急診內(nèi)科學(xué)-課件模板-107(共203)

1、急診內(nèi)科學(xué) 課件模板-107,急診內(nèi)科學(xué)：第82章細菌感染性腹瀉,第82章細菌感染性腹瀉 細菌感染性腹瀉（bacterial diarrhea）在廣義上是指由各種細菌引起，以腹瀉為主要表現(xiàn)的一組常見腸道傳染病，本文是指除霍亂、菌痢、傷寒、副傷寒以外的細菌感染性腹瀉，屬于中華人民共和國傳染病防治法中規(guī)定的丙類傳染病。臨床表現(xiàn)以胃腸道癥狀為主，輕重不一，多為自限性，但少數(shù)可發(fā)生嚴重并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致死亡,急診內(nèi)科學(xué)：第82章細菌感染性腹瀉,病因與發(fā)病機制】 常見細菌有沙門菌屬、志賀菌屬、大腸埃希菌、彎曲菌、耶爾森菌、金黃色葡萄球菌、副溶血性弧菌、艱難梭菌等。傳染源為患者、病原菌攜帶者。通過糞-口途徑

2、傳播，人群普遍易感，沒有交叉免疫。兒童、老年人、有免疫抑制或慢性疾病者為高危人群。好發(fā)于夏秋季，部分細菌性腹瀉如耶爾森菌腸炎好發(fā)于冬季,急診內(nèi)科學(xué)：第82章細菌感染性腹瀉,病原菌進入腸道后并不侵入腸上皮細胞，僅在小腸內(nèi)繁殖，黏附于腸黏膜，釋放腸毒素與腸黏膜表面的受體結(jié)合，刺激腸黏膜分泌過多的水和鈉到腸腔，當分泌量超過吸收能力時可致腹瀉，稱為分泌性腹瀉。此類細菌包括產(chǎn)毒性大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌、變形桿菌、氣單胞菌、艱難梭菌等。 病原菌進入腸道后通過菌毛等直接侵入腸上皮細胞，生長繁殖并分泌外毒素，導(dǎo)致細胞蛋白合成障礙，造成細胞的功能障礙和黏膜的壞死、潰瘍形成以及炎性滲出，腸內(nèi)滲透壓升高，從而使

3、電解質(zhì)、溶質(zhì)和水的吸收發(fā)生障礙，并產(chǎn)生前列腺素，進而刺激分泌，增加腸的動力，引起腹瀉，稱為侵襲性腹瀉或滲出性腹瀉，膿血便為其特征表現(xiàn),急診內(nèi)科學(xué)：第82章細菌感染性腹瀉,沙門菌屬、空腸彎曲菌、耶爾森菌、侵襲性大腸埃希菌、腸出血性大腸埃希菌（EHEC）等均能引起侵襲性腹瀉。而耶爾森菌既能引起侵襲性腹瀉，又可釋放腸毒素而引起分泌性腹瀉。 腸出血性大腸埃希菌O157 H7 能產(chǎn)生VT毒素（verotoxin），具有神經(jīng)毒、細胞毒和腸毒素作用。其毒力強，很少量細菌即可使人發(fā)病，對黏膜細胞破壞力大，一旦侵入人的腸內(nèi)，依靠其黏附因子-緊密黏附素依附腸壁滋生并釋放VT毒素，引起腸上皮細胞損傷；同時VT毒素可

4、穿越腸上皮細胞進入血液循環(huán)，還造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)及腎臟損傷,急診內(nèi)科學(xué)：第82章細菌感染性腹瀉,診斷】 一、 臨床表現(xiàn)特點 潛伏期數(shù)小時至數(shù)天、數(shù)周。多急性起病，少數(shù)起病較緩慢。臨床表現(xiàn)輕重不一，以胃腸道癥狀最突出，出現(xiàn)納差、惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、腹瀉，可伴里急后重，腹瀉次數(shù)可多至十幾、二十多次，甚至不計其數(shù)，糞便呈水樣便、黏液便、膿血便，分泌性腹瀉一般不出現(xiàn)腹痛，侵襲性腹瀉多出現(xiàn)腹痛,急診內(nèi)科學(xué)：第82章細菌感染性腹瀉,常伴畏寒、發(fā)熱、乏力、頭暈等表現(xiàn)，病情嚴重者，因大量丟失水分引起脫水、電解質(zhì)紊亂、甚至休克。病程為數(shù)天至12周，常為自限性，少數(shù)可復(fù)發(fā)。不同細菌所致腹瀉的臨床類型不同，常見類

