從病例談辨證論治

1、從病例談辨證論治如何做一名真正的中醫(yī),介紹一名真正的名中醫(yī) 熊繼柏 教授,一、6個(gè)疑難病案,1、黑汗案,女，35歲。訴遍身出黑色汗，尤以腋下、乳下及腹股溝部為甚，初起僅發(fā)現(xiàn)所換下的內(nèi)衣、褲上有淡黑色斑塊，繼而發(fā)現(xiàn)是汗出黑色所染。病及數(shù)月，多方求治，診斷結(jié)論均為內(nèi)分泌失調(diào)，但黑汗終未減少。診見(jiàn)自汗而不盜汗，伴手足心熱，口中微渴，舌紅，苔薄黃，脈象細(xì)數(shù),分析,舌紅少苔，手腳心熱，口干， “陰虛自汗” 黑色 腎。內(nèi)經(jīng)陰陽(yáng)應(yīng)象大論：“在色為黑， 在臟為腎” 。 “腎風(fēng)之狀，多汗惡風(fēng)其色炲” 內(nèi)經(jīng)風(fēng)論 辨證：腎陰虛熱。 治法：滋腎清熱止汗 。 主方：知柏地黃湯合三甲散,2、憋尿手心脹痛案,女，68歲。訴

2、其小便較頻，有尿必解，若稍忍不尿，則立覺(jué)雙手掌心與手腕相連接的部位疼痛，而且脹痛逐漸加重，只要解完小便，其脹痛則隨之消失。由于稍有延緩不尿則手掌心脹痛，故不得不頻頻入廁小便，晝夜如此，每隔12小時(shí)必須上一次廁所，病已1月余不愈。曾去醫(yī)院做過(guò)多次檢查：膀胱未發(fā)現(xiàn)任何病變，尿檢無(wú)任何異常，手掌部位經(jīng)幾次照片亦未發(fā)現(xiàn)異常。診斷不明，用消炎、止痛藥治療無(wú)效。詢其小便色清不黃，小便時(shí)并無(wú)灼熱澀痛感，察其手掌部并無(wú)紅腫發(fā)熱之象。舌色淡紫，舌苔薄白，脈細(xì),心手少陰之脈心所生病者是主脈所生病者，目黃，脅痛，臑臂內(nèi)后廉痛厥，掌中熱痛?！膘`樞經(jīng)脈,分析,尿 膀胱 腎 水。 手掌心勞宮、手腕神門(mén)為手少陰心經(jīng)與手厥陰

3、心包經(jīng)所過(guò)之部 心 火。 五行相克，水克火。 （ 水飲凌心 ） 辨證：膀胱氣化不利，水氣凌心，影響經(jīng)脈。 治法：化氣利水。兼通心脈。 主方：五苓散加丹參。丹參入心、肝經(jīng),3、腰痛吐水案,丁某，男，25歲，1978年秋就診。1978年深秋，患者突發(fā)腰痛，痛引背腹，呼叫不絕。病經(jīng)四日，曾以閃挫性腰痛診治，服藥針刺均未取效。診見(jiàn)面色淡白，四肢欠溫，腰痛拒按，不能俯仰，動(dòng)則痛劇，伴背腹脹滿，腹中轆轆有聲，口中頻吐清水。詢其未曾閃挫。舌苔白滑，脈沉弦,分析,頻頻嘔水 水逆 張仲景稱(chēng)之為水逆，“渴欲飲水，水人即吐者，名曰水逆，五苓散主之?！眰?靈樞脹論里面講：“腎脹者，腹?jié)M引背，央央然腰髀痛?！?金匱

4、要略里面講：“腎水者，其腹大，臍腫腰痛，不得溺。,辨證：水飲腰痛 。 治法：化飲 主方：禹功散 合 五苓散,4、全身皰疹脫皮案,女，50歲，2008年9月就診。 訴兩個(gè)月前發(fā)熱、身癢，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院使用西藥治療。數(shù)日后遍身發(fā)紅疹，起皰、流膿，痛癢不止。旬日間，發(fā)展到全身起皰疹，并開(kāi)始脫皮。遂至省級(jí)某醫(yī)院就診，診斷為剝脫性皮炎重癥，并通知病危。就診時(shí)患者臥于擔(dān)架上不能活動(dòng)，四肢、胸腹、頸背部皮膚大面積剝脫，剝脫處可見(jiàn)肉紅如血?；颊咦杂X(jué)一身灼熱疼痛，呻吟不已。伴發(fā)熱口渴，咳血齒衄，大便秘結(jié)。舌紅赤無(wú)苔，舌面干燥無(wú)津，脈數(shù),分析,身熱、口干、便秘、咳血、吐衄，舌上紅赤無(wú)苔，干燥無(wú)津，很干，赤紅色的舌，脈

