實(shí)用糖尿病學(xué)-課件模板-119(共148)

1、實(shí)用糖尿病學(xué) 課件模板-119,實(shí)用糖尿病學(xué)：四、糖尿病與骨折,四、糖尿病與骨折 1型DM患者的骨折風(fēng)險(xiǎn)性增加，2型糖尿病與骨折關(guān)系的認(rèn)識(shí)已有了轉(zhuǎn)變。 對(duì)于2型糖尿病是否增加骨折的危險(xiǎn)性，過去認(rèn)為2型糖尿病不增加骨折發(fā)生率，患者的體重增加，可保護(hù)骨骼不發(fā)生骨折，而最近的觀點(diǎn)認(rèn)為2型糖尿病，特別是老年患者某些部位的骨折風(fēng)險(xiǎn)見增加，可能與糖尿病神經(jīng)病變、血管病變有關(guān)，此外糖尿病患者常有視力障礙、偏癱，因此容易摔跤，誘發(fā)骨折的發(fā)生,實(shí)用糖尿病學(xué)：四、糖尿病與骨折,在20世紀(jì)70年代，Wientroub等人對(duì)935例老年股骨近端骨折的患者進(jìn)行分析，這些患者平均年齡72歲，其中430例（女性333例，男

2、性97例）為股骨頭骨折；505例（女性354例，男性151例）為股骨大轉(zhuǎn)子骨折。所有患者中25. 6%的患者為糖尿病。股骨頭骨折患者中糖尿病者（31. 6%）比大轉(zhuǎn)子骨折患者中糖尿病者（20. 4%）為多（P0. 01）；婦女中股骨頭骨折（77. 4%）比大轉(zhuǎn)子骨折（70. 1%）者多（P0. 05）；糖尿病中單純飲食控制者股骨頭骨折亦比大轉(zhuǎn)子骨折多（分別為20. 2%和9. 1%，P0. 01,實(shí)用糖尿病學(xué)：四、糖尿病與骨折,作者認(rèn)為老年糖尿病患者發(fā)生股骨上端骨折是十分常見的，這種高骨折危險(xiǎn)性是由于同時(shí)伴有較嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松，故應(yīng)引起重視。挪威Myer等報(bào)道（1993年）48 000例糖尿病患

3、者，年齡3549歲，隨訪10年，骨折相對(duì)危險(xiǎn)性在男性和女性分別為9. 4（95%CI 2. 930. 5）和9. 2 （95%CI 3. 424. 9,實(shí)用糖尿病學(xué)：四、糖尿病與骨折,Cavanagh等報(bào)告（1994年）挪威27 986例糖尿病患者，年齡5074歲，隨訪9年，經(jīng)年齡、BMI和吸煙校正后，髖部骨折危險(xiǎn)性在1型糖尿病男性患者的相對(duì)危險(xiǎn)性（RR）為4. 5（95%CI 0. 631. 9），女性患者的相對(duì)危險(xiǎn)性為6. 2（95%CI 2. 221. 6,實(shí)用糖尿病學(xué)：四、糖尿病與骨折,經(jīng)視力、體力活動(dòng)和腦卒中校正后，相對(duì)危險(xiǎn)性明顯下降。1型和2型糖尿病有神經(jīng)病變者骨強(qiáng)度下降，跌倒和骨

4、折危險(xiǎn)性增加。2006年挪威另一組對(duì)糖尿病患者的髖部骨折危險(xiǎn)性的研究，年齡2599歲，男性非糖尿病12 639人，髖部骨折65人，相對(duì)危險(xiǎn)性（RR）為1. 0（經(jīng)年齡、BMI和吸煙校正后）；T1DM 52人，髖部骨折3人，RR17. 7（5. 556. 7），T2DM 175人，髖部骨折4人，RR1. 5，（0. 54. 3），女性非糖尿病14 065人，髖部骨折163人，RR為1. 0，T1DM 29人，髖部骨折1人，RR8. 9（1. 264. 3）；T2DM 198人，髖部骨折13人，RR 2. 0（1. 13. 5,實(shí)用糖尿病學(xué)：四、糖尿病與骨折,Nicodemns等報(bào)告美國一組研究（

