中國(guó)ACEI專家共識(shí)

1、中國(guó)ACEI專家共識(shí)ACEI 在心血管病中應(yīng)用的專家共識(shí),為什么制訂共識(shí)？ACEI的治療價(jià)值,過去10年，大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)奠定了ACEI在心血管疾病治療領(lǐng)域的重要地位 ACEI已被推薦用于高血壓、慢性心衰、冠心病、心梗的治療和高危人群的二級(jí)預(yù)防 在內(nèi)分泌、腎臟病等領(lǐng)域被廣泛應(yīng)用,為什么制訂共識(shí)？中國(guó)ACEI應(yīng)用現(xiàn)狀,ACEI使用不充分 在臨床實(shí)踐與指南之間存在一定差距 尚有一些存在爭(zhēng)議的問題沒有達(dá)成共識(shí) 歐洲共識(shí)雖已出臺(tái)，并非盡善盡美,三甲醫(yī)院ACEI使用也不充分,來自全國(guó)12家醫(yī)院;共1301例ACS患者,中華心血管病雜志，2005年，33（9）：789-792 http:/,北京、上海30

2、家三級(jí)甲等醫(yī)院,共3308例AMI患者,為什么制訂共識(shí)？ ACEI如何應(yīng)用仍然存在爭(zhēng)議,不同適應(yīng)證相應(yīng)靶劑量？ 不同ACEI在藥理學(xué)上的差別,共識(shí)的產(chǎn)生千錘百煉 鑄造精品,2006年2月20日 啟動(dòng) 2006年4月14日 與歐洲共識(shí)編寫組主席Sendon教授交流并確立了中國(guó)ACEI專家共識(shí)的特點(diǎn)和方向 2006年7月24日 初稿的討論 2006年11月6日 修改稿的討論 2007年1月27日 多學(xué)科擴(kuò)大會(huì)議討論共識(shí) 2007年3月17日共識(shí)正式公布,施貴寶公司一直積極配合、支持中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管分會(huì)及中華心血管病雜志制訂中國(guó)ACEI專家共識(shí),共識(shí)內(nèi)容簡(jiǎn)介,中國(guó)ACEI專家共識(shí)的特點(diǎn),偏重臨床應(yīng)用

3、 章節(jié)取舍合理 證據(jù)準(zhǔn)確無誤 數(shù)據(jù)力求最新 注重客觀公正,ACEI同時(shí)作用于RAS和KKS系統(tǒng) 發(fā)揮雙系統(tǒng)保護(hù)作用,肽鏈 內(nèi)切酶,血管舒張 抗增殖,無活性肽,Ang-(1-7,AT(1-7)受體,ACE,ACE,血管緊張素原,腎素,血管緊張素 I,Ang II,AT1受體,AT2受體,AT3受體,AT4受體,血管收縮 增殖 基質(zhì)形成 醛固酮分泌,血管舒張 抗增殖 凋亡,血管完整性 PAI-1,血管舒張 一氧化氮 前列腺素 EDHF,無活性肽,激肽原,緩激肽,激肽釋放酶,BK B2受體,ACEI的臨床應(yīng)用,ACEI 專家共識(shí)：心力衰竭 ACEI 專家共識(shí)：冠心病 ACEI 專家共識(shí)：高血壓,是第

4、一類藥物證明能降低心衰的死亡率 是心衰治療的基石Cornerstone ( E. Braunwald M. Bristow 1991,2000 ) 是從階段A【前心衰 ( pre-HF ) 階段】 D（難治性心衰需特殊干預(yù)者） 每一階段都推薦應(yīng)用的藥物,ACEI專家共識(shí)：心力衰竭,全部階段 A、B、C、D 患者 目前尚無心臟結(jié)構(gòu)和（或）功能異常、 但有心力衰竭高發(fā)危險(xiǎn)的患者- 階段A （IIa A） 階段B、C、D（I A） 全部 NYHA I、II、III、IV 級(jí)患者（ I A） 所有慢性收縮性心力衰竭患者； 包括無癥狀的左室收縮功能異?；颊?都必須使用ACEI，而且需要無限期地終生使用

5、除非有禁忌證或不能耐受,ACC/AHA 心衰指南-2005,ACEI在心衰不同階段和級(jí)別的使用,ACEI用于心力衰竭 適應(yīng)證 推薦類別 證據(jù)水平 所有LVEF降低的有癥狀心衰患者 （心功能級(jí)） A 心肌梗死后左室收縮功能異常 （有或無心力衰竭癥狀） A 左室收縮功能異常但無心衰癥狀 亦無心肌梗死病史 A 有心力衰竭高發(fā)危險(xiǎn)的患者 a A 舒張性心力衰竭 a C,ESC-ACEI Consensus 2004,起始劑量 目標(biāo)劑量 卡托普利 6.25 mg, tid 50 mg, tid 依那普利 2.5 mg, bid 1020 mg, bid 福辛普利 510 mg/d 40 mg/d 賴諾普

