腦卒中診斷與鑒別診斷

1、腦卒中診斷與鑒別診斷,腦卒中（Stroke）危、重、急 第一殺手，病中之“最”。 起病最快 （秒、分、時(shí)）腦中地震 發(fā)病率最高（120180/10萬/年）150萬/年 病死率最高（60120/10萬/年）130萬/年 致殘率最高（75%重殘40） 患病率最高（600萬/現(xiàn)存） 康復(fù)最慢 （月、年、終生） 危害創(chuàng)傷最大（個(gè)人受罪、兒女受累、 醫(yī)保超費(fèi),定義: Stroke 又稱中風(fēng)（apoplexy）,腦血管意外 （Cerebrovascular accident） WTO定義：急性血管源性神經(jīng)功能障礙，突然（數(shù)秒內(nèi)）或迅速（數(shù)小時(shí)內(nèi)）出現(xiàn)受累腦區(qū)的相應(yīng)癥狀和體征。 百科全書：指一組起病急驟的腦

2、部血液循環(huán)障礙，常伴有神經(jīng)系統(tǒng)局限性功能改變。 高等教材：指在腦血管壁病變或血流障礙基礎(chǔ)上發(fā)生的急性局限性或彌漫性腦功能障礙,分類,一）按功能缺失持續(xù)時(shí)間分： 短暫腦缺血發(fā)作（TIA）：24H內(nèi)恢復(fù) 可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失（RIND）：3W內(nèi)完全恢復(fù) 進(jìn)行性卒中：起病6H2W，癥狀體征仍逐漸加重 完全性卒中：起病6H內(nèi)即達(dá)高峰 （二）按嚴(yán)重程度分： 小卒中（minor stroke） 大卒中（major stroke） 靜息性卒中（silent stroke,三）按病理性質(zhì)分： 1.缺血性卒中（腦梗死） （Ischemic stroke,腦血栓（Thrombosis） 腦栓塞（Embolis

3、m） 腔隙性（Lacunar infarction,2.出血性卒中 (Hemorrhagic stroke,腦出血（Crerbral Hemorrhage） 蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH Subarachnoid Hemorrhage,3.混合性卒中,四）按腦部病損部位： （定位、定量、定范圍） （五）按血管病損部位： （頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈、大小分支,中國腦血管疾病分類（1995）CCCD1995,一、短暫腦缺血發(fā)作（435） （一）頸動(dòng)脈系統(tǒng) （二）椎基底動(dòng)脈系統(tǒng) 二、腦卒中 （一）蛛網(wǎng)膜下腔出血（430） 1.動(dòng)脈瘤破裂引起 2.血管畸形 3.顱內(nèi)異常血管網(wǎng)癥 4.其他 5.原因不明,二）腦出血（4

4、31） 1.高血壓性腦出血 2.腦血管畸形或動(dòng)脈瘤出血 3.繼發(fā)于梗死的出血 4.腫瘤性出血 5.血液病源性出血 6.淀粉樣腦血管病出血 7.動(dòng)脈炎性出血 8.藥物性出血 9.其他 10.原因不明,三）腦梗死 1.動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性腦梗死 2.腦栓塞（434，1） （1）心源性 （2）動(dòng)脈源性 （3）脂肪性 （4）其他 3.腔隙性腦梗死 4.顱內(nèi)異常血管網(wǎng)癥 5.出血性腦梗死 6.無癥狀性腦梗死 7.其他 8.原因不明,三、椎基底動(dòng)脈供血不足 四、腦血管性癡呆 五、高血壓性腦病（ 437 ） 六、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤（437，3） （一）囊性動(dòng)脈瘤 （二）動(dòng)脈硬化性動(dòng)脈瘤 （三）感染性動(dòng)脈瘤 （四）外

5、傷性動(dòng)脈瘤 （五）其他,七、顱內(nèi)血管性畸形 （一）腦動(dòng)靜脈畸形 （二）海綿狀血管瘤 （三）靜脈血管畸形 （四）毛細(xì)血管畸形 （五）腦面血管瘤病 （六）Galen靜脈動(dòng)脈瘤樣畸形 （七）硬腦膜動(dòng)靜脈瘺 （八）其他,八、腦動(dòng)脈炎 （一）感染性動(dòng)脈炎 （二）大動(dòng)脈炎（主動(dòng)脈弓綜合癥） （三）系統(tǒng)性紅斑狼瘡 （四）結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎 （五）顳動(dòng)脈炎 （六）閉塞性血栓性脈管炎 （七）其他,九、其他動(dòng)脈疾病 （一）腦動(dòng)脈盜血綜合癥 （二）顱內(nèi)異常血管網(wǎng)癥 （437，5） （三）動(dòng)脈肌纖維發(fā)育不良 （四）淀粉樣血管病 （五）夾層動(dòng)脈瘤 （六）其他,十、顱內(nèi)靜脈、靜脈竇血栓形成 （一）海綿竇血栓形成 （二）上矢狀

