基礎(chǔ)生命體征知識(shí)

1、胸心大血管外科,周俊,病情觀察的意義,病情觀察是臨床護(hù)理工作的一項(xiàng)重要內(nèi)容，及時(shí)、準(zhǔn)確,的觀察病情變化，為診斷、治療、護(hù)理和預(yù)防并發(fā)癥提,供依據(jù)，也為危重病人的搶救贏得寶貴時(shí)間,病情觀察的內(nèi)容,一、一般情況的觀察,二、生命體征的觀察,一、一般情況的觀察,1,發(fā)育與體型,2,飲食與營(yíng)養(yǎng),3,面容與表情,4,體位,5,姿勢(shì)與步態(tài),6,皮膚與黏膜,7,嘔吐物,8,排泄物,1,發(fā)育與體型,正常人年齡、智力與體格的成長(zhǎng)狀態(tài)處于均衡一致,雙上肢展開(kāi)后約等于身高，坐高等于下肢的長(zhǎng)度，胸,圍等于身高的一半,垂體功能異常出現(xiàn)巨人癥、侏儒癥，其他如佝僂病,雞胸等,體型分為勻稱(chēng)型、瘦長(zhǎng)型、矮胖型,2,飲食與營(yíng)養(yǎng),觀

2、察飲食有時(shí)對(duì)疾病的診斷和治療起一定的作用，可,觀察患者的食欲、食量、飲食習(xí)慣、進(jìn)食后的反應(yīng),臨床上一般根據(jù)皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪、肌肉的發(fā)育,情況進(jìn)行綜合分析，常用營(yíng)養(yǎng)良好、中等、不良三個(gè),等級(jí)對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行描述,對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)異常包括營(yíng)養(yǎng)不良和營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩,3,面容與表情,1,急性病容,2,慢性病容,3,二尖瓣面容,4,貧血面容,5,滿月面容,6,甲亢面容,7,腎病面容,8,肝病面容,9,傷寒面容,10,苦笑面容,11,面具面容,12,粘液性水腫面容,13,肢端肥大癥面容,4,體位,主動(dòng)體位,被動(dòng)體位,被迫體位,5,姿勢(shì)與步態(tài),蹣跚步態(tài)：見(jiàn)于佝僂病、大骨節(jié)病,醉酒步態(tài)：見(jiàn)于小腦疾病、酒精及巴比妥中毒,

3、共濟(jì)失調(diào)步態(tài)：見(jiàn)于脊髓癆患者,慌張步態(tài)：見(jiàn)于震顫麻痹患者,跨閾步態(tài)：見(jiàn)于腓總神經(jīng)麻痹,剪刀步態(tài)步態(tài)：見(jiàn)于腦癱與截癱患者,間歇性跛行：見(jiàn)于高血壓、動(dòng)脈硬化患者,6,皮膚與黏膜,皮膚顏色：蒼白、發(fā)紅、發(fā)紺、黃染、色素沉著、色,素脫失,皮膚濕度：手腳濕冷見(jiàn)于休克和虛脫患者,皮膚彈性與水腫,皮疹與脫屑：斑疹、蕁麻疹、丘疹等,皮下出血,蜘蛛痣與肝掌見(jiàn)于急、慢性肝炎或肝硬化,7,嘔吐物,時(shí)間,方式,性狀,量,顏色,氣味,伴隨癥狀,8,排泄物,包括汗液、痰液、糞、尿等，應(yīng)注意觀察其性狀、量,色、味、次數(shù)等,1,神經(jīng)系統(tǒng)的觀察,1,意識(shí)狀態(tài)的觀察,正常人意識(shí)清晰，反應(yīng)敏捷，思維連貫，語(yǔ)言流暢,動(dòng)作協(xié)調(diào),當(dāng)大腦