5、2001年），絕經(jīng)后婦女32 089人，年齡5569歲，隨訪11年，發(fā)生490次髖部骨折（16010萬人年），經(jīng)年齡、吸煙、雌激素和BMI校正后，與非糖尿病者相比較，1型糖尿病患者的髖部骨折危險(xiǎn)性增加12. 2倍（95%CI 5. 029. 7）；2型糖尿病患者增加1. 7倍（95%CI 1. 22. 3），骨折發(fā)生率隨糖尿病的病程延長而升高,實(shí)用糖尿病學(xué)：四、糖尿病與骨折,歐洲T1DM和T2DM骨折危險(xiǎn)性的薈萃分析（19452005年共80篇論文）髖部骨折的相對(duì)危險(xiǎn)性分別為6. 94（95%CI 3. 2514. 78）和1. 38 （95%CI 1. 251. 53）。美國4個(gè)中心骨質(zhì)疏松

6、性骨折的研究中，9704例年齡76歲的白人婦女，隨訪9. 8年，橈骨遠(yuǎn)端骨折527例次，骨折發(fā)生率7. 31000人年，影響骨折的獨(dú)立危險(xiǎn)因素：BMD降低（RR 1. 6），50歲后有骨折史（RR 1. 6,實(shí)用糖尿病學(xué)：四、糖尿病與骨折,為什么2型糖尿病患者的BMD值較高，但骨折風(fēng)險(xiǎn)性反而也高？主要由于跌倒風(fēng)險(xiǎn)增加，骨質(zhì)量差。Schwartz AV等報(bào)告了老年糖尿病婦女跌倒的危險(xiǎn)性較高：共9249名婦女，年齡67歲，非糖尿病者8620人，糖尿病未應(yīng)用胰島素者530人，糖尿病應(yīng)用胰島素者99人，隨訪6年以上，1年發(fā)生1次以上跌倒者分別為17%、25. 7%和35. 4%，跌倒發(fā)生1年2次以上者

7、分別為6. 8%、10. 6%和15. 2,實(shí)用糖尿病學(xué)：四、糖尿病與骨折,糖尿病患者跌倒的人數(shù)較非糖尿病者為多（P0. 05），應(yīng)用胰島素者比未用胰島素者發(fā)生跌倒的人數(shù)也較多（P0. 05）。 與跌倒有關(guān)的危險(xiǎn)因素有：低血糖、夜尿增加、視力下降（視網(wǎng)膜病變或白內(nèi)障），平衡功能減退（神經(jīng)病變、足部潰瘍、截肢），直立性低血壓、反應(yīng)減退。2型糖尿病的動(dòng)物研究表明，股骨強(qiáng)度下降，但BMC和BMD無明顯下降；最大負(fù)荷下的變形下降25%，能量吸收降低27%，韌性下降34,實(shí)用糖尿病學(xué)：四、糖尿病與骨折,2型糖尿病骨質(zhì)量下降的機(jī)制是：非酶促糖基化作用對(duì)骨骼不利；成骨細(xì)胞上有AGE受體可令A(yù)GE積聚，后者可

8、以導(dǎo)致以下后果：型膠原變硬、骨強(qiáng)度下降、骨脆性增加、成骨細(xì)胞表達(dá)受抑、骨吸收增加、成骨細(xì)胞凋亡增加、IL-6生成增加，因此可見2型糖尿病患者的骨質(zhì)量較差。 糖尿病合并腎臟病變后骨形成和骨吸收功能均下降；腎衰竭導(dǎo)致成骨細(xì)胞活性進(jìn)一步下降,實(shí)用糖尿病學(xué)：四、糖尿病與骨折,Nisbeth V等報(bào)告193例腎移植患者中，53例為糖尿病患者，隨訪6個(gè)月23年，發(fā)生1次骨折者，糖尿病患者中占40%，非糖尿病患者為11%，可能和糖尿病患者1羥化酶活性降低和繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)等因素有關(guān)。 糖尿病患者引起骨質(zhì)疏松性骨折的機(jī)制目前尚不明確。Schitzler等人研究認(rèn)為糖尿病的骨質(zhì)疏松主要為骨吸收高于骨形成,

