康復(fù)醫(yī)學(xué)-課件模板-104(共145)

1、康復(fù)醫(yī)學(xué) 課件模板-104,康復(fù)醫(yī)學(xué)：（二）人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù),二）人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù) 1病例 （1）病史簡介：患者，男。65歲，干部。髖關(guān)節(jié)疼痛伴行走功能障礙半年?；颊唧y關(guān)節(jié)疼痛數(shù)年，近半年加重，步行100m即感疼痛難忍，經(jīng)過長期服藥及理療效果不明顯。近半年患者生活質(zhì)量明顯下降，除了房間內(nèi)生活所必需的行走外，其余活動均以車代步，每天大部分時間均臥床或坐在沙發(fā)看電視，體重達(dá)到90kg,康復(fù)醫(yī)學(xué)：（二）人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù),患者到骨科門診就診，診斷為股骨頭壞死患者，骨科醫(yī)生建議患者行人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，但就患者目前情況醫(yī)生建議患者到康復(fù)醫(yī)學(xué)科就診，進(jìn)行術(shù)前康復(fù)治療，為手術(shù)及術(shù)后康復(fù)做必

2、要的準(zhǔn)備。患者行系統(tǒng)康復(fù)治療后3個月，進(jìn)行了人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)，術(shù)后6個月患髖關(guān)節(jié)活動度正常，髖關(guān)節(jié)周圍肌肉力量5 級，疼痛消失，步行及上下樓梯無任何不適,康復(fù)醫(yī)學(xué)：（二）人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù),2）康復(fù)評定及治療經(jīng)過： 1）術(shù)前康復(fù)評定：全身狀況評估：患者肥胖體型，神情淡漠，從坐位站起異常吃力，稍微活動即感心悸氣短?；贾u定：Harris評分為75分?；贾×z查：患肢大腿圍度較健側(cè)差3c m，MMT肌力檢測：患肢股四頭肌肌力4 級、股二頭肌肌力4 級；患肢等速肌力測試：股四頭肌的最大力矩與健側(cè)相差45%、股二頭肌的最大力矩與健側(cè)相差30%；表面肌電圖檢測：股四頭肌與股二頭肌的肌電活動均明顯低

3、于健側(cè),康復(fù)醫(yī)學(xué)：（二）人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù),關(guān)節(jié)活動度檢查基本正常。 具體方法：康復(fù)教育：康復(fù)教育始于術(shù)前，貫穿于康復(fù)全程，是康復(fù)計劃順利完成的必要準(zhǔn)備。可采取交談、書面或磁帶、錄像帶形式?？祻?fù)教育內(nèi)容：T HA手術(shù)內(nèi)容、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后康復(fù)程序及意義、術(shù)后日常注意事項、術(shù)后復(fù)診等。T HA教育尤其要突出關(guān)節(jié)保護(hù)技術(shù)。術(shù)前指導(dǎo)：術(shù)前康復(fù)治療,康復(fù)醫(yī)學(xué)：（二）人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù),肌力訓(xùn)練：增加患肢及其他肢體的肌力訓(xùn)練。預(yù)防肺部感染：教患者學(xué)會深呼吸及咳嗽。教患者術(shù)后應(yīng)用的訓(xùn)練方法：包括床上及轉(zhuǎn)移活動、各關(guān)節(jié)的主動助力主動活動、助行器的使用等。指導(dǎo)輔助器具的使用：教患者如何使用必要的輔助器

4、具，如手杖。能夠相對縮短術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練時間。 術(shù)前準(zhǔn)備完善后，骨科醫(yī)生通過全面檢查認(rèn)為患者符合手術(shù)條件決定實施人工全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)（骨水泥固定假體,康復(fù)醫(yī)學(xué)：（二）人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù),2）術(shù)后康復(fù)： 肌力訓(xùn)練：由于關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)異常和疼痛，T HA患者術(shù)前多存在患肢不同程度的肌力下降或肌肉萎縮。術(shù)后隨著疼痛的緩解、髖關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的重建及患肢活動的增加，肌力有所恢復(fù)。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，術(shù)后6個月髖關(guān)節(jié)屈、伸、外展肌力增加150%250%，但1年后患側(cè)肌力仍然是健側(cè)的80%90,康復(fù)醫(yī)學(xué)：（二）人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù),臨床上經(jīng)常發(fā)現(xiàn)有髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的關(guān)節(jié)活動很好，但步行時出現(xiàn)明顯的異常，例如鴨子步態(tài)，這與臀部