5、數(shù)，這意味著熱毒已經(jīng)深入營(yíng)血，津液已經(jīng)大傷，顯然是典型的熱毒傷陰。 素問(wèn)至真要大論“諸痛癢瘡，皆屬于心” 心火 素問(wèn)痿論“肺主身之皮毛肺熱葉焦，則皮毛虛弱急薄” ，肺熱也是有的。 熱傷心肺，肺津不足，所以出現(xiàn)口干，熱入血分則有明顯的衄血,辨證：熱毒入血分，熱傷陰液。 治法：清熱涼血解毒，益陰増液 主方：增液湯 合 犀角地黃湯,5、陽(yáng)虛帶狀皰疹案,患者男，79歲，2013-2-16來(lái)診，左側(cè)腋窩部帶狀皰疹疼痛2年余，夜間疼痛明顯，不停歇的痛，甚則夜間不能睡眠，在院子里走動(dòng)，因這樣可稍減疼痛，細(xì)詢問(wèn)夏天及曬太陽(yáng)則痛稍差，還有口干，有時(shí)腹脹，曾經(jīng)胸悶，有時(shí)口瘡。查見(jiàn)左側(cè)腋窩內(nèi)，向前腋前一帶狀區(qū)域皰疹

6、，紅腫，潰爛，滲液。舌暗紅，苔白稍厚，脈左沉，右細(xì)弦稍沉,分析,疼痛日輕夜重、夏輕冬重，曬太陽(yáng)減輕，活動(dòng)可減輕陽(yáng)氣不足。 舌暗紅，日久，疼痛瘀血阻絡(luò)。 辨證：陽(yáng)虛血瘀。 治法：溫陽(yáng)活血，通絡(luò)止痛 方選： 陽(yáng)和湯、補(bǔ)陽(yáng)還五湯,6、右足背反復(fù)腫痛案,男，82歲，患者冠心病心衰，多次住院治療。曾有兩次右側(cè)足背紅腫熱痛，診斷為“丹毒（蜂窩組織炎）”經(jīng)抗炎治療痊愈。 今年春節(jié)過(guò)后，又出現(xiàn)右側(cè)足背部疼痛，但是這次不紅不腫，感到局部灼熱疼痛，查血象也正常，所以不能再診斷丹毒（蜂窩組織炎），尿酸正常，不是痛風(fēng)。鑒于以前有過(guò)，又用抗生素，3天，痛止。出院不到1周，又出現(xiàn)足背部疼痛，2014-3-7再來(lái)診，因血象

7、還是不高，告訴病人不能再用抗生素，反復(fù)應(yīng)用恐怕療效也不好，再次勸其喝中藥湯劑治療，病人以前基本反對(duì)喝中藥,分析,足背局部灼熱疼痛，反復(fù)發(fā)作，舌淡紅，苔白，脈弦滑。 辨證：濕熱下注，瘀血阻絡(luò) 方選：四妙散、四妙勇安湯、活絡(luò)效靈丹,二、中醫(yī)治病必須辨證論治,一）為什么要辨證論治,1、西醫(yī)、中醫(yī)在治病上各有優(yōu)勢(shì)和特點(diǎn) 不可混亂 2、我們的祖先，歷代的名醫(yī)，自始至終都是依靠辨證施治的法則治病。 內(nèi)經(jīng) 傷寒論 金匱要略 溫病學(xué)家葉天士 、吳鞠通 陳修園、張錫純、方藥中、焦樹(shù)德,岳美中教授曾經(jīng)把中醫(yī)劃分為五等： 初等醫(yī)生叫開(kāi)方醫(yī)生。這種人平日打聽(tīng)名醫(yī)好開(kāi)什么方藥，依樣葫蘆，拿去應(yīng)診，看病用方與抄方無(wú)異。

8、二等醫(yī)生，叫用藥醫(yī)生。這種人全憑自己對(duì)癥用藥，納呆則麥芽、山楂，頭痛則白芷、川芎，頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳，胸?zé)o定見(jiàn)，幸中自少。 三等醫(yī)生，叫辨證醫(yī)生。這種人雖然學(xué)有淵源，但是經(jīng)驗(yàn)不夠，所以旁人能治的病，他能治，旁人治不好的病，他也治不好。 四等醫(yī)生，叫入細(xì)醫(yī)生。這種人能夠純熟地運(yùn)用中醫(yī)理論辨證論治，獨(dú)立地分析問(wèn)題，解決問(wèn)題辨證如理亂絲，用藥如解死結(jié)。 最上等的醫(yī)生，辨證分析，準(zhǔn)確細(xì)微，論治方藥，貼切對(duì)病，” 岳老先生這一段話，闡明了一個(gè)重要的觀點(diǎn)，中醫(yī)的臨證本領(lǐng)取決于辨證論治的水平,二）怎樣辨證論治,1、全面仔細(xì)診察是準(zhǔn)確辨證的前提 2、中醫(yī)臨床辨證的關(guān)鍵是辨清病性與病位 3、 臨床施治的關(guān)鍵是因證選方,八綱辨證是各種辨證的基礎(chǔ) 陰陽(yáng)是總綱 八綱辨證具體落腳是六個(gè)字： 寒、熱、虛、實(shí)、表、里,辨病位：表、里 上、下,辨病性：寒、熱 虛、實(shí),要當(dāng)名中醫(yī)有幾個(gè)條件： 要有扎實(shí)的理論功底。 要有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。 要有敏捷的思維反應(yīng),內(nèi)經(jīng)講： 上工治病十全九， 中工治病十全七， 下工治病十全六， 所以要當(dāng)好名中醫(yī)不是那么簡(jiǎn)單的,二）怎樣辨證論治,1、全面仔細(xì)診察是準(zhǔn)確辨證的前提 2、中醫(yī)臨床辨證的關(guān)鍵是辨清病性與病位 3、 臨床施治的關(guān)鍵是因證選方,為此，要求背誦500首湯方 要背方劑組成