膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎和人工置換術(shù)的護(hù)理查房

1、膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎與人工膝關(guān)節(jié)置換病人護(hù)理查房定義: 骨性關(guān)節(jié)炎（OA.Osteoarthritis）1.是一組具有不同病因?qū)W但卻有相似的生物學(xué)、形態(tài)學(xué)及臨床特征的疾病。2.疾病的整個(gè)過(guò)程不僅影響到關(guān)節(jié)軟骨，還涉及整個(gè)關(guān)節(jié)，包括軟骨下骨、韌帶、關(guān)節(jié)囊、滑膜及關(guān)節(jié)周圍肌肉。3.膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（OA）關(guān)節(jié)軟骨變性，并在軟骨下和關(guān)節(jié)周圍有新骨形成，以疼痛在承重時(shí)加重，關(guān)節(jié)軟骨磨損和消失，骨質(zhì)增生而致關(guān)節(jié)畸形，活動(dòng)時(shí)關(guān)節(jié)有摩擦音，局部壓痛及關(guān)節(jié)輕度腫脹為主要表現(xiàn)的疾病。 多發(fā)于中老年人膝關(guān)節(jié)的組成認(rèn)識(shí)膝關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)是一個(gè)復(fù)合關(guān)節(jié)，由股骨內(nèi)、外側(cè)髁和脛骨內(nèi)、外側(cè)髁以及髕骨、韌帶、肌肉等構(gòu)成，為人體最大且構(gòu)

2、造最復(fù)雜，損傷機(jī)會(huì)亦較多的關(guān)節(jié)。其中最常見的就是骨性關(guān)節(jié)炎?；顒?dòng)范圍 過(guò)伸10 至屈曲135 功能范圍 0 90，下蹲要求117 旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)范圍,伸直位時(shí)膝關(guān)節(jié)只有極小角度的旋轉(zhuǎn),屈膝90時(shí)外旋可達(dá)45 內(nèi)旋達(dá)1030流行病學(xué)骨性關(guān)節(jié)炎主要見于老年人。骨性關(guān)節(jié)炎導(dǎo)致的痛苦和殘疾嚴(yán)重地?fù)p害患者的生活質(zhì)量，并成為我們社會(huì)的一個(gè)最嚴(yán)重的社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)之一。Badley報(bào)道60歲以上的人，80%以上在膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、脊柱和手可見骨性關(guān)節(jié)炎X線征象，其中20%有疼痛和活動(dòng)受限。目前，骨性關(guān)節(jié)炎是最常見和最重要的關(guān)節(jié)疾病，也是引起老年人病殘的最主要原因。臨床表現(xiàn)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎主要癥狀是疼痛、腫脹、畸形和功能

3、障礙等。 1. 疼痛:幾乎所有病例都有膝部疼痛，根據(jù)疼痛程度從輕微到嚴(yán)重可分為五度活動(dòng)痛 持續(xù)痛 夜間痛2.腫脹由于軟組織變性增生、關(guān)節(jié)積液及滑膜肥厚、脂肪墊增大等致，甚至是骨質(zhì)增生、骨贅引起。較多見的是兩種或三種原因并存。以髕上囊及髕下脂肪墊腫脹較多見，也可以是全膝腫脹。腫脹分為三度:略比健側(cè)腫脹為輕度，腫脹達(dá)到與髕骨相平為中度，高出髕骨為重度。以輕度和中度腫脹多見。也有表現(xiàn)為局限性腫脹者。3.畸形 膝內(nèi)翻畸形（見圖） 4.功能障礙1、關(guān)節(jié)活動(dòng)協(xié)調(diào)性異常即運(yùn)動(dòng)節(jié)律改變，如關(guān)節(jié)打軟、滑落感、跪倒感，以及交鎖、彈響或摩擦音等。尤其上下臺(tái)階或走不平的路時(shí)，患者常常突然自覺患膝有一種要跪倒的滑落感。

4、2、運(yùn)動(dòng)能力減弱：包括關(guān)節(jié)僵硬、不穩(wěn)，活動(dòng)范圍減少，及生活和工作能力下降等。很少見到關(guān)節(jié)功能永久性完全喪失者3、關(guān)節(jié)僵硬，系指經(jīng)過(guò)休息，尤其是當(dāng)膝關(guān)節(jié)長(zhǎng)時(shí)間處于某一體位時(shí)，自覺活動(dòng)不利，特別是起動(dòng)困難，或稱之為膠滯現(xiàn)象。膝關(guān)節(jié)X正位片（膝OA）膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的診斷膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的治療一、非手術(shù)療法二、手術(shù)療法目前臨床常用治療三步曲：藥物治療 關(guān)節(jié)清理關(guān)節(jié)置換人工膝關(guān)節(jié)置換人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKR）的主要目的是解除病變關(guān)節(jié)造成的疼痛，糾正關(guān)節(jié)畸形，改善患膝關(guān)節(jié)功能，增加膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度,從而提高患者的生活質(zhì)量。在發(fā)達(dá)國(guó)家人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)已成為對(duì)嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)病變實(shí)施外科重建的常

5、規(guī)手術(shù)方法。我國(guó)對(duì)年齡50歲以上病變嚴(yán)重患者反復(fù)其他方法治療無(wú)效的考慮人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。手術(shù)過(guò)程膝前正中直切口，髕骨外翻顯露。-股骨、脛骨截骨-松解軟組織-植入股骨、脛骨假體-縫合匯報(bào)病例膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后常見并發(fā)癥 出血 感染 深靜脈血栓 傷口愈合不良 假體松動(dòng) 假體周圍骨折 血管、神經(jīng)損傷深靜脈血栓（DVT） 創(chuàng)傷骨科病人DVT發(fā)病率高，且80%臨床無(wú)癥狀，25%會(huì)發(fā)生猝死，被稱為隱形殺手。 DVT形成因素：維柯氏三角 高凝狀態(tài) 循環(huán)淤滯 損傷血管壁 關(guān)節(jié)置換病人均涉及以上三方面 DVT的預(yù)防至關(guān)重要。評(píng)估患者高危因素 年齡60歲 2分 外科大手術(shù)（45分鐘） 2分 預(yù)計(jì)臥床72小時(shí) 2分