5、肌肉力量不足有關(guān)。 術(shù)后即進(jìn)行患側(cè)股四頭肌、 繩肌、臀部肌肉的等長收縮練習(xí)。術(shù)后5天開始主動助力運動，此時應(yīng)注意患側(cè)肢體的支持。第3周開始髖屈、伸、外展肌漸進(jìn)抗阻練習(xí)。肌力訓(xùn)練要重視髖外展肌的肌力訓(xùn)練,康復(fù)醫(yī)學(xué)：（二）人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù),從抗自身重力開始，阻力的設(shè)置要考慮術(shù)肢的承受能力，以不引起患側(cè)髖部疼痛為宜。一般不主張早期直腿抬高（straight leg raise，SLR），因SLR常引起髖臼承受過高壓力，不利于假體的穩(wěn)定，并可引起腹股溝處疼痛，以術(shù)后68周才行SLR為宜。術(shù)后23周可行固定自行車練習(xí),康復(fù)醫(yī)學(xué)：（二）人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù),術(shù)后的肌力訓(xùn)練方法和開始時間尚未統(tǒng)一，缺

6、乏能證明何種程序或方法更有效、更安全的可靠的臨床研究，但應(yīng)堅持漸進(jìn)和不引起疼痛的原則。 除了手術(shù)肢體的肌力訓(xùn)練外，術(shù)后第1天視全身情況進(jìn)行健側(cè)下肢和上肢的肌力練習(xí)，為行走和使用拐杖做必要的準(zhǔn)備。 關(guān)節(jié)活動范圍訓(xùn)練：保持關(guān)節(jié)活動范圍是實現(xiàn)功能的必要條件,康復(fù)醫(yī)學(xué)：（二）人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù),非手術(shù)關(guān)節(jié)和術(shù)側(cè)踝關(guān)節(jié)術(shù)后當(dāng)日進(jìn)行全ROM主動練習(xí)。在術(shù)后早期（引流管拔除后），患者取坐位，行患側(cè)髖關(guān)節(jié)被動漸進(jìn)屈曲1090或使用持續(xù)被動運動。7天后，側(cè)臥位行外展練習(xí)，外展不宜超過60；站立位髖屈伸練習(xí)；站位骨盆搖擺行髖外展練習(xí)。如髖臼位置良好，且為初次髖部手術(shù)者，可考慮髖關(guān)節(jié)外旋練習(xí),康復(fù)醫(yī)學(xué)：（二）人

7、工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù),髖ROM練習(xí)前，應(yīng)對假體的位置有很好的了解。如髖臼前傾過多，則在外旋、內(nèi)收伸直時不穩(wěn)；如髖臼前傾不夠，則在屈曲、內(nèi)收和內(nèi)旋位時不穩(wěn)；如髖臼外翻過多，則在屈曲60、內(nèi)收和內(nèi)旋位不穩(wěn)；如髖臼外翻不夠，則在極度屈曲、內(nèi)收和內(nèi)旋位最易發(fā)生假體撞擊。如股骨前傾過多，則在伸展、內(nèi)收和外旋位時不穩(wěn)；如股骨前傾不夠，則在極度屈曲、內(nèi)收和內(nèi)旋時不穩(wěn),康復(fù)醫(yī)學(xué)：（二）人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù),康復(fù)訓(xùn)練人員只有了解假體位置的優(yōu)劣，才能很好指導(dǎo)患者活動，避免訓(xùn)練時發(fā)生脫位等并發(fā)癥。 負(fù)重與行走訓(xùn)練：及早負(fù)重可降低深靜脈栓塞、壓瘡等并發(fā)癥。不同假體和固定方法的適宜負(fù)重狀態(tài)尚不清楚。據(jù)Davy等測定，

