兒科護(hù)理論文：兒科PICC導(dǎo)管破損的高危因素分析與護(hù)理對(duì)策

1、兒科護(hù)理論文：兒科 PICC 導(dǎo)管破損的高危因素分析與護(hù)理 對(duì)策【摘要】目的對(duì) PICC 導(dǎo)管在小兒白血病治療過程中出現(xiàn)體 外導(dǎo)管破損的高危因素進(jìn)行分析，并通過有效的護(hù)理對(duì)策及 時(shí)維護(hù)，從而延長 PICC 的使用壽命。方法回顧性分析 2005 年 1 月至 2010 年 4 月 508 例次 PICC 導(dǎo)管出現(xiàn) 30 例體外導(dǎo) 管破損，對(duì)導(dǎo)管破損部位進(jìn)行修剪導(dǎo)管、更換連接器的維護(hù) 方法。結(jié)果 508 例次 PICC 導(dǎo)管發(fā)生導(dǎo)管破損 30 例，發(fā)生率 5.9% ,30例PICC導(dǎo)管破損通過及時(shí)有效維護(hù)其中28例PICC導(dǎo)管恢復(fù)使用， 2 例因修剪后溶栓不成功致拔管。結(jié)論要積 極預(yù)防引起 PIC

2、C 破損的高危因素，對(duì)已出現(xiàn)導(dǎo)管破損者采 取及時(shí)有效的維護(hù)措施，使其延長使用壽命，從而提高患兒 的生活質(zhì)量。【關(guān)鍵詞】兒科 PICC;導(dǎo)管損傷；高危因素分析；護(hù)理對(duì)策PICC 導(dǎo)管在兒童白血病的治療中起著非常重要的作用， 是長期進(jìn)行靜脈輸液和化療最理想的安全管道之一，在體內(nèi) 最長可留置一年。 PICC 的并發(fā)癥在臨床也很常見，導(dǎo)管破 損是較為少見但又是嚴(yán)重的并發(fā)癥，可以直接影響到患兒的 治療，增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，甚至引發(fā)醫(yī)療糾紛。我科自19862010 年使用PICC導(dǎo)管幾千例，現(xiàn)對(duì)20052010年508例次PICC 發(fā)生 30 例導(dǎo)管破損的高危因素進(jìn)行分析，并給予及時(shí)維護(hù)， 從而延長 PICC

3、導(dǎo)管使用壽命，減少患兒反復(fù)靜脈穿刺的痛苦，并減輕治療費(fèi)用，大大提高患兒的生活質(zhì)量。1資料與方法1.1 一般資料急性淋巴細(xì)胞白血病 22例，急性非淋巴細(xì) 胞白血病8例。男18例，女12例。年齡313歲，平均8 歲。置管位置在貴要靜脈 13例，頭靜脈8例，肘正中靜脈5 例，橈靜脈3例，顳靜脈1例。堵管溶栓引起破損 15例， 封管選用注射器不當(dāng)引起破損 5例，劇烈活動(dòng)引起破損 4例， 推注造影劑引起破損 3例，自行破損（輸液時(shí)發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管漏液）3 例。導(dǎo)管破損發(fā)生時(shí)間11238 d , M為69 d。經(jīng)修剪導(dǎo)管， 更換連接器后恢復(fù)使用 28例，完全性堵管溶栓不成功致拔 管2例。制表如下。表I各種頂岡導(dǎo)致

4、PICC導(dǎo)管破損的比率導(dǎo)管破捌1SI悶例數(shù)百分比堵管溶栓1550%選用注射辭不當(dāng)516. 7%劇烈活動(dòng)413M推注造澎剋310%白行破損310%1.2材料本組30例，均使用美國巴德公司生產(chǎn)的三向瓣 膜式PICC單腔導(dǎo)管，其中導(dǎo)管型號(hào) 3F24例，4F6例。1.3處理方法導(dǎo)管破損的判斷標(biāo)準(zhǔn)：導(dǎo)管有明顯的切口:1 。輸液時(shí)發(fā)現(xiàn) PICC導(dǎo)管體外部分有液體漏出，經(jīng)檢查 在導(dǎo)管與圓盤連接處向心方向0.51 cm處導(dǎo)管有明顯的切口。在無菌操作下剪斷導(dǎo)管破損處，更換連接器，按平時(shí)換 藥方法固定好導(dǎo)管。2 高危因素分析2.1堵管溶栓時(shí)用力過度。 導(dǎo)管堵塞是 PICC 置管并發(fā)癥 中發(fā)生率最高的，并且隨著時(shí)間