9、實(shí)用糖尿病學(xué)：四、糖尿病與骨折,糖尿病患者伴隨代謝和內(nèi)分泌的紊亂，同時(shí)伴有血管病變，尤其是微血管病變，其中也包括骨的微血管病變；通過骨形成的減少，和（或）骨吸收的過度活動(dòng)，導(dǎo)致骨質(zhì)疏松。這種改變可能影響全身骨骼，包括股骨上端，因此處血供非常薄弱，故而易在股骨上端發(fā)生較嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松或并發(fā)骨折。糖尿病并發(fā)骨折的機(jī)制應(yīng)考慮為綜合因素，并有待進(jìn)一步研究,實(shí)用糖尿病學(xué)：四、糖尿病與骨折,Kanazawa I等報(bào)告，絕經(jīng)后2型糖尿病椎體骨折131人，血IGF-1 106ngml50. 0ngml vs未發(fā)生椎體骨折者142. 8ngml50. 8ngml（P0. 001），OR 0. 436（95%CI

10、 0. 2340. 814，P值0. 0092），血IGF-1水平與BMD無相關(guān)性，以BMD校正后仍與椎體骨折相關(guān)，作者認(rèn)為IGF-1水平可能是反映骨質(zhì)量的一個(gè)標(biāo)志,實(shí)用糖尿病學(xué)：四、糖尿病與骨折,Patel等報(bào)告英國65歲2型DM 150人，53例（35%）有骨折史。有骨折史和未發(fā)生骨折的糖尿病患者相比較，跟骨超聲Z評(píng)分0. 25 vs 0. 72 （P0. 04），跟骨BMD Z評(píng)分0. 21 vs 0. 71（P0. 04），DXA椎體骨密度Z評(píng)分1. 58 vs 1. 71（P 0. 62,實(shí)用糖尿病學(xué)：四、糖尿病與骨折,作者認(rèn)為跟骨超聲代表骨強(qiáng)度，對(duì)骨折風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)價(jià)比DXA更有意義。同

11、時(shí)測振動(dòng)覺，跌倒者vs非跌倒者21. 1 vs 17. 6V（P0. 05），糖尿病患者有神經(jīng)病變、感覺差，易跌倒，易誘發(fā)骨折,實(shí)用糖尿病學(xué)：五、治療,五、治療 控制糖尿病，空腹血糖6. 2mmolL，餐后血糖7. 8mmolL，HbA1c7%，老年人可酌情適當(dāng)放寬；嚴(yán)格控制血脂、血壓，優(yōu)先考慮他汀類藥物；運(yùn)動(dòng)鍛煉，補(bǔ)充充足鈣劑和維生素D，適量光照；可采用防治原發(fā)性骨質(zhì)疏松藥物，更多關(guān)注促進(jìn)骨形成的藥物。 總之對(duì)糖尿病伴有骨量減少、骨質(zhì)疏松和并發(fā)骨折的防治，還需開展多中心的前瞻性研究,實(shí)用糖尿病學(xué)：五、治療,孟迅吾詹志偉,實(shí)用糖尿病學(xué)：第9部分糖尿病伴隨情況的處理,第9部分糖尿病伴隨情況的處理