5、型分述如下： 1.腸出血性大腸埃希菌感染 病前多有食用生或半生肉類、生乳等不潔飲食史。往往急性起病，輕者水樣瀉，典型者突起劇烈腹痛、水樣便，數(shù)天后出現(xiàn)血性便，發(fā)生腹痛、腹瀉、低熱或不發(fā)熱，極易被誤診為痢疾,急診內(nèi)科學(xué)：第82章細菌感染性腹瀉,嚴重者伴有劇烈腹痛、高熱、血便，感染一周后可合并溶血性尿毒綜合征、血栓性血小板減少性紫癜、腦神經(jīng)障礙等，危及生命。 2.耶爾森菌感染 由于本菌易在低溫下生長，所以在一些寒冷的國家和地區(qū)或在寒冷的季節(jié)較為常見，因此有人稱其為“冰箱病”。以散發(fā)為主。嬰幼兒及兒童胃腸炎癥狀突出，成人以腸炎為主,急診內(nèi)科學(xué)：第82章細菌感染性腹瀉,起病急，以發(fā)熱、腹瀉、腹痛為主要

6、表現(xiàn)，熱程多為23天，腹瀉一般12天，重者達12周，糞便多水樣，帶黏液，可有膿血便，腹痛常見，可局限在右下腹，并且伴肌緊張和反跳痛，容易誤診為闌尾炎，尤其是幼兒患者。 3.變形桿菌感染 變形桿菌屬于條件致病菌，是醫(yī)院感染的常見機會致病菌，特別是抵抗力下降后使用廣譜抗生素者,急診內(nèi)科學(xué)：第82章細菌感染性腹瀉,在一定條件下可引起多重感染，如化膿性感染、尿路感染、胃腸炎、急性胃炎、心內(nèi)膜炎、膿毒癥等。主要表現(xiàn)為發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，腹痛部位在上腹和臍周，腹瀉輕者每日數(shù)次，重者2030次。 4.抗生素相關(guān)性腹瀉 多由艱難梭菌引起，稱為艱難梭菌相關(guān)性腹瀉（clostridium diffici

7、le associated diarrhea，CDAD），即假膜性腸炎，是醫(yī)院感染性腹瀉的主要病因,急診內(nèi)科學(xué)：第82章細菌感染性腹瀉,大多數(shù)表現(xiàn)為輕中度水樣腹瀉、發(fā)熱、腹脹、下腹或全腹散在痙攣性疼痛。嚴重者也見黏液便，血便少見，嚴重的并發(fā)癥有脫水、低蛋白血癥、電解質(zhì)紊亂、腸麻痹和腸穿孔，其死亡率為2%5%，但老年人及衰弱患者死亡率達10%20%，甚至達30%80%，與死亡相關(guān)的唯一原因是延誤診斷。 5.旅游者腹瀉 是出國旅行者中報告的最主要感染性疾病，在致病微生物中，細菌占61%，包括產(chǎn)毒性大腸埃希菌、腸集聚性大腸埃希菌、志賀菌屬、沙門均屬、彎曲菌屬、耶爾森菌、氣單胞菌及非霍亂性弧菌等,急診