4、高級(jí)神經(jīng)中樞功能受到損害時(shí)，會(huì)引起不同,程度的意識(shí)障礙。根據(jù)患者語(yǔ)言反應(yīng)、睜眼反應(yīng)、運(yùn),動(dòng)反應(yīng)來(lái)區(qū)分意識(shí)障礙的程度,意識(shí)障礙程度的判斷,嗜睡,病人呈持續(xù)睡眠狀態(tài)，但可被聲音、光照或疼,痛等輕度刺激喚醒，醒后能正確、簡(jiǎn)單的回答和做出,各種反應(yīng)，反應(yīng)較遲鈍，刺激去除,后很快又再入睡,意識(shí)模糊,病人表現(xiàn)對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向能力,發(fā)生障礙，思維混亂，語(yǔ)言表達(dá)無(wú)連貫性，應(yīng)答錯(cuò)亂,可有錯(cuò)覺(jué)、幻覺(jué)、興奮躁動(dòng)、精神錯(cuò)亂、譫語(yǔ)等表現(xiàn),意識(shí)障礙程度的判斷,昏睡,病人處于沉睡狀態(tài)，僅能被壓眼眶、用力搖動(dòng),身體等較強(qiáng)的刺激喚醒。一旦刺激停止，立刻又進(jìn)入,沉睡狀態(tài),昏迷,是最嚴(yán)重的意識(shí)障礙，根據(jù)昏迷程度可分為：淺,

5、昏迷、中度昏迷,深昏迷,意識(shí)障礙程度的判斷,淺昏迷,病人的隨意運(yùn)動(dòng)喪失,對(duì)周?chē)挛锫曇魪?qiáng)光刺,激均無(wú)反應(yīng),僅對(duì)強(qiáng)刺激有痛苦表情或動(dòng)作,各生理反,射存在,大小便潴留或失禁,中度昏迷,對(duì)周?chē)挛锖透鞣N刺激均無(wú)反應(yīng),僅對(duì)強(qiáng)刺,激偶有動(dòng)作，各生理反射減弱,大小便潴留或失禁,深昏迷,對(duì)外界刺激全無(wú)反應(yīng)，全身肌肉松馳,各生理,反射消失,大小便失禁,2,瞳孔的觀察,瞳孔的大小與對(duì)稱(chēng)性,正常瞳孔呈圓形，直徑,2,5mm,兩側(cè)等大等圓,1,雙側(cè)瞳孔散大：可見(jiàn)于顱內(nèi)壓增高，瀕死狀態(tài),癲癇大發(fā)作，阿托品類(lèi)藥物,CO,CO2,中毒，顱,腦損傷等,2,雙側(cè)瞳孔縮小：常見(jiàn)于有機(jī)磷農(nóng)藥、氯丙嗪、嗎,啡中毒等,3,一側(cè)瞳孔散

6、大：常提示同側(cè)顱內(nèi)病變，小腦幕列,孔疝的發(fā)生,4,一側(cè)瞳孔縮?。和瑐?cè)腦疝發(fā)生的早期，動(dòng)眼神經(jīng),麻痹,瞳孔的形狀與對(duì)光反應(yīng),正常瞳孔呈圓形，對(duì)光反射靈敏。瞳孔呈橢圓形并,散大，常見(jiàn)于青光眼；呈不規(guī)則形，常見(jiàn)于虹膜粘連,瞳孔對(duì)光反應(yīng)消失，常見(jiàn)于危重、瀕死或深昏迷病人,2,循環(huán)系統(tǒng)的觀察,1,心率,HR,：成人,60-100,次,分。竇性心率,60,次,分，正常時(shí)見(jiàn)于運(yùn)動(dòng)員、老年人和睡眠時(shí)，異?？?見(jiàn)與顱內(nèi)壓增高、血鉀高、甲減、洋地黃中毒等,HR,100,次,分,常見(jiàn)于發(fā)熱、血鉀低、甲亢、休,克狀態(tài)、低氧血癥、劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí),老年人,55-60,次,分,新生兒,120-160,次,分,嬰兒,120-14