6、利 2.55 mg/d 3035 mg/d 培多普利 2mg/d 48mg/d 喹那普利 5 mg bid 20 mg bid 雷米普利 2.5 mg/d 5 mg bid 或10 mg/d 群多普利 1 mg/d 4 mg/d,治療心力衰竭的ACEI及其劑量,注：表中所列為被美國(guó)FDA批準(zhǔn)、ACC/AHA2005心衰指南推薦的ACEI,ACEI 的不良反應(yīng),與A抑制有關(guān)的不良反應(yīng)： 低血壓、腎功能惡化、鉀潴留 激肽積聚有關(guān)的不良反應(yīng)： 咳嗽、血管性水腫,腎功能惡化 重度心衰NYHA-IV級(jí)患者、低鈉血癥者 易于發(fā)生腎功能惡化 ACEI治療初期肌酐或血鉀可有一定程度增高。 如果肌酐增高30%，

7、不需特殊處理， 但應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè) 如果肌酐增高30%，ACEI應(yīng)減量或停用 心衰患者腎功能受損發(fā)生率高(6329%) 且死亡率相應(yīng)增加1.52.3倍 可考慮選用肝、腎雙通道排泄的ACEI 當(dāng)CrCl=1030ml/min， 福辛普利（蒙諾）是唯一不需調(diào)整劑量的ACEI,ESC ACEI Consensus,I 類 ACE-I、 -受體阻滯劑 新列 I 類 ARB- 當(dāng)不能耐受 ACE-I 時(shí) ARB 亦 = ACE-I 一線治療亦是合理的 ( IIa,ACEI在心衰治療中的卓越地位,2005ACC/AHA,ACEI的臨床應(yīng)用,ACEI 專家共識(shí)：心力衰竭 ACEI 專家共識(shí)：冠心病 ACEI 專家

8、共識(shí)：高血壓,ACEI 專家共識(shí)：冠心病,急性冠狀動(dòng)脈綜合征 ST段抬高的AMI（STEMI） 非ST段抬高的AMI（NSTEMI） 冠心病二級(jí)預(yù)防及心血管疾病高?；颊?ACEI 用于STEMI患者,適應(yīng)癥 推薦級(jí)別 證據(jù)水平 AMI最初24h內(nèi)的高危患者 I A （心力衰竭、左室功能異常、 無再灌注、大面積心肌梗死） AMI超過24h的心力衰竭或 I A 無癥狀左室功能異?；颊?AMI超過24h的糖尿病或其他高?；颊?I A 所有心肌梗死后患者帶藥出院并長(zhǎng)期使用 I A AMI最初24 h內(nèi)的所有患者 IIa A,ACEI 用于NSTEMI患者,適應(yīng)癥 推薦級(jí)別 證據(jù)水平 伴有左室收縮功能異

9、?；蚵孕牧λソ?、 I B 使用硝酸甘油和-受體阻滯劑后仍有高血壓 的NSTEMI患者 伴有糖尿病的NSTEMI患者 I B 伴心力衰竭、左室收縮功能異常、高血壓 I A 或糖尿病的NSTEMI 患者出院時(shí)帶藥 及出院后長(zhǎng)期使用 所有NSTEMI患者 IIa B 所有NSTEMI患者出院時(shí)帶藥及出院后長(zhǎng)期使用 IIa B,ACEI用于冠心病二級(jí)預(yù)防,上海瑞金醫(yī)院施仲偉,ACEI 用于慢性冠心病和其他動(dòng)脈粥樣硬化性血管疾病患者,適應(yīng)癥 推薦級(jí)別 證據(jù)水平 伴有左室收縮功能異?；蛴惺褂肁CEI的 I A 其他適應(yīng)證，如高血壓、心肌梗死病史、 糖尿病或慢性腎病的患者 所有確診冠心病或 IIa B 其

10、他動(dòng)脈粥樣硬化性血管疾病患者 LVEF正常的低?；颊?，若其各種心血管疾病 IIa B 危險(xiǎn)因素得到良好控制、接受了當(dāng)前最佳的 治療包括適當(dāng)?shù)难苤亟ㄖ委煟?使用ACEI可作為一種選擇 左室功能正?；颊吖跔顒?dòng)脈搭橋術(shù)后7天內(nèi) III B,ACEI的臨床應(yīng)用,ACEI 專家共識(shí)：心力衰竭 ACEI 專家共識(shí)：冠心病 ACEI 專家共識(shí)：高血壓,ACEI 專家共識(shí)：高血壓,治療高血壓可采用利尿劑、-受體阻滯劑、鈣拮抗劑、ACEI 或ARB，長(zhǎng)期藥物治療能減少心血管病事件 血壓降低的水平可能比采用哪一類特定藥物更為重要 許多患者需要聯(lián)合用藥才能控制血壓 美國(guó)高血壓指南提出優(yōu)先使用某些降壓藥物強(qiáng)適應(yīng)證，ACEI是適用于全部六種強(qiáng)適應(yīng)證的唯一的降壓藥物,ACEI 用于高血壓患者,適應(yīng)癥 推薦級(jí)別 證據(jù)水平 控制血壓 I A 伴有心力衰竭、左室收縮功能異常、 I A 糖尿病、慢性腎病、心肌梗死或 腦卒中病史、或冠