12、 第64章兒童時(shí)期的糖尿病 糖尿病是嚴(yán)重威脅兒童、青少年健康的一種慢性全身性疾病，以高血糖為特征的一種代謝異常的遺傳異質(zhì)性疾病。目前分為1型糖尿病，包括免疫介導(dǎo)性（1A型）和特發(fā)性（1B型）；2型糖尿病；妊娠糖尿病和其他特殊類型的糖尿病。兒童時(shí)期糖尿病絕大多數(shù)是1型糖尿病，但近年來兒童、青少年2型糖尿病的發(fā)病隨著兒童肥胖的快速增加呈現(xiàn)相一致的上升趨勢，對(duì)兒童、青少年2型糖尿病的防治已成為重要的臨床課題,實(shí)用糖尿病學(xué)：第9部分糖尿病伴隨情況的處理,本章重點(diǎn)介紹兒童、青少年1型糖尿?。庖呓閷?dǎo)性）和2型糖尿病。 一、流行病學(xué) （一）1型糖尿?。═1DM） 資料顯示全世界不同地區(qū)的T1DM發(fā)病率有數(shù)

13、十倍差異，最高的是芬蘭白人，達(dá)36. 0（10萬人年）；東南亞地區(qū)較低，在2. 0（10萬人年）左右。我國首次報(bào)告在19881996年期間014歲兒童T1DM的平均確定發(fā)病率為0. 59（10萬人年），按1990年全國人口年齡構(gòu)成比例標(biāo)化的校正發(fā)病率為0. 57（10萬人年），是世界上已報(bào)道的T1DM發(fā)病率最低的國家,實(shí)用糖尿病學(xué)：第9部分糖尿病伴隨情況的處理,臺(tái)灣為1. 5（10萬人年），香港為2. 0（10萬人年），移居美國的華人高達(dá)4. 9（10萬人年）。本次調(diào)查還顯示我國20個(gè)地區(qū)之間T1DM的發(fā)病率相差近6倍，上海最高為1. 21（10萬人年），而長沙最低為0. 22（10萬人年）；

14、種族之間也有明顯差別，哈薩克族最高達(dá)3. 06（10萬人年），而滿族最低為0. 25（10萬人年），相差12倍,實(shí)用糖尿病學(xué)：第9部分糖尿病伴隨情況的處理,比較北京地區(qū)19972000年期間T1DM的發(fā)病率波動(dòng)在0. 7591. 215（10萬人年）之間，平均發(fā)病率為1. 014（10萬人年），與19881996年比較，年發(fā)病率的差異無顯著性。并顯示發(fā)病率有隨年齡增長而增高的趨勢，以1014歲年齡段的發(fā)病率最高；女性較男性發(fā)病率稍高,實(shí)用糖尿病學(xué)：第9部分糖尿病伴隨情況的處理,二）2型糖尿?。═2DM） 由于生活方式的改變，兒童肥胖患者的增多，兒童及青少年T2DM的發(fā)病率明顯上升。據(jù)有關(guān)報(bào)道，

15、美國Pima印第安人是世界上T2DM發(fā)病率最高的民族，在19921996年期間，其1014歲年齡組的T2DM發(fā)病率為2. 23%，1519歲年齡組的發(fā)病率為5. 09%，19871996年較19671976年間發(fā)病率上升了6倍，其中女孩比男孩更易發(fā)生T2DM，比例為21,實(shí)用糖尿病學(xué)：第9部分糖尿病伴隨情況的處理,Kitagwa等報(bào)道在日本學(xué)齡兒童中，T2DM的發(fā)病率比T1DM高6倍，而且近20年內(nèi)T2DM發(fā)病率上升了30倍，認(rèn)為與飲食變化和肥胖患者增多有關(guān)。國內(nèi)張昕等報(bào)告，上海市盧灣區(qū)青少年T2DM患病率為47. 910萬，且隨年齡增大呈增高趨勢，女性患病率較男性低，肥胖及有糖尿病家族史是青少年患T2DM的高危因素,實(shí)用糖尿病學(xué)：第9部分糖尿病伴隨情況的處理,北京兒童醫(yī)院進(jìn)行的一項(xiàng)2004年北京市中小學(xué)生糖尿病篩查預(yù)實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果顯示：一般人群估算T2DM的患病率為0. 61000，T2DM及糖調(diào)節(jié)受損（IGR）患病率為3. 51000；超重及肥胖人群估算T2DM的患病率為2. 51000，T2DM及IGR患病率為8. 31000