6、擇期下肢大手術(shù) 5分 共計(jì)11分，是超高危患者基本預(yù)防 手術(shù)操作精細(xì) 術(shù)中規(guī)范使用止血帶 對(duì)患者宣教：早期功能鍛煉，下床活動(dòng) 觀察肢體皮膚顏色、腫脹、疼痛等 術(shù)中、術(shù)后適當(dāng)補(bǔ)液，避免脫水。達(dá)不到輸血要求盡量不輸血。物理預(yù)防 足底靜脈泵，間歇充氣加壓裝置及梯度壓力彈力襪 推薦與藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用 只有在藥物預(yù)防禁忌時(shí)單獨(dú)使用（出血性疾病） 應(yīng)用前應(yīng)排除禁忌(已有血栓、間歇充氣加壓裝置梯度壓力彈力襪藥物預(yù)防 低分子肝素鈣（速碧林） 低分子肝素鈉（齊征） 口服直接X因子拮抗劑-利伐沙班5mg po qd 連服35天，安全性好注：術(shù)后610小時(shí)開始使用出院后仍需關(guān)注的護(hù)理問(wèn)題 潛在并發(fā)癥：膝關(guān)節(jié)僵硬 假

7、體松動(dòng) 假體周圍骨折 知識(shí)缺乏：功能鍛煉 出院指導(dǎo)第一階段（術(shù)前訓(xùn)練） 方法（1）加強(qiáng)患肢四頭肌的靜力收縮（2）對(duì)屈膝攣縮但未骨性 融合者進(jìn)行皮牽引（3）教患者正確使用拐杖行走（上、下扶梯鍛煉：好上壞下） 第二階段（術(shù)后021天，住院期間） 術(shù)后0-7天 手術(shù)當(dāng)天維持關(guān)節(jié)功能位，抬高患肢。術(shù)后1-7天，患肢做股四頭肌收縮練習(xí)。CPM訓(xùn)練每次1h，每天2次，每天酌情增加5-10，在一周內(nèi)使膝關(guān)節(jié)屈曲度達(dá)到或接近90 。術(shù)后2天拔除切口引流管后扶拐下地，讓患者在床尾站立，鍛煉平衡能力，并指導(dǎo)逐步扶拐行走。 術(shù)后8-14天 加強(qiáng)患肢進(jìn)行主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，同時(shí)進(jìn)一步增加膝關(guān)節(jié)的主動(dòng)活動(dòng)范圍。繼續(xù)使用CPM訓(xùn)練

8、，角度增大至90-120 。鼓勵(lì)患者下床，重心在健側(cè)下肢，患側(cè)盡量不負(fù)重。 術(shù)后15-21天 重點(diǎn)是逐漸恢復(fù)患肢負(fù)重能力。進(jìn)行上下樓梯的訓(xùn)練，同時(shí)指導(dǎo)完成各項(xiàng)日常生活所必需的動(dòng)作如穿褲，穿襪，穿鞋等。第三階段（術(shù)后22天至3個(gè)月，出院后）進(jìn)一步加強(qiáng)前3周康復(fù)治療的效果，增加患肢的活動(dòng)及負(fù)重能力，加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)屈伸功能的主動(dòng)或抗阻訓(xùn)練。功能鍛煉方法 功能鍛煉分主動(dòng)活動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)。主動(dòng)活動(dòng)鍛煉包括 直腿抬高鍛煉（即肌肉力量練習(xí) 俯臥位屈膝鍛煉 座椅位抬腿鍛煉 下地負(fù)重及行走練習(xí)，恢復(fù)正常步態(tài) 主動(dòng)屈膝鍛煉即彎腿練習(xí)以上鍛煉有助于提高股四頭肌和腘繩肌肌力，改善肌肉協(xié)調(diào)性，增強(qiáng)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和關(guān)節(jié)活動(dòng)度。被動(dòng)

9、活動(dòng)鍛煉包括： 壓腿練習(xí)：將腿伸直放于床上，用軟墊墊于足跟處，并將雙手放在膝關(guān)節(jié)上方，輕輕下壓，使腿盡量伸直，每次都要維持5分鐘左右，到可以忍受疼痛的程度為止，這是鍛煉腿伸直的最好方法 彎腿練習(xí)：病人坐于床邊自然放松雙腿，然后再用好腿放到患肢前方，幫助向后壓患肢，用力大小以能夠忍受為度。如果能夠維持用力幾分鐘，效果會(huì)更好。出院指導(dǎo)1.適當(dāng)?shù)男菹⑴c運(yùn)動(dòng)漸進(jìn)性增加活動(dòng)量，避免太勞累。2.指導(dǎo)進(jìn)高蛋白、高維生素，含鐵、鈣豐富的食物。3.日常活動(dòng)應(yīng)避免膝關(guān)節(jié)的過(guò)度負(fù)擔(dān)，以減少關(guān)節(jié)磨損的 機(jī)會(huì)如過(guò)重的東西以推車來(lái)代替手提，上下樓梯多用 扶手等。3.盡量避免下列動(dòng)作：蹲馬步、爬山、跑、提重物、走遠(yuǎn) 路。4.遵守醫(yī)師給您的活動(dòng)限制，直到下次復(fù)診。5.手術(shù)后六個(gè)月可以游