手掌范圍大小，無放射，不伴憋氣、大汗，持續(xù)約30分鐘可緩解。反復發(fā)作，約3-5天發(fā)作一次，多于活動中出現(xiàn)，均于含服“硝酸甘油”或“速效救心丸”后約30分鐘可緩解。 近1月胸痛發(fā)作頻繁，輕微活動如擦地、做家務時出現(xiàn)胸痛，癥狀同前，持續(xù)約30分鐘可緩解。每天發(fā)作1-2次,既往史,有“高血壓病”史20余年，血壓最高達250/? mmHg。有“高脂血癥”史1年。有“2型糖尿病”史2-3年。吸煙史5年，約2-3支/天，未戒煙

2、,入院查體,體溫36.5攝氏度，脈搏69次/分，呼吸18次/分,血壓210/105 mmHg，神志清楚，精神尚可，步入病房，平臥位。雙側頸靜脈無充盈，甲狀腺未捫及腫大。雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕性啰音，心界左大，心率69次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未及雜音。腹平坦，全腹無壓痛、反跳痛，肝、脾未觸及，雙下肢無水腫,輔助檢查,心電圖：竇性心律，心室率69次/分，V3-V6導聯(lián)ST段水平壓低約0.05-0.15mv。 cTNI示0.30ng/ml。BNP 28ng/l。 生化全項：GLU 6.03mmol/l,TG 1.68 mmol/l,CHO 4.30mmol/l,HDL-C 1.09 mmol

3、/l,LDL-C 2.68mmol/l。 血常規(guī)、腫瘤三項、心肌酶、凝血系列未見異常,輔助檢查,心臟彩超：左室增大，LVd 55.7mm，升主動脈增寬，主動脈瓣反流（少量），EF 58.5,輔助檢查,冠狀動脈造影：冠狀動脈分布呈右優(yōu)勢型，LAD近中段彌漫性病變，最重處70%狹窄，中段可見瘤樣擴張，遠端70%局限狹窄，LCX開口70%狹窄，近段70%局限狹窄，主OM近段40%狹窄，RAD中段節(jié)段性病變，最重處80%狹窄，遠段70%狹窄,討論目的,進一步治療方案選擇,冠心病危險評分與決策,drug,PCI,CABG,2012年中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南,危險評分和風險分層,歐洲心臟危險評估系統(tǒng)(

4、 EuroSCORE)：用于預測外科手術死亡率。主要應用于血運重建的風險評估及策略選擇。 SYNTAX評分系統(tǒng)：是PCI人群術后MACE的獨立預測因素，但不適用于CABG術后MACE的預測?？赏ㄟ^確定PCI術后高風險人群從而有助于選擇最佳治療策略,危險評分和風險分層,美國國家心血管注冊數(shù)據(jù)庫風險評分體系( NCDRCathPCI)：已得到了接受PCI患者的驗證，僅用于PCI患者的風險評價。 美國外科醫(yī)師協(xié)會評分( STS)及年齡一肌酐一射血分數(shù)( ACEF)評分：已經(jīng)過外科手術患者驗證，僅用于外科手術風險的評價,危險評分和風險分層,對NSTE-ACS推薦采用全球急性冠狀動脈事件注冊( GRAC

5、E)危險評分作為危險分層的首選評分方法。建議根據(jù)GRACE評分是否140及高危因素的多少，作為選擇緊急(2 h)、早期(24 h)以及延遲（72 h內）有創(chuàng)治療策略的依據(jù),SYNTAX評分系統(tǒng),多支病變采用何種血運重建方法一直是爭論的焦點。 對于病變既適于PCI又適于CABG且預期外科手術死亡率低的患者，可以采用SYNTAX積分幫助制定治療決策,SYNTAX評分系統(tǒng),2009年3月5日，SYNTAX（心臟外科與介入治療狹窄冠脈）研究結果在新英格蘭醫(yī)學雜志（N Engl J Med 2009，360: 961）正式發(fā)表。該研究是第一個比較DES和CABG治療左主干病變和3支血管病變的臨床隨機試驗