8、下肢站立時髖關(guān)節(jié)假體接觸壓力是體重的1倍，單足站立時是體重的21倍，步行時峰壓力可達(dá)體重的2628倍,康復(fù)醫(yī)學(xué)：（二）人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù),置入假體的早期穩(wěn)定對以后減少無菌性松動和手術(shù)失敗有重要意義。有研究認(rèn)為，前6個月股骨柄下沉率最高。術(shù)后何時開始下地行走。受假體類型、固定方式、手術(shù)操作、髖關(guān)節(jié)周圍軟組織情況、患者體力等影響。如為骨水泥型假體，患者可在術(shù)后37天開始下地行走，術(shù)中有大粗隆截骨或術(shù)中植骨、股骨骨折的患者應(yīng)根據(jù)X線片推遲到術(shù)后至少2個月才下地行走，采用多孔表面骨長入型假體的患者，至少術(shù)后6周方能練習(xí)步行,康復(fù)醫(yī)學(xué)：（二）人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù),患側(cè)肢體進(jìn)行漸進(jìn)負(fù)重練習(xí)，即由不負(fù)

9、重少負(fù)重部分負(fù)重完全負(fù)重，同時進(jìn)行重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、立位平衡訓(xùn)練。早期借助平衡杠、步行架，以后使用拐杖及手杖。 ADL訓(xùn)練：ADL訓(xùn)練包括臥坐轉(zhuǎn)移、坐站轉(zhuǎn)移、如廁轉(zhuǎn)移、乘車轉(zhuǎn)移以及提供必要的輔助用具（如鞋襪穿戴輔助用具）等。 3）術(shù)后的隨訪：人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后需要終生隨訪,康復(fù)醫(yī)學(xué)：（二）人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù),出院時向患者交代每次復(fù)查的時間，可讓患者于術(shù)后1個月、3個月、6個月來院復(fù)查，以后每隔半年復(fù)查1次。復(fù)查的內(nèi)容主要包括拍攝X線片、功能評分和骨密度檢查。其中功能評分又包括疼痛、功能和關(guān)節(jié)活動三個方面。早期隨訪主要是了解患肢肌力是否恢復(fù)正常；患者能否獨立行走，有無跛行，行走距離；關(guān)節(jié)活動的范

10、圍能否滿足日常生活的需要,康復(fù)醫(yī)學(xué)：（二）人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù),根據(jù)檢查結(jié)果，提出下一步的康復(fù)計劃。此階段康復(fù)的重點在于有針對性地進(jìn)行功能練習(xí)以恢復(fù)患者日常的生活能力。遠(yuǎn)期隨訪主要了解關(guān)節(jié)功能狀況、有無疼痛及活動范圍有無降低，假體有無移位及假體周圍有無溶骨，以便確定假體是否發(fā)生遠(yuǎn)期松動。 4）康復(fù)后果：術(shù)后半年患者精神飽滿，思維敏捷，行動靈活，生活完全自理，每日獨立（不依靠助行器）慢走15002000m、上下樓梯無任何不適，Harris評分88分，術(shù)后1年患者能夠跟隨旅行團(tuán)出游,康復(fù)醫(yī)學(xué)：（二）人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù),2討論 （1）髖關(guān)節(jié)保技術(shù)：術(shù)后早期為防止脫位，注意髖關(guān)節(jié)屈曲90，內(nèi)收不

11、超過中線，避免髖關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋位。避免不良姿勢即：避免低座起立；避免蹺二郎腿或兩腳交叉；不側(cè)身彎腰或過度向前屈曲；避免術(shù)側(cè)髖關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋位，使患側(cè)髖關(guān)節(jié)處于輕度外展或中立位,康復(fù)醫(yī)學(xué)：（二）人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù),避免跑、跳等劇烈活動。術(shù)后活動積極者的無菌性松動和翻修率是活動少者的2倍。關(guān)于髖關(guān)節(jié)活動范圍的限制該保持多長時間，一般認(rèn)為要保持3個月，使假體周圍的關(guān)節(jié)囊有足夠的時間成型和愈合。如術(shù)中出現(xiàn)感染、DVT等并發(fā)癥，要及時制動并做相應(yīng)處理。 （2）術(shù)后注意事項： 1）拐杖使用時限應(yīng)至無疼痛及跛行時，方可棄拐,康復(fù)醫(yī)學(xué)：（二）人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù),最好終生使用單手杖，減少術(shù)側(cè)