8、內(nèi)科學(xué)：第82章細菌感染性腹瀉,通常情況下該病起病較急（數(shù)小時至數(shù)天），約40%的旅游者腹瀉患者癥狀輕微，重者出現(xiàn)明顯腹瀉癥狀，伴有腹部絞痛、惡心、嘔吐以及發(fā)熱等癥狀。 6.AIDS相關(guān)性腹瀉 在AIDS病程中30%80%有腹瀉表現(xiàn)，其中細菌性腹瀉的主要病原體包括志賀菌屬（福氏為主）、沙門菌屬（鼠傷寒沙門菌）、空腸彎曲菌、鳥分枝桿菌、艱難梭菌、侵襲性大腸桿菌等,急診內(nèi)科學(xué)：第82章細菌感染性腹瀉,腹瀉常是AIDS的首發(fā)癥狀和死亡原因，患者常伴有發(fā)熱、周身不適、惡心、嘔吐、厭食和體重下降等癥狀。急性腹瀉的病程一般不超過兩周，慢性腹瀉通常持續(xù)數(shù)周或數(shù)月。 二、 實驗室檢查 1.血常規(guī) 外周血白細胞

9、總數(shù)升高或正常，中性粒細胞增多或伴核左移。 2.糞便常規(guī) 肉眼觀察糞便的外形、量、稠度及有無食物殘渣、黏液、膿血等,急診內(nèi)科學(xué)：第82章細菌感染性腹瀉,不同細菌感染后糞便可呈稀水樣便、洗肉水樣便、膿血便、血便、黏液便等性狀。 3.糞便培養(yǎng) 是確診的依據(jù)。取新鮮糞便的黏液膿血部位、抗生素應(yīng)用之前取材、連續(xù)多次培養(yǎng)等有助于提高培養(yǎng)陽性率。 4.免疫學(xué)檢查 常用方法有乳膠凝集試驗、酶聯(lián)免疫吸附試驗等，用于糞便中細菌及毒素、血清中特異性抗原抗體的檢測,急診內(nèi)科學(xué)：第82章細菌感染性腹瀉,治療】 1.一般及對癥治療 腹瀉時一般不禁食，可進流食或半流食，忌多渣油膩和刺激性食物，暫時停飲牛奶及其他乳制品，避

10、免引起高滲性腹瀉。腹瀉頻繁，伴有嘔吐和高熱等嚴重感染中毒癥狀者，應(yīng)臥床休息、禁食，并鼓勵多飲水。腹瀉伴有嘔吐或腹痛劇烈者，可予阿托品類藥物，但慎用或禁用阿片制劑，因其能強烈抑制腸蠕動，使腸毒素易被吸收而加重中毒或誘發(fā)中毒性巨結(jié)腸,急診內(nèi)科學(xué)：第82章細菌感染性腹瀉,也有主張使用腸黏膜保護制劑如蒙脫石（思密達）等，可吸附病原菌和毒素，并能通過與腸道黏液分子間的相互作用，增強黏液屏障，以防御病原菌的侵入。另外小檗堿（黃連素）具有良好的收斂和輕微抑菌作，對于細菌性腹瀉有一定作用。 2.液體療法 口服補液療法（ORT）：適用于急性腹瀉輕、中度脫水及重度脫水的輔助治療,急診內(nèi)科學(xué)：第82章細菌感染性腹瀉

11、,靜脈補液療法：重癥腹瀉伴脫水、電解質(zhì)紊亂、酸中毒或休克者，補液推薦用乳酸林格液，最初應(yīng)快速靜脈補液，遵循補液的基本原則，繼發(fā)酸中毒者靜脈給予5%碳酸氫鈉或11.2%乳酸鈉，用量可根據(jù)血氣分析結(jié)果先給予半量，注意補充鉀、鈣。當患者脫水糾正、嘔吐好轉(zhuǎn)后即改為口服補液。 3.抗菌治療 不同病原菌所使用抗菌藥物不同，耶爾森菌感染的輕癥患者多為自限性，不必應(yīng)用抗菌藥物治療，重癥或并發(fā)膿毒癥者根據(jù)藥物敏感實驗選用，療程23天，該菌一般對氨基糖苷類抗生素、氯霉素、磺胺類和氟喹諾酮類等敏感,急診內(nèi)科學(xué)：第82章細菌感染性腹瀉,侵襲性、致病性或產(chǎn)腸毒素性大腸桿菌引起的腹瀉一般可選用氟喹諾酮類或磺胺類藥物口服，