7、0,次,分,幼兒,90-100,次,分,學(xué)前期兒童,80-90,次,分,2,循環(huán)系統(tǒng)的觀察,2,心律：為心臟跳動(dòng)的節(jié)律，正常人心律規(guī)則，最,常見(jiàn)的心律失常是期前收縮和心房顫動(dòng),正常心電圖,竇房結(jié)起源的心律失常,Dysrhythmias Originating in the SA Node,竇性心動(dòng)過(guò)速,Sinus,Tachycardia,竇房結(jié)起源的心律失常,Dysrhythmias Originating in the SA Node,竇性心動(dòng)過(guò)緩,Sinus,Bradycardia,竇房結(jié)起源的心律失常,Dysrhythmias Originating in the SA Node,竇性不

8、規(guī)則,心律,Sinus,Dysrhythmia,竇房結(jié)起源的心律失常,Dysrhythmias Originating in the SA Node,竇性靜止,Sinus,Arrest,心房起源的心律失常,Dysrhythmias Originating in the Atria,房撲,Atrial,Flutter,心房起源的心律失常,Dysrhythmias Originating in the Atria,房顫,Atrial,Fibrillation,心房起源的心律失常,Dysrhythmias Originating in the Atria,房性早搏,Premature Atrial,

9、Contractions,異常心電圖,房性早搏,P,波提前發(fā)生，其后的,QRS,波群形態(tài)正常,PR,間期,0.12,秒,心室起源的心律失常,室性心動(dòng)過(guò)速,Ventricular,Tachycardia,提前出現(xiàn)的寬大、畸形,QRS,波,群，其前無(wú)相關(guān)的,P,波,室性早搏可單個(gè)或成對(duì)出現(xiàn)，每個(gè)竇性搏動(dòng)后出現(xiàn)一個(gè)早搏稱(chēng)為,二聯(lián)律，每?jī)蓚€(gè)竇性搏動(dòng)后出現(xiàn)一個(gè)早搏稱(chēng)為三聯(lián)律,室撲,心室起源的心律失常,室顫,Ventricular,Fibrillation,室顫,心室起源的心律失常,室性逸搏,Ventricular,Escape,Complexes,心室起源的心律失常,停搏,Asystole,心室起源的心

10、律失常,人工起搏器心律,Artificial,Pacemaker,Rhythm,無(wú)脈搏性心電活動(dòng),無(wú)脈搏性心電活動(dòng),Pulseless Electrical Activity,特點(diǎn),心電活動(dòng)仍然存在，但心臟沒(méi)有機(jī)械收縮,要治療病人,不要被監(jiān)護(hù)儀上的波形迷惑,原因,低血容量,心包填塞,張力性氣胸,缺氧,酸中毒,大,面積肺栓塞，心室壁破裂,2,循環(huán)系統(tǒng)的觀察,3,脈搏,A,節(jié)律異常,間歇脈：二聯(lián)律、三聯(lián)律，常見(jiàn)于各種器質(zhì)性心臟病,脈搏短絀：?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)脈率少于心率，特點(diǎn)三個(gè),不,字,心律完全不規(guī)則，心率快慢不一、心音強(qiáng)弱不等,常見(jiàn)于,心房纖顫,的病人,2,循環(huán)系統(tǒng)的觀察,3,脈搏,B,強(qiáng)弱異常,洪脈

11、：脈搏強(qiáng)而大，如發(fā)熱,細(xì)脈：脈搏細(xì)而弱，如休克、心功能不全,交替脈：強(qiáng)弱交替出現(xiàn)，見(jiàn)于心肌損害,奇脈：吸氣時(shí)脈搏明顯減弱或消失稱(chēng)奇脈，是心包填,塞的重要體征之一,2,循環(huán)系統(tǒng)的觀察,脈搏測(cè)量部位一般為橈動(dòng)脈，以食指、中指、無(wú)名指,的指端按壓橈動(dòng)脈，正常測(cè)量數(shù)脈搏,30,秒乘以,2,若發(fā)現(xiàn)病人脈搏短絀，應(yīng)由,2,名護(hù)士同時(shí)測(cè)量，一人,聽(tīng)心率，另一人測(cè)脈搏，由聽(tīng)心率者發(fā)出開(kāi)始或停止,口令，計(jì)時(shí),1,分鐘，記錄方式為心率,脈率，如,110/82,次,分鐘,2,循環(huán)系統(tǒng)的觀察,4,血壓,正常成人安靜狀態(tài)下收縮壓,90-140mmHg,舒張,壓,60-90mmHg,脈壓差,30-40mmHg,體位影響：