6、，該研究引入了SYNTAX評分系統(tǒng)，整體評估冠狀動脈病變的復雜程度,SYNTAX評分系統(tǒng),SYNTAX研究主要入選了來自歐洲和美國的共3075例左主干和（或）三支病變患者，其中1800例患者經(jīng)心臟外科及心臟內科介入醫(yī)師評估接受PCI或CABG均可后，后隨機分為PCI組903例（使用TAXUS支架），CABG組897例。其研究終點為主要不良心腦血管事件（MACCE），包括全因死亡、腦卒中、心肌梗死以及再次血運重建術,SYNTAX試驗1年研究結果,在低分區(qū)(022分)，PCI與CABG的效果相當。 在中分區(qū)(2332分)，對于單純左主干病變患者，CABG與PCI效果仍然相當，但在3支病變人群中，C

7、ABG優(yōu)于PCI。 在高分區(qū)(33分)，CABG的主要不良心腦血管事件(MACCE)發(fā)生率明顯低于PCI,SYNTAX評分系統(tǒng),SYNTAX評分系統(tǒng)主要根據(jù)冠狀造影結果，采用冠脈樹16段法，結合冠狀動脈分布優(yōu)勢類型、病變部位、狹窄程度、病變數(shù)目及病變的具體特征對直徑1.5mm，狹窄程度50%的病變進行綜合分析而最終得到的一個評分,SYNTAX評分系統(tǒng),該評分系統(tǒng)包括12個問題，包括優(yōu)勢類型、病變數(shù)目、累及節(jié)段和病變特征（完全閉塞病變、三分叉、分叉病變、開口病變、嚴重迂曲病變、病變長度20mm、嚴重鈣化病變、血栓病變、彌散/小血管病變,SYNTAX評分系統(tǒng),SYNTAX評分過程中，每個病變應該獨

8、立進行評分，最終所有病變評分的相加的總和定義為該患者冠脈病變復雜程度的積分,SYNTAX評分系統(tǒng),冠狀動脈參照改良的AHA標準分為16個節(jié)段，不同節(jié)段的評分標準則根據(jù)其供血范圍進行，主要以后降支由何側支血管提供為基準，將每一部分的血管給予其對應的權值，權值越大，其供血范圍越大,病變分類分值 狹窄程度完全閉塞 5明顯狹窄（50%99%）2完全閉塞 病程3個月或時間不明 +1鈍性殘端 +1橋狀側支 +1閉塞遠段顯影程度+1/未顯影病變節(jié)段邊支：存在，1.5mm +1 多個邊支1.5mm或1.5mm +1三分叉病變 1個病變節(jié)段+3 2個病變節(jié)段+4 3個病變節(jié)段+5 4個病變節(jié)段+6 分叉病變Ty

9、pe A, B, C +1Type D, E, F, G +2 成角70度+1 開口狹窄+1 嚴重扭曲 +2 病變長度20mm+1 嚴重鈣化 +2 血栓性病變+1 彌漫性/小血管病變+1/每個病變節(jié)段,本例患者SYNTAX評分,LAD 近段3.52=7 嚴重鈣化 2 中段2.52=5 病變迂曲 2 長度20mm 1, 共計17分 LCX 近段0.522=2，OM 12=2， 嚴重鈣化 2 ,開口病變 1，共計7分 RCA 近段12=2，嚴重鈣化 2 中段12=2，左室后支12=2， 共計8分 總分=17+7+8=32分,SYNTAX評分系統(tǒng),在低分區(qū)(022分)，PCI與CABG的效果相當?？筛鶕?jù)患者個體特征、患者和醫(yī)生意向選擇PCI或CABG。 在中分區(qū)(2332分)，對于單純左主干病變患者，CABG與PCI效果仍然相當，但在3支病變人群中，CABG優(yōu)于PCI。3支病變的患者應選擇CABG，左主干病變患者可根據(jù)意向選擇PCI或CABG。 在高分區(qū)(33分)，CABG的主要不良心腦血管事件(MACCE)發(fā)生率明顯低于PCI。應選擇CABG，預后較PCI為佳,SYNTAX評分系統(tǒng)的不足,SYNTAX評分是一種建立在冠狀動脈解剖基礎上的危險分層工具，只包括了冠狀動脈解剖特點，未包含臨床特點。 SYNT