12、療程35天。 值得重視的是腸出血性大腸埃希菌感染所致腹瀉治療中，由于抗生素可促使O157 菌釋放VT毒素，從而使患者并發(fā)溶血性尿毒綜合征的危險性增加。因此2002年衛(wèi)生部規(guī)定：腸出血性大腸桿菌O157 患者和疑似患者禁止使用抗生素，疫區(qū)內(nèi)的其他一般腹瀉患者應(yīng)慎用抗生素,急診內(nèi)科學(xué)：第82章細菌感染性腹瀉,CDAD輕癥患者停用抗菌藥即可使正常菌群恢復(fù)，癥狀緩解，如果停用抗菌藥后腹瀉持續(xù)48小時或72小時以上，應(yīng)當考慮選用抗菌藥。重癥患者，應(yīng)立即予以有效抗菌藥治療。95%以上的艱難梭菌對甲硝唑和萬古霉素敏感，而且療效相仿。 AIDS相關(guān)性腹瀉治療應(yīng)該及時早期足量應(yīng)用抗菌藥物，如頭孢菌素及氟喹諾酮類

13、藥物,急診內(nèi)科學(xué)：第82章細菌感染性腹瀉,4.微生態(tài)療法 由于引起細菌性腹瀉的原因在于外源細菌的侵入或正常細菌的易位、比例失調(diào)等，均導(dǎo)致腸道正常菌群的破壞，腸道微生態(tài)的失衡，故近年來細菌感染性腹瀉的治療中推廣微生態(tài)療法，目的是恢復(fù)腸道正常菌群，重建腸道生物屏障，拮抗病原菌定植侵襲，有利于腹瀉的控制。常用制劑有益生菌和益生元，益生菌如雙歧桿菌、乳酸菌、糞球菌等,急診內(nèi)科學(xué)：第82章細菌感染性腹瀉,益生元包括乳果糖、果寡糖、菊糖等。但是注意口服活菌制劑應(yīng)該與抗生素隔2小時左右，以免被殺滅，影響療效。 （張文武,急診內(nèi)科學(xué)：第83章急性血吸蟲病,第83章急性血吸蟲病 血吸蟲?。╯chistosomi

14、asis）是日本血吸蟲寄生于門靜脈系統(tǒng)所引起，借皮膚接觸含尾蚴的疫水而感染。主要病變是蟲卵沉積于腸道或肝臟等組織而引起的蟲卵肉芽腫。急性期有發(fā)熱、肝腫大與壓痛、腹痛腹瀉、便血等，血嗜酸性粒細胞顯著增多；慢性期以肝脾腫大或慢性腹瀉為主要表現(xiàn)；晚期表現(xiàn)主要與肝臟門靜脈周圍纖維化有關(guān)，臨床上有巨脾、腹水等,急診內(nèi)科學(xué)：第83章急性血吸蟲病,視病期、感染度、蟲卵沉積部位以及人體免疫應(yīng)答的不同，臨床上可分為急性、慢性和晚期三種類型以及異位損害。本章著重討論急性血吸蟲病。 【病因與發(fā)病機制】 日本血吸蟲的生活史包括蟲卵、毛蚴、母胞蚴及子胞蚴、尾蚴、童蟲和成蟲等7個發(fā)育階段。從毛蚴鉆入釘螺至尾蚴形成，系無性

15、生殖階段。在中間宿主釘螺體內(nèi)進行,急診內(nèi)科學(xué)：第83章急性血吸蟲病,而從尾蚴、童蟲至成蟲成熟產(chǎn)卵，為有性生殖階段，系在終宿主人或哺乳動物體內(nèi)完成。成蟲寄生于宿主門靜脈系統(tǒng)，主要在直腸上端至降結(jié)腸的末梢腸系膜靜脈中，雌雄異體，常合抱在一起，壽命一般25年，長者可達1020年以上。每條成熟雌蟲每日約可產(chǎn)卵10003000個。卵約10天發(fā)育成熟,急診內(nèi)科學(xué)：第83章急性血吸蟲病,這些蟲卵60%70%抵結(jié)腸黏膜下；30%40%沉積在肝臟的門靜脈系統(tǒng)。在較大靜脈中的蟲卵隨血流進入肝臟；部分沉積在腸壁黏膜下層的微血管內(nèi)，逐漸聚集成堆，致嗜酸性肉芽腫、竇前性肝硬化等病變。因腸壁蠕動和微血管阻塞引起微血管破裂