6、竇血栓行成 （三）側(cè)竇（橫竇、乙狀竇）血栓形成 （四）直竇血栓形成 十一、顱外段動(dòng)、靜脈疾病 （一）頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈狹窄或閉塞 （二）頸動(dòng)脈扭曲 （三）頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈動(dòng)脈瘤 （四）其他,中華神經(jīng)科學(xué)會(huì) 中華神經(jīng)外科學(xué)會(huì),腦出血的診斷,一、定因診斷： （一）外傷性腦出血 腦挫裂后 （二）原發(fā)性（自發(fā)性）腦出血 1.高血壓性腦出血（占80）“高血壓易偏癱，常量血壓保平安” 2.動(dòng)脈瘤、血管畸形出血（青年）淀粉樣變腦血管病（老年） 3.腦瘤卒中 4.血液病、動(dòng)脈炎及溶栓抗凝藥物,二、定位診斷（臨床,80在大腦半球， 20在小腦、腦干。 好發(fā)部位為： 殼核 55 丘腦 10 尾狀核頭部 5 腦葉 10

7、中橋腦 10 小腦 10,殼核出血最常見 突然昏迷偏癱瘓 尿便失禁眼斜看 呼吸迫促脈搏慢 顏面潮紅皮多汗 腰穿血性可診斷 CT即刻明確診斷,殼核出血,丘腦出血,橋（中）腦出血病情險(xiǎn)，高燒昏迷四肢癱（占腦干出血的80,小腦出血疼吐暈，共濟(jì)失調(diào)伴眼震,腦室鑄型最糟糕，昏迷深且出現(xiàn)早，面紅氣粗瞳孔小，十之八九不易好,三、定量診斷,一）方法 1.Steina體積求和法 2.碘水、硅酮血腫模型測量 公式：0.5長寬層面 3.多田氏公式： T=/6 S L Slice Thickness （二）分級(jí) 幕上：小量80ml,小腦半球：直徑3cm（或15ml） 以上應(yīng)手術(shù),橋腦：直徑1.8cm（或5ml）以下預(yù)

8、后尚好,層數(shù),層厚,四、定期診斷,一）臨床分期,臨床癥狀,二）MRI分期,五、CT定型診斷,部位及 征象,六、定性診斷,腦出血診斷要點(diǎn) 好發(fā)部位為殼核、丘腦、尾狀核頭部、中腦、橋腦、小腦、皮質(zhì)下白質(zhì)即腦葉、腦室及其他。主要是高血壓性腦出血，也包括其他病因的非外傷腦內(nèi)出血。高血壓性腦出血的診斷要點(diǎn)如下： 1.常于體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)病。 2.發(fā)作時(shí)常有反復(fù)嘔吐，頭痛和血壓升高。 3.病情進(jìn)展迅速，常出現(xiàn)意識(shí)障礙、偏癱和其他神經(jīng)系 統(tǒng)局灶癥狀。 4.多有高血壓病史。 5.CT應(yīng)作為首選檢查。 6.腰穿腦脊液多含有血和壓力增高（80,七、臨床表現(xiàn)與病理變化的關(guān)系,高血壓,動(dòng)脈硬化,突然血壓驟升,情

9、緒激動(dòng) 劇烈運(yùn)動(dòng),發(fā)病白天常見,腦實(shí)質(zhì)血管破裂,急劇發(fā)病,腦出血,血液滲擠入腦實(shí)質(zhì),昏迷,破入腦室或腦表面蛛網(wǎng)膜下腔,腦血循障礙,腦組織破壞受壓,失語,局限性神經(jīng)體征癱瘓,局部血腫,腦水腫,腦組織缺氧,顱高壓,頭痛嘔吐,刺激下丘腦,發(fā)燒、血糖升高、白細(xì)胞增高、BUN升高,壓迫腦干,腦疝,腦機(jī)能障礙,眼球浮動(dòng),瞳孔變化、去腦強(qiáng)直,繼發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血,腦膜刺激征,腦出血致死（殘）的惡性循環(huán),高血壓,動(dòng)脈硬化,腦血管破裂,腦內(nèi)血腫,腦實(shí)質(zhì)破壞,周圍腦組織水腫,高顱壓,腦疝,昏迷,抽搐,缺氧,并發(fā)癥,肺、尿道感染 水、電解質(zhì)紊亂 多臟器功能衰竭,壓迫腦干,下丘腦刺激,高燒,嘔血,中樞性肺水腫,中樞呼吸