5、的延長而增加2。本組由于堵管溶栓引起破損 15 例，占導(dǎo)管破損發(fā)生率的 50%，是 引起導(dǎo)管破損的主要高危因素。原因是溶栓時(shí)用力過度或選 用 1 ml 注射器推注液體導(dǎo)致導(dǎo)管內(nèi)部局部壓力增大而損傷 導(dǎo)管。2.2劇烈運(yùn)動(dòng) PICC 導(dǎo)管體外部分一般是在肘部， 由于肘 關(guān)節(jié)經(jīng)?；顒?dòng)，如置管側(cè)手臂提過重的物體，或患兒奔跑， 特別是患兒在玩一些要做牽拉動(dòng)作的玩具時(shí)，因過度活動(dòng)牽 動(dòng)導(dǎo)管而致導(dǎo)管體外部分容易破損。本組有 3 例是由于劇烈 活動(dòng)引起導(dǎo)管破損，占導(dǎo)管破損發(fā)生率的 1%。2.3 靜脈推注或封管時(shí)選擇注射器不正確。本組有 5 例 是在封管時(shí)導(dǎo)管破損，占導(dǎo)管破損發(fā)生率的16.6% 。三向瓣膜式PI

6、CC導(dǎo)管承受的輸液壓力是95125 psi, 1 ml注射器壓力是 150 psi， 5 ml 注射器是 90 psi， 10 ml 注射器是 60 psi， 所以嚴(yán)禁使用v 10 ml的注射器進(jìn)行注射、封管及溶栓，以 免壓力過大致導(dǎo)管損傷，保持正壓勻速脈沖封管。2.4高壓注射泵推注造影劑 PICC 導(dǎo)管只可用于常規(guī)輸液 或輸液泵給藥，嚴(yán)禁用于高壓注射泵推注造影劑。本組有 3 例因推注造影劑引起破損，占導(dǎo)管破損發(fā)生率1%。2.5 輸液時(shí)體位不當(dāng)輸液時(shí)特別是輸液泵輸液時(shí)患兒肘 部彎曲，使液體對(duì)局部導(dǎo)管壓力增大，隨著導(dǎo)管使用時(shí)間的 延長而增加導(dǎo)管損傷的機(jī)會(huì)。2.6 換藥手法和固定方法不當(dāng)換藥過程動(dòng)

7、作粗暴，牽連 導(dǎo)管，除去或粘貼敷貼方法不對(duì)，如將彈性膠布直接貼于導(dǎo) 管上等都可能損壞導(dǎo)管。采用6 cmx 7 cm的透明敷貼進(jìn)行導(dǎo) 管固定式，敷貼的邊緣正好剛及連接處，未能將導(dǎo)管和連接 處同時(shí)固定。由于質(zhì)地較硬的連接器容易牽拉柔軟的硅膠導(dǎo) 管，形成折曲，在日?；顒?dòng)中，隨著肘關(guān)節(jié)的活動(dòng)，導(dǎo)管的 磨損日益加重，最后導(dǎo)致破損 3。2.7 置管過程中導(dǎo)管損傷導(dǎo)管破裂占穿刺總數(shù)的3%，導(dǎo)管破裂的發(fā)生與導(dǎo)管的質(zhì)量，針斜面內(nèi)緣鋒利度及穿刺技術(shù) 有直接關(guān)系 4。也有文獻(xiàn)報(bào)道， PICC 留置置入長度的測 量方法與導(dǎo)管斷裂的發(fā)生有關(guān) 1。2.8 導(dǎo)管擺放位置不當(dāng)換藥時(shí)導(dǎo)管擺放位置不當(dāng)易出現(xiàn)PICC 折管現(xiàn)象，經(jīng)