16、以及蟲卵內(nèi)毛蚴分泌的溶組織物質(zhì)的作用，腸壁多由微小潰瘍形成，蟲卵隨之脫入腸腔，自大便排出，僅有5%10%在小腸壁內(nèi),急診內(nèi)科學(xué)：第83章急性血吸蟲病,在組織內(nèi)沉積的蟲卵約3周內(nèi)死亡或繼而鈣化。排出體外的卵，在自然環(huán)境下，一般壽命不超過20天；在高溫或干燥情況下，或在腐臭的糞便中，會很快死亡。如進清水，有良好的光照和適當?shù)臏囟龋?530），數(shù)小時至24小時內(nèi)便可孵化出毛蚴，如遇釘螺，毛蚴侵入其軟體部分，在其體內(nèi)發(fā)育，否則在水中不過23天即死亡,急診內(nèi)科學(xué)：第83章急性血吸蟲病,故釘螺是血吸蟲的唯一中間宿主，毛蚴只有經(jīng)過釘螺體內(nèi)發(fā)育繁殖，才能產(chǎn)生具有侵襲力的尾蚴，危害人、畜。毛蚴在螺體內(nèi)經(jīng)8周時間

17、，通過母孢蚴、子孢蚴兩個階段產(chǎn)生具有侵襲力的尾蚴，分批成熟，繼而成批分次地自釘螺逸出，每日數(shù)十個至數(shù)百個不等，當人、畜與之接觸，便借其頭腺分泌的溶蛋白酶溶解宿主皮膚,急診內(nèi)科學(xué)：第83章急性血吸蟲病,約10秒鐘內(nèi)，即可進入宿主皮下組織中，而留尾部于皮膚外。尾蚴在水中生活3072小時，冬季時間較長，但侵襲力僅保留在3天以內(nèi)。尾蚴鉆入皮膚后，脫去體部皮層和尾部，再形成新的皮層，發(fā)育為童蟲。童蟲在皮下組織中停留56小時。童蟲可在門靜脈內(nèi)發(fā)育成熟，合抱交配產(chǎn)卵，從而完成其生活史,急診內(nèi)科學(xué)：第83章急性血吸蟲病,自尾蚴侵入皮膚至成蟲產(chǎn)卵，一般為時一月左右。除人是終宿主外，牛、羊、狗、貓、鼠、豬及多種野

18、生動物如華南兔、狐等均可感染得病，其中尤以黃牛及水牛受感染者比較普遍。本病傳染源主要為患者、畜（牛、羊等）及鼠類，通常由于皮膚或黏膜接觸含有尾蚴的疫水，飲用水，甚至露水而受染。帶蟲卵的糞便入水、釘螺的存在和接觸疫水是造成傳播必須具備的3個條件,急診內(nèi)科學(xué)：第83章急性血吸蟲病,人群普遍易感，以男性青壯年農(nóng)民和漁民感染率最高，感染季節(jié)在夏秋較多。兒童與非流行區(qū)人群一旦遭受大量感染，容易發(fā)生急性血吸蟲病。流行區(qū)居民常多次重復(fù)感染，感染后獲部分免疫力。 自尾蚴鉆入皮膚，經(jīng)童蟲移行發(fā)育為成蟲，成蟲成熟后交配產(chǎn)卵，蟲卵沉積于腸道肝臟等處組織內(nèi)，血吸蟲生活史中四個發(fā)育階段均可造成人體損害,急診內(nèi)科學(xué)：第8