12、立位坐位,臥位,部位影響：右上肢左上肢,10,20mmHg,下肢,上肢,20,40mmHg,吳氏計(jì)算公式,2,循環(huán)系統(tǒng)的觀察,測(cè)量時(shí)袖帶,寬度要合適,太窄測(cè)得數(shù),偏高，太寬,測(cè)得數(shù)偏低,纏繞過(guò)緊測(cè),得數(shù)偏低,過(guò)松測(cè)得數(shù),偏高,2,循環(huán)系統(tǒng)的觀察,5,中心靜脈壓,CVP (Central Venous Press,：代表,右心房或上下腔靜脈靠近右心房處的壓力。通過(guò)將靜,脈導(dǎo)管插管至接近右心房的上腔或下腔靜脈測(cè)得。是,反映,循環(huán)血量及右心功能,的重要指標(biāo),正常值為,5,12,H,2,O,CVP,能反映循環(huán)血量及右心功能的原因在于解剖,位置,CVP,意義,正常值及臨床意義,CVP,正常值,5,12c

13、mH,2,0,1,CVP2-5cmH,2,0,提示右心房充盈欠佳或血容量不足,2,CVP15-20cmH,2,0,提示右心功能不良或血容量超負(fù)荷,CVP,結(jié)合其它血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)綜合分析，在臨床麻醉和,ICU,中，對(duì)病人右心功能和血容量變化的評(píng)價(jià)有很高的,參考價(jià)值,CVP,與,BP,變化的關(guān)系及處理,CVP,BP,原因,處理原則,低,低,血容量嚴(yán)重不足,充分補(bǔ)液,低,正常,心收縮力良好，血容,量不足,適當(dāng)補(bǔ)液，注意改善,心功能,高,低,心功能不全或血容量,相對(duì)過(guò)多,強(qiáng)心劑、糾正酸中毒,擴(kuò)張血管,高,正常,容量血管過(guò)度收縮,肺循環(huán)阻力增高,擴(kuò)張血管,正常,低,心功能不全或血容量,不足,補(bǔ)液試驗(yàn),呼

14、吸系統(tǒng)的觀察,年齡,每分鐘呼吸次數(shù),呼吸,脈率,新生兒,4050,1 : 3,1,歲,3040,1 : 34,3,歲,2530,1 : 34,7,歲,2025,1 : 4,14,歲,1820,1 : 4,1,概念,機(jī)體與外環(huán)境之間的氣體交換的過(guò)程稱(chēng)為呼吸，正,常女性以胸式呼吸為主，正常男性及兒童以腹式呼吸為主,2,正常值,安靜狀態(tài)下，節(jié)律規(guī)則，頻率與深淺度均勻平穩(wěn),呼吸無(wú)聲且不費(fèi)力,呼吸系統(tǒng)的觀察,3,生理變化,1,年齡,年齡越小，呼吸頻率越快,2,性別,同年齡的女性呼吸頻率略高于男性,3,血壓,血壓大幅度變動(dòng)時(shí)可以反射性地影響呼吸，血壓,升高，呼吸減弱減慢，血壓降低，呼吸加深加快,4,溫度,