8、觀察，本組 10 例導(dǎo)管破損部位剛好在折 管處。2.9導(dǎo)管老化本組患者的導(dǎo)管破損時(shí)間為11238 d,經(jīng)過頻繁的輸液和換藥，已使導(dǎo)管逐漸老化。導(dǎo)管破損與留 置時(shí)間長和輸注的藥物濃度高，壓力大有關(guān)5。 Chow 6報(bào)道 1650 例的 PICC 置管患者中有 11 例出現(xiàn)導(dǎo)管斷裂移位， 導(dǎo)管折斷處都在導(dǎo)管與連接器的結(jié)合部位， 11 例 PICC 置管 時(shí)間為7194d,平均93 d, Chow認(rèn)為導(dǎo)管老化可能是導(dǎo)管 斷裂的重要原因之一。消毒液的作用和膠布的刺激是造成導(dǎo)管老化的促發(fā)因素。3 護(hù)理對(duì)策3.1 針對(duì)兒童特點(diǎn)，加強(qiáng)健康宣教。由于兒童活潑好動(dòng)， 護(hù)理上難配合的特點(diǎn)，而且思想上未意識(shí)到 PI

9、CC 導(dǎo)管的重 要性，經(jīng)常玩耍過度，容易造成導(dǎo)管的破損，增加維護(hù)的難 度。所以在置管前后都要對(duì)家屬及患兒進(jìn)行宣教，避免過度 活動(dòng)及在導(dǎo)管附近使用剪刀或尖銳物品，輸液時(shí)盡量不要彎 曲肘部，不要玩弄導(dǎo)管，禁止置管側(cè)手臂提重物。給予相關(guān) 的書面資料，定期詢問家屬及年長兒對(duì)導(dǎo)管知識(shí)的掌握程 度。對(duì)年幼兒采取鼓勵(lì)的方法，配合導(dǎo)管維護(hù)者給以獎(jiǎng)勵(lì)如 送玩具、動(dòng)畫書等。通過系統(tǒng)完善的健康教育，提高家屬及 患兒對(duì) PICC 的認(rèn)知程度，保證導(dǎo)管的護(hù)理質(zhì)量。3.2加強(qiáng) PICC 規(guī)范的護(hù)理操作3.2.1嚴(yán)禁使用小于 10 ml 的注射器進(jìn)行封管及溶栓，以 免壓力過大損傷導(dǎo)管，保持正壓勻速封管。遇推注有阻力時(shí) 切忌

10、用力沖管，應(yīng)了解原因后采取相應(yīng)措施。導(dǎo)管不完全堵 塞時(shí)可用生理鹽水脈沖方式?jīng)_管，導(dǎo)管完全堵塞時(shí)可用 5000uml 尿激酶分次通管直至恢復(fù)通暢。3.2.2 保持導(dǎo)管的通暢， 輸液完畢后用生理鹽水脈沖正壓 封管，輸入血、血制品、 TPN 、脂肪乳、蛋白等高粘滯性藥 物或采血標(biāo)本后需立即取 20 ml 生理鹽水以手動(dòng)脈沖方式正 壓沖洗導(dǎo)管。按照廠家說明，在治療間歇期，每隔 7 d 沖洗 一次導(dǎo)管即可。我們?cè)谠缙谝彩前凑者@一方法操作，但在臨 床工作中發(fā)現(xiàn)這種方法存在弊端，如患兒劇烈咳嗽，哭鬧時(shí) 有可能使血液反流進(jìn)導(dǎo)管內(nèi)，如果沒有及時(shí)處理容易形成血 凝塊堵塞導(dǎo)管。后來我們總結(jié)處于間歇期的要每天封管一次

11、 以檢查和保持導(dǎo)管通暢。3.2.3 換藥時(shí)動(dòng)作要輕柔， 自下而上拆除舊敷貼， 遇敷貼 粘貼過牢可預(yù)先用酒精濕透，在敷貼外層用手加壓穿刺點(diǎn)， 防止?fàn)坷瓕?dǎo)管， 禁止將膠布直接貼與導(dǎo)管上。 換藥時(shí)將 PICC 體外導(dǎo)管擺放呈“ S”狀彎曲，以減輕導(dǎo)管張力。盡量將導(dǎo) 管擺放在手背上，讓患兒屈肘檢查連接器與硅膠管連接處有 無折曲，無折曲方為固定到位，可避免肘關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)引起折 管。重視 PICC 導(dǎo)管末端破損的預(yù)防工作，用 3M 膠布固定 連接器的減壓套管與導(dǎo)管相接處， 導(dǎo)管破損率可由 10%降到 2.3%7。3.2.4 在置管過程中為了防止導(dǎo)管破裂， 推動(dòng)導(dǎo)管時(shí)用專 用鑷子，鑷子不要夾得太緊，送管時(shí)不要