12、髖關(guān)節(jié)的磨損，尤其是外出旅行或長距離行走時。 2）預(yù)防及控制感染。對拔牙、扁桃體摘除、插尿管等手術(shù)或治療措施，應(yīng)及時預(yù)防感染，防止血運傳播造成關(guān)節(jié)內(nèi)感染。 3）術(shù)后68周內(nèi)避免性生活，性生活時要防止術(shù)側(cè)下肢極度外展，并避免受壓。 4）避免重體力活動及需要髖關(guān)節(jié)大范圍劇烈活動的運動項目，以減少術(shù)后關(guān)節(jié)脫位、骨折、假體松動等問題,康復(fù)醫(yī)學(xué)：（二）人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù),5）避免將髖關(guān)節(jié)放置在易脫位的姿勢，如髖關(guān)節(jié)過度屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋位，術(shù)側(cè)髖關(guān)節(jié)伸直、內(nèi)收外旋位。 6）避免在不平整或光滑路面行走，以防跌倒。 7）保持患肢經(jīng)常處于外展位或中立位，術(shù)后68周內(nèi)屈髖不要超過90。 8）術(shù)側(cè)髖關(guān)節(jié)出現(xiàn)任何

13、異常情況，均應(yīng)及時到醫(yī)院就診。 （3）手術(shù)適應(yīng)證：全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的適應(yīng)證包括：股骨頭缺血壞死，髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，類風(fēng)濕和強直性脊柱炎，髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良或脫位的晚期病變，髖關(guān)節(jié)創(chuàng)傷，股骨頭、頸部及股骨近斷的骨腫瘤截除術(shù)后，髖關(guān)節(jié)感染已獲得臨床治愈但遺留關(guān)節(jié)功能障礙，以及針對病廢髖關(guān)節(jié)的其他手術(shù)失敗病例,康復(fù)醫(yī)學(xué)：（二）人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù),不同原發(fā)病患者的康復(fù)結(jié)果參考人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)康復(fù)的相關(guān)內(nèi)容。 （4）術(shù)后并發(fā)癥（參考人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)康復(fù)的相關(guān)內(nèi)容）。 （5）康復(fù)評定：Harris評分系統(tǒng)已被大多數(shù)國家的醫(yī)師接受并使用。Harris標(biāo)準(zhǔn)由疼痛程度得分、生活能力得分、行走能力得分和關(guān)節(jié)畸形與活動

14、度得分組成。該量表對髖的功能較詳細(xì)地進(jìn)行分析，比較全面，評定內(nèi)容強調(diào)“疼痛”和“功能”的重要性,康復(fù)醫(yī)學(xué)：（二）人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù),Harris評分中，日?；顒幽芰筒綉B(tài)占47分，疼痛占44分，關(guān)節(jié)活動占5分，關(guān)節(jié)無畸形占4分，共100分。90100分為優(yōu)，8090分為良，7080分為中，低于70分為差。 （閆汝蘊,康復(fù)醫(yī)學(xué)：五、截 肢 后,五、截 肢 后 （一）概述 截肢術(shù)（amputation）是指經(jīng)骨或關(guān)節(jié)將肢體截除的外科手段，截肢目的是將已失去生存能力、危害健康和沒有生理功能的肢體截除，并通過康復(fù)訓(xùn)練和安裝假肢，使該殘肢發(fā)揮其應(yīng)有的作用。最終目標(biāo)是重建具有生理功能的殘肢。 目前在我國殘疾人中肢體殘疾人約877萬人，占?xì)埣踩丝倲?shù)的146%，其中近100萬人需要安裝假肢，外傷、周圍血管疾患、腫瘤及感染是截肢最常見的原因，男性占多數(shù)，下肢截肢人數(shù)是上肢截肢的3倍,康復(fù)醫(yī)學(xué)：五、截 肢 后,截肢使患者喪