15、體溫上升（發(fā)熱或劇烈運(yùn)動(dòng)后）呼吸頻率隨之加,快，體溫下降，呼吸變深變慢,5,情緒,突然驚醒時(shí)，呼吸會(huì)發(fā)生臨時(shí)中斷，狂喜或悲痛,時(shí)，會(huì)發(fā)生呼吸痙攣現(xiàn)象，吸氣和呼氣的比值會(huì)隨情緒的,改變而改變,6,運(yùn)動(dòng),運(yùn)動(dòng)時(shí)機(jī)體代謝增高，呼吸加深加快，肺通氣量,增大以適應(yīng)增高了的機(jī)體代謝的需要,7,氣壓,人處在高山或飛機(jī)上的高空低氧環(huán)境時(shí)，吸入的,氧氣不足以維持機(jī)體的耗氧量，呼吸便代償性地加深加快,呼吸系統(tǒng)的觀察,4,常見(jiàn)的呼吸系統(tǒng)癥狀和體征,1,呼吸困難,指患者感到空氣不足，呼吸費(fèi)力，并有呼吸,頻率、節(jié)律和深淺度的異常及呼吸機(jī)加強(qiáng)收縮的表現(xiàn),最常見(jiàn)原因：氣道阻塞、肺擴(kuò)張受限、肺實(shí)變、肺不張,心力衰竭等,分型,

16、吸氣性呼吸困難,上呼吸道部分梗阻，吸氣時(shí)間顯著長(zhǎng)于呼氣,時(shí)間，出現(xiàn)三凹征，見(jiàn)于喉頭水腫、喉頭異物,呼氣性呼吸困難,特點(diǎn)是呼氣費(fèi)力，下呼吸道部分梗阻時(shí)，呼,氣時(shí)間顯著長(zhǎng)于吸氣，多見(jiàn)于哮喘、肺氣腫等,混合性呼吸困難,呼氣和吸氣均感費(fèi)力，呼吸表淺,頻率增,加，多見(jiàn)于肺部感染、大量胸腔積液積氣和氣胸的患者,呼吸系統(tǒng)的觀察,呼吸系統(tǒng)的觀察,2,咳嗽咳痰,分干咳和咳嗽帶痰，評(píng)估咳嗽的頻率和程度、痰,液的量、顏色,氣味和粘稠性，是否有膿或血液，必要時(shí)留,取痰標(biāo)本，如有咯血，還需評(píng)估咯血是否與咳嗽有關(guān)，了解,血液的來(lái)源（鼻腔、呼吸道或胃腸道），另需評(píng)估咯血的量,顏色、持續(xù)時(shí)間，是否與痰液混合,3,喘息,喘息是

17、高速的氣流通過(guò)狹窄的氣道引起呼吸時(shí)伴高調(diào),的聲音。哮喘、急性支氣管炎、肺炎等可引起踹鳴音，踹鳴,音可出現(xiàn)在吸氣、呼氣期，或兩期都存在，評(píng)估誘發(fā)因素,致敏原、活動(dòng)、呼吸道感染、壓力等,呼吸系統(tǒng)的觀察,4,胸痛,疼痛的位置、持續(xù)時(shí)間、頻率及反射情況,5,發(fā)紺,發(fā)紺是由于血液中還原血紅蛋白增多，使皮膚與粘膜,等部位呈藍(lán)紫色，在口唇、鼻尖、頰部、耳廓、甲床等處較,易觀,呼吸系統(tǒng)的觀察,4,胸痛,疼痛的位置、持續(xù)時(shí)間、頻率及反射情況,5,發(fā)紺,發(fā)紺是由于血液中還原血紅蛋白增多，使皮膚與粘膜,等部位呈藍(lán)紫色，在口唇、鼻尖、頰部、耳廓、甲床等處較,易觀,呼吸系統(tǒng)的觀察,5,異常呼吸型態(tài),1,頻率異常,呼吸過(guò)

18、快,24,次,分，見(jiàn)于發(fā)熱、疼痛、甲亢及心功,能不全,T,升高,1,0,C,呼吸頻率增加,3-4,次,分，心率增,加,18,次,分,呼吸過(guò)緩,10,次,分，見(jiàn)于內(nèi)壓增高、麻醉藥或鎮(zhèn)靜,劑過(guò)量、腦腫瘤等呼吸中樞受抑制的患者,呼吸系統(tǒng)的觀察,2,深淺度的異常,淺快呼吸,見(jiàn)于呼吸肌麻痹、嚴(yán)重腹脹、腹水及肺部,胸膜、胸壁疾病或外傷、肺炎、胸膜炎、胸腔積液,氣胸、肋骨骨折等，若呼吸表淺不規(guī)則，有時(shí)呈嘆息,樣，多見(jiàn)于瀕死患者,深快呼吸,見(jiàn)于劇烈運(yùn)動(dòng)，情緒激動(dòng)或過(guò)度緊張時(shí)，出,現(xiàn)過(guò)度通氣，有時(shí)可引起呼吸性堿中毒,深度呼吸,又稱(chēng)庫(kù)斯莫呼吸，表現(xiàn)呼吸深大而規(guī)則，可,伴有鼾音，常見(jiàn)于尿毒癥、糖尿病等引起的代謝性酸

