藥理學(xué)-李慶平-12抗心絞痛藥

1、抗心絞痛藥Antianginal Drugs,心絞痛 各種原因引起的暫時(shí)性心肌缺血所導(dǎo)致的心前區(qū)劇痛癥候群，最常見(jiàn)原因是動(dòng)脈粥樣硬化。 1.勞累性心絞痛 2.自發(fā)性心絞痛 3.混合性心絞痛,心絞痛發(fā)展趨勢(shì)_,心絞痛,心肌梗死,猝死,嚴(yán)重心律失常,心功能不全,室 內(nèi) 壓,室 內(nèi) 容 積,心肌供氧與需氧的關(guān)系,冠脈血流,心肌收縮力,心 率,心室壁張力,灌注壓,血流量,側(cè)支循環(huán),動(dòng)脈、靜脈收縮,介入支架手術(shù),冠脈狹窄超過(guò)50%，影響血流引起心絞痛,主動(dòng)脈-冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù),凡兩支以上冠狀動(dòng)脈狹窄大于50，需行冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù),抗心絞痛藥作用機(jī)制,舒張血管、心率、左室舒張末壓耗氧。 舒張冠脈，促進(jìn)側(cè)

2、支循環(huán)/血流重分布冠脈供血供氧。 促進(jìn)脂代謝轉(zhuǎn)化為糖代謝而改善心肌代謝,Classification of Antianginal Drugs,Nitrate esters：硝酸甘油、硝酸異山梨酯 -adrenergic blockers ：普萘洛爾 Calcium channel blockers：硝苯吡啶、維拉帕米、地爾硫卓等,硝酸甘油（nitroglycerin,藥理作用】 1. 擴(kuò)張外周血管，改變血流動(dòng)力學(xué) 舒張V回心血量前負(fù)荷室壁張力耗氧量； 舒張大A 左室后負(fù)荷和作功耗氧量 2. 改變心肌血流分布，改善缺血區(qū)供血 增加心內(nèi)膜下血供 選擇性擴(kuò)張心外膜較大輸送血管 開(kāi)放側(cè)支循環(huán) 增加缺

3、血區(qū)血供 3. 抑制血小板聚集和粘附，抗血栓形成,松弛血管機(jī)制,Ca2,MLCK- MLCK,P,血管平滑肌舒張,NO,cGMP依賴的PK,SMC or EC中鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶（GC,cGMP,硝酸酯 類(lèi)藥物,MLCK：肌球蛋白輕鏈激酶,硝酸甘油（nitroglycerin,藥理作用】 1. 擴(kuò)張外周血管，改變血流動(dòng)力學(xué) 舒張V回心血量前負(fù)荷室壁張力耗氧量； 舒張大A 左室后負(fù)荷和作功耗氧量 2. 改變心肌血流分布，改善缺血區(qū)供血 增加心內(nèi)膜下血供 選擇性擴(kuò)張心外膜較大輸送血管 開(kāi)放側(cè)支循環(huán) 增加缺血區(qū)血供 3. 抑制血小板聚集和粘附，抗血栓形成,非缺血區(qū),缺血區(qū),對(duì) 照,硝酸酯類(lèi)的效應(yīng),非缺血區(qū)

4、,缺血區(qū),輸送血管,阻力血管,硝酸甘油 Nitroglycerin,體內(nèi)過(guò)程】 舌下含服：口腔黏膜吸收生物利用度80%（口服10%），且可避免“首過(guò)效應(yīng)” 不同類(lèi)型心絞痛選用不同制劑。 【臨床應(yīng)用】 各型心絞痛：穩(wěn)定型（首選）,發(fā)作頻繁，靜滴； 急性心肌梗塞：早期應(yīng)用 CHF：急性（靜脈給藥），慢性（長(zhǎng)效制劑+強(qiáng)心藥,血管舒張所致不良反應(yīng),注意事項(xiàng)：耐受性，可能與細(xì)胞內(nèi)生成NO過(guò)程中需SH，使胞內(nèi)SH氧化，致SH衰竭有關(guān)。可間歇給藥，或減小劑量,受體阻斷藥,降低心肌耗氧量： 阻斷-R心率及收縮力耗氧 收縮力射血時(shí)間相對(duì)心室容積耗氧（缺點(diǎn)）。 總耗氧 改善缺血區(qū)血供: 耗氧非缺血區(qū)血管阻力，缺血

5、區(qū)血管舒張血流流向缺血區(qū)供血； 心率、舒張期延長(zhǎng)，利于冠脈灌注和血流向內(nèi)膜缺血區(qū),促進(jìn)氧合血紅蛋白解離組織供氧。 改善心肌代謝：FFA，改善糖代謝，耗氧 抑制血小板聚集,受體阻斷藥,穩(wěn)定型心絞痛：可用 不穩(wěn)定型心絞痛：慎用 變異型心絞痛：忌用,有效量個(gè)體差異較大，應(yīng)從小量開(kāi)始。 久用停藥時(shí)，會(huì)加劇心絞痛的發(fā)作或心梗， 應(yīng)逐漸減量,心臟功能抑制 心動(dòng)過(guò)緩、低血壓、嚴(yán)重心功能不全者禁用 哮喘/慢阻肺禁用,CCB的抗心絞痛作用,降低心肌耗氧量： 舒張血管，降低外周阻力，后負(fù)荷 心率，收縮力； 拮抗交感活性 增加缺血區(qū)血供：擴(kuò)張冠脈、側(cè)支循環(huán)、抑制血小板聚集，解除冠脈痙攣冠脈和缺血區(qū)血流量； 保護(hù)缺血

6、心肌: Ca2+ 超載；組織ATP分解，黃嘌呤氧化酶激活和繼發(fā)性氧自由基產(chǎn)生； 抑制缺血時(shí)cAMP堆積,CCB的臨床應(yīng)用,對(duì)冠脈痙攣所致變異型心絞痛最有效，也用于穩(wěn)定型及不穩(wěn)定型心絞痛。 對(duì)伴有哮喘和阻塞性肺病更合適。 硝苯地平：變異性心絞痛 維拉帕米：伴心率失常的不穩(wěn)定/穩(wěn)定心絞痛 地爾硫卓：冠脈痙攣所致變異型心絞痛 氨氯地平: 伴有高血壓及運(yùn)動(dòng)時(shí)心率加快的心 絞痛,其他,雙嘧達(dá)莫（dipyridamole,潘生丁） 主要擴(kuò)張冠脈小阻力血管竊血 長(zhǎng)期應(yīng)用可促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)開(kāi)放； 臨床上多用于心絞痛的診斷用藥,非缺血區(qū),缺血區(qū),對(duì) 照,輸送血管,阻力血管,非缺血區(qū),缺血區(qū),雙嘧達(dá)莫的效應(yīng),尼可地爾（nicorandil,新型血管擴(kuò)張藥 通過(guò)增加細(xì)胞內(nèi)cGMP的生成和鉀通道激活作用 較強(qiáng)地?cái)U(kuò)張冠脈的輸送血管，無(wú)“竊血”現(xiàn)象。 適用于冠脈痙攣引起的心絞痛，不易產(chǎn)生耐受性,聯(lián)合用藥,硝酸酯類(lèi)和受體阻斷藥合用：協(xié)同降低耗氧 量，受體阻斷藥可取消硝酸甘油所致反射性 心率，而硝酸甘油可縮小受體阻斷藥所致 心室容積擴(kuò)大和外周阻力,硝酸酯類(lèi)和CCB合用：擴(kuò)血管作用增加，硝酸酯類(lèi)主要作用于V，CCB主要擴(kuò)張小A