10、循環(huán)衰竭,致殘,死亡,年齡大有高血壓 白天二動(dòng)病急發(fā) 昏迷癱瘓高顱壓 腰穿血性為繼發(fā),突然發(fā)病 急劇轉(zhuǎn)變 血壓升高 昏迷偏癱 語言失利 口角歪斜,八、出血狀態(tài)判斷,1.腦出血后繼續(xù)出血：指腦出血不斷發(fā)展，在一段時(shí)間內(nèi)（24h內(nèi)活動(dòng)）血液持續(xù)從血管內(nèi)滲漏的過程。血腫體積超過33即可診斷。多見于血腫不規(guī)則，血腫近腦室，嗜酒者。 2.腦出血再出血：指一次出血完全停止后，血管再次破裂出血。 3.血腫吸收速度：幕上血腫吸收 0.81.2ml/d 腦室出血：10d 左右（非梗阻性） SAH（繼發(fā)性）：69h 可見血性腦脊液， 半月可黃變,蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）（Subarachnoid Hemorrha

11、ge,主要是動(dòng)脈瘤、腦血管畸形或顱內(nèi)異常血管網(wǎng)癥等出血引起。 診斷要點(diǎn)： 1.發(fā)病急驟。 2.常伴劇烈頭痛、嘔吐。 3.一般意識(shí)清楚或意識(shí)障礙，可伴有精神癥狀。 4.多有腦膜刺激癥征，少數(shù)可伴有腦神經(jīng)及輕偏癱等局灶體 征。 5.腰穿腦脊液呈血性。 6.CT應(yīng)作為首選檢查。 7.全腦血管造影可幫助明確病因,蛛網(wǎng)膜下腔出血 （SAH） 蛛膜下腔出血癥 中年驟發(fā)頭痛重 腦膜刺激頸項(xiàng)強(qiáng) 腰穿壓高均血性,腦梗死診斷,腦梗死（Cerebral Infarction）是指腦部血液循環(huán)障礙，致使血液供應(yīng)缺乏或中斷，使其供應(yīng)的腦組織缺血、缺氧而發(fā)生壞死軟化而言。（占腦卒中的75） 臨床常見的有： 腦血栓形成（T

12、hrombosis） 腦栓塞 （Embolism） 分水嶺梗死（Cerebral Watershed infarction） 腔隙性腦梗死（Lacunal Infarction） 出血性梗死（Hemorrhagic Cerebral infarction） 無癥狀腦梗死,一、腦梗死的發(fā)病機(jī)理,心臟病附壁血栓動(dòng)脈粥樣斑塊,血管內(nèi)膜粗糙管腔狹窄畸形,誘因,血流慢 血壓低 心率慢 粘度大 凝血塊,休息 夜晚,血管閉塞,腦栓塞,腦血栓形成,或,栓子脫落,立即,數(shù)小時(shí),腦梗死，水腫,溶解破裂,沿管腔逆/順發(fā)展,腦組織缺血缺氧,變性、壞死,代謝下降,腦軟化,腦機(jī)能障礙,定位體征,二、腦梗死的診斷要點(diǎn),1.

13、動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性腦梗死 （1）常于安靜狀態(tài)下發(fā)病。 （2）大多數(shù)發(fā)病時(shí)無明顯頭痛和嘔吐。 （3）發(fā)病較緩慢，多逐漸進(jìn)展或呈階段性進(jìn)行，多與腦動(dòng)脈粥樣硬化有關(guān)，也可見于動(dòng)脈炎、血液病等。 （4）一般發(fā)病后12d內(nèi)意識(shí)清楚或輕度障礙。 （5）有頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)和（或）椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)癥狀和體征。 （6）應(yīng)作CT或MRI檢查。 （7）腰穿腦脊液一般不應(yīng)含血,2.腦栓塞,1）多為急驟發(fā)病。 （2）多數(shù)無前驅(qū)癥狀。 （3）一般意識(shí)清楚或有短暫性意識(shí)障礙。 （4）有頸動(dòng)脈系統(tǒng)和（或）椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)的癥狀和體征。 （5）腰穿腦脊液一般不含血，若有紅細(xì)胞可考慮出血性腦梗死。 （6）栓子的來源可為心源性或非心源性