12、側(cè)拉導(dǎo)管。發(fā)生導(dǎo) 管破裂時(shí)， 應(yīng)在無菌操作下自破裂處靠穿刺點(diǎn) 0.5 cm 處剪斷 遠(yuǎn)端的導(dǎo)管，重新接上連接器和肝素帽，重新固定導(dǎo)管的位 置并做好記錄。3.2.5 加強(qiáng)與相關(guān)部門的溝通。 患兒進(jìn)行特殊檢查如造影 檢查時(shí)應(yīng)告知家屬和相關(guān)工作人員有關(guān) PICC 的禁忌，如嚴(yán) 禁用于高壓注射泵推注造影劑，避免發(fā)生導(dǎo)管損傷的情況。3.3 專業(yè)培訓(xùn)對(duì)各級(jí)護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)，經(jīng)培訓(xùn)合格后 才能進(jìn)行有關(guān) PICC 管的操作。每班交接并密切觀察導(dǎo)管使 用情況，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理，避免導(dǎo)管引起的各種并發(fā)癥。3.4設(shè)立維護(hù)檔案 PICC 導(dǎo)管在兒童血液病的治療中起著 非常重要的作用，而且導(dǎo)管的費(fèi)用昂貴，所以對(duì)導(dǎo)管的維

13、護(hù) 工作就顯的尤為重要。設(shè)立維護(hù)檔案，由專人負(fù)責(zé) PICC 導(dǎo) 管的維護(hù)，每天檢查導(dǎo)管，每周更換敷貼，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、處理 并記錄導(dǎo)管的各種情況，隨時(shí)做好家屬及患兒的導(dǎo)管維護(hù)工 作，從而延長導(dǎo)管使用壽命，提高患兒的生活質(zhì)量。4 討論隨著 PICC 在臨床的廣泛應(yīng)用，特別是在兒童血液病治 療中的應(yīng)用更顯得尤為重要。但由于兒童年齡小，生性活潑 好動(dòng)，難于配合護(hù)理，由于 PICC 要在體內(nèi)留置長達(dá)一年， 兒童思想上更難于接受，因此存在各種高危因素導(dǎo)致 PICC 導(dǎo)管破損，影響其使用壽命，增加患兒的痛苦和醫(yī)療費(fèi)用， 甚至影響治療效果。護(hù)理工作要預(yù)防各種高危因素，避免導(dǎo) 管損傷， 并通過有效的措施及時(shí)維護(hù)導(dǎo)管

14、， 延長期使用壽命。 各級(jí)護(hù)理人員要加強(qiáng)責(zé)任心，重視導(dǎo)管的護(hù)理，嚴(yán)格按操作 規(guī)范進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)，加強(qiáng)與患兒和家屬的溝通，共同維護(hù)導(dǎo) 管，減少患兒反復(fù)靜脈穿刺的痛苦， 減輕并發(fā)癥的治療費(fèi)用， 使治療能順利完成，提高患兒的生活質(zhì)量。參考文獻(xiàn)1周雪貞，李利華，馮曉玲兒科 104 例 PICC 置管 并發(fā)癥高危因素分析 中國實(shí)用護(hù)理雜志， 2004，20(4):50-51 2張?zhí)m菊深靜脈置管的臨床應(yīng)用進(jìn)展現(xiàn)代中西 醫(yī)結(jié)合雜志， 2005， 14(24):3321-3323 3熊恒玉，徐永瓊 PICC 導(dǎo)管外露部分破損的原因 分析與預(yù)防護(hù)理實(shí)踐與研究， 2009，6(12):89-90 4崔其亮，陳麗萍，林冰清，等早產(chǎn)兒經(jīng)外周穿 刺中心靜脈導(dǎo)管置管 91 例次應(yīng)用分析中國實(shí)用兒科雜志， 2002，17(11):133-134 5唐錫軍，熊文生 PI