19、,中毒的患者,呼吸系統(tǒng)的觀察,3,節(jié)律異常,潮式呼吸,是一種由淺慢逐漸變?yōu)樯羁欤缓笤儆缮羁燹D(zhuǎn)為淺,慢，隨之出現(xiàn)一段時(shí)間的呼吸暫停,530s,，又開(kāi)始如上,變化的周期性呼吸，呼吸運(yùn)動(dòng)呈潮水般漲落樣。多見(jiàn)于中樞,神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如顱內(nèi)壓增高、腦炎、腦膜炎及巴比妥類(lèi)藥,物中毒和瀕死的患者,間斷呼吸,有規(guī)律地呼吸幾次后，突然停止呼吸，間隔一個(gè)短,時(shí)期后又開(kāi)始呼吸，如此反復(fù)交替。預(yù)后嚴(yán)重，常在呼吸完,全停止前發(fā)生,嘆氣樣呼吸,表現(xiàn)為在一段淺快的呼吸節(jié)律中插入一次深大呼,吸，并伴有嘆息聲，多見(jiàn)于神經(jīng)衰弱、精神緊張的患者，反,復(fù)發(fā)作是臨終前的表現(xiàn),呼吸系統(tǒng)的觀察,4,音響異常,蟬鳴樣呼吸,吸氣時(shí)有一種高音調(diào)

20、的音響，多因細(xì)支氣管、小,支氣管堵塞，使空氣進(jìn)入發(fā)生困難所致，見(jiàn)于喉頭水腫、喉,頭異物、支氣管哮喘等患者,鼾聲呼吸,由于氣管或支氣管內(nèi)有較多的分泌物聚積，使呼氣,時(shí)發(fā)出粗糙的鼾音，見(jiàn)于昏迷或神經(jīng)系統(tǒng)疾病的患者,呼吸系統(tǒng)的觀察,5,形式異常,胸式呼吸減弱，腹式呼吸增強(qiáng),見(jiàn)于胸膜炎、胸壁外傷,腹式呼吸減弱，胸式呼吸增強(qiáng),見(jiàn)于腹膜炎、大量腹水、腹腔,巨大腫瘤,呼吸系統(tǒng)的觀察,6,測(cè)量呼吸的技術(shù),1,盡量去除影響呼吸的生理因素，在患者松弛的狀態(tài),下測(cè)量,2,取舒適體位，囑其放松，觀察表情、膚色及胸、腹,的起伏狀況,3,在測(cè)量脈搏后，扔保持診脈姿勢(shì)，觀察患者的呼吸,若呼吸微弱不易觀察時(shí)，可用少許棉花置于患者鼻孔,前，觀察棉花被吹動(dòng)的次數(shù),4,體溫的觀察,1,體溫過(guò)高,發(fā)熱程度的判斷,低熱,37.3,38,0,C,中等熱,38.1,39,0,C,高熱,39.1,41,0,C,超高熱,41,0,C,以上,及時(shí)行降溫處理,4,體溫的觀察,2,體溫過(guò)低,分期,輕度,32,35,0,C,中度,30,32,0,C,重度,30,0,C,以下,致死溫度,23,25,0,C,馬上行保暖處理及環(huán)境升溫,5,泌尿系統(tǒng)監(jiān)測(cè),1,常見(jiàn)的尿量異常,多尿,24,小時(shí)尿量超過(guò),2500ml,常見(jiàn)于尿崩癥、糖尿病等,少尿,24,小時(shí)尿量少于,400ml,或尿量少于,17ml,鑒于休克