14、，也可同時(shí)伴有其他臟器、皮膚、粘膜等栓塞癥狀,3.腔隙性腦梗死,1）發(fā)病多由于高血壓動(dòng)脈硬化引起，呈急性或亞急性起病。 （2）多無意識(shí)障礙。 （3）應(yīng)進(jìn)行CT或MRI檢查，以明確診斷。 （4）臨床表現(xiàn)都不嚴(yán)重，較常見的為純感覺性卒中、純運(yùn)動(dòng)性輕偏癱、共濟(jì)失調(diào)性輕偏癱、構(gòu)音不全手笨拙綜合癥或感覺運(yùn)動(dòng)性卒中等。 （5）腰穿腦脊液無紅細(xì)胞,4.無癥狀性腦梗死,為無任何腦及視網(wǎng)膜癥狀的血管疾病，僅為影像血所證實(shí)，可視具體情況決定是否作為臨床診斷,三、腦梗死的分型,必要性：為溶栓復(fù)流治療：血栓栓塞血管閉塞36h（時(shí)間窗）內(nèi)復(fù)流，梗塞灶的半暗帶（Penunnbra）可挽救。窗外復(fù)流致再灌流損傷，繼發(fā)出血、

15、水腫。腦保護(hù)是治療成功的基本保證。為了藥物臨床評(píng)價(jià)，必須分出亞型,一）美國分型,1.發(fā)病機(jī)制： 血栓形成 栓塞 血流動(dòng)力學(xué) 2.病因病理： 動(dòng)脈血栓性 心源性 腔隙性 3.臨床綜合癥（由閉塞血管位置決定） 頸內(nèi)動(dòng)脈 MCA 大腦前動(dòng)脈 椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)：椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈,二）OCSP分型,英國Bamford1991年提出：最大優(yōu)點(diǎn)是不依賴輔助檢查（無CT基層或CT、MRI無表現(xiàn)），只根據(jù)臨床表現(xiàn)（全腦癥狀或局灶腦損害癥狀）迅速分型。 1.全前循環(huán)梗死（TACI）：表現(xiàn)為三聯(lián)征（完全大腦中動(dòng)脈綜合 癥表現(xiàn)）：大腦較高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)障礙 同向偏盲 偏身運(yùn)動(dòng)和/或感覺障礙。多為MCA主干，少為

16、頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸段閉塞致大片腦梗死。 2.部分前循環(huán)梗死（PACI）：TACI中2個(gè)或只有高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)障礙，或感覺運(yùn)動(dòng)比較局限。（MCA遠(yuǎn)段主干、各分支，大腦前動(dòng)脈及分支梗塞致中小梗死） 3.后循環(huán)梗死（POCI）：表現(xiàn)各種程度的椎基底動(dòng)脈綜合癥。可有椎基底動(dòng)脈及分支閉塞引起的大小不等的腦干、小腦梗死。 4.腔隙性腦梗死（LACI）：表現(xiàn)為腔隙綜合癥。大多是基底節(jié)或橋腦小穿通支病變引起的小腔隙灶,OCSP分型血管堵塞部位與梗死灶在CT中的位置,a 正常,b PACI皮層梗死（部分前循環(huán)梗死,C TACI 大腦中動(dòng)脈供血區(qū)完全梗死,d LACI 腔隙腦梗死,e PACI 基底節(jié)梗死,三）CT分型（解剖部位,大腦梗死 小腦梗死 腦干梗死,大梗死：超過一個(gè)腦葉，5cm以上 中梗死：3.15cm 小梗死：1.63.0cm 腔隙性梗死：1.5cm以下 多發(fā)性梗死：多個(gè)中小及腔隙性梗死,四）腦梗死的臨床分期,典型的腦梗死主要是大、中梗死（TACI、部分POCI、PAVI）分為三期： 1.急性期： 6 Months,腦卒中的鑒別診斷總結(jié),續(xù)下表,腦血管病鑒別診斷要點(diǎn),腦出血 年齡大，血壓高 白天二動(dòng)病急發(fā) 昏迷癱瘓高顱壓 面紅多汗四增加 主側(cè)出血成啞巴 腰穿血性為繼發(fā),腦梗死 腦梗死，起病緩 發(fā)病經(jīng)常在夜晚 神志清楚伴偏癱 舌歪口