19、3章急性血吸蟲病,但尾蚴侵入（可致尾蚴性皮炎）、然后童蟲移行、成蟲寄生（僅產(chǎn)生局部輕微的靜脈內(nèi)膜炎、輕度貧血和嗜酸性粒細胞增多）所造成的病變，或為一過性，或較輕微，均不足以對人體造成顯著損害。蟲卵沉積于組織內(nèi)所誘發(fā)的蟲卵肉芽腫反應(yīng)乃是本病的基本病理改變，也是變態(tài)反應(yīng)的體現(xiàn)。實驗證明：由成熟蟲卵中毛蚴排泌的可溶性蟲卵抗原致敏T淋巴細胞，釋放各種淋巴因子，包括巨噬細胞游走抑制因子、嗜酸性粒細胞刺激促進因子等致日本血吸蟲病的免疫病理變化復(fù)雜,急診內(nèi)科學(xué)：第83章急性血吸蟲病,由于大量蟲卵在組織內(nèi)成堆沉積，所形成的肉芽腫較大，周圍細胞浸潤較多，早期病灶中有大量單核細胞（漿細胞）與嗜酸性粒細胞浸潤。肉芽

20、腫中可檢測出高濃度蟲卵可溶性抗原，蟲卵周圍有嗜酸性輻射樣棒狀物，系抗原與抗體結(jié)合的免疫復(fù)合物，稱為Hoeppli現(xiàn)象。急性血吸蟲病患者血液中檢出循環(huán)免疫復(fù)合物與嗜異抗體的陽性率甚高，故急性血吸蟲病主要是免疫復(fù)合物病的表現(xiàn)，而慢性與晚期血吸蟲病的免疫病理變化則屬于遲發(fā)性細胞變態(tài)反應(yīng),急診內(nèi)科學(xué)：第83章急性血吸蟲病,近年的研究認為，蟲卵結(jié)節(jié)的形成與演變，受細胞免疫和體液免疫因素的調(diào)控，并以細胞免疫反應(yīng)為主導(dǎo)。必須指出，在肝小葉的匯管區(qū)內(nèi)，門靜脈的小分支入血竇的口徑多不超過100m，而血吸蟲孵的大小約為87m 68m，因此，必然有較多的蟲卵，無法進入血竇，于是沉積在匯管區(qū)的細小門靜脈處，繼而引起嗜

21、酸性肉芽腫病變,急診內(nèi)科學(xué)：第83章急性血吸蟲病,這種病理變化的結(jié)果，一方面促進了匯管區(qū)的纖維化，直接影響肝小葉外層的血液及營養(yǎng)供給，持久引起自匯管區(qū)、肝小管外層向內(nèi)層伸展的纖維化過程，形成不完全分隔性肝硬化（亦稱之為竇前性肝硬化），使血竇的屏障功能明顯下降，而且自腸道而入的有毒物質(zhì)或微生物不易清除，易致亞臨床性敗血癥的長期存在,急診內(nèi)科學(xué)：第83章急性血吸蟲病,僥幸能進入肝血竇的血吸蟲卵，再經(jīng)中央靜脈、肝靜脈、腔靜脈經(jīng)肺循環(huán)后，而進入肺，達肺的蟲卵依其外殼酶的作用，又能引起肺泡和漿膜受損，尚可穿膈再入腹腔引起相關(guān)的器官損害，此外，亦可穿破肺靜脈壁，直入體循環(huán)，引起全身臟器（甚至皮膚）蟲卵沉積

22、后的嗜酸性肉芽腫形成，導(dǎo)致重要器官的病變和相應(yīng)的癥狀出現(xiàn)，謂之異位血吸蟲病,急診內(nèi)科學(xué)：第83章急性血吸蟲病,毫無疑問，由于匯管區(qū)嗜酸性肉芽腫基礎(chǔ)上的纖維化過程，形成了肝小葉血竇前的細小門靜脈不同程度的閉塞，導(dǎo)致竇前性的門脈性高壓癥。此時，門靜脈明顯增粗，門靜脈壓增高幅度甚大，易致側(cè)支循環(huán)的形成，如食管下段及胃底的靜脈曲張，腹壁上下靜脈的怒張、痔靜脈的怒張及腹膜后上下靜脈的溝通等，這樣不但可引起相應(yīng)的病變和大出血，且可使腸道吸收的對人體有害的物質(zhì)、毒素及微生物繞過肝臟而直接入體循環(huán),急診內(nèi)科學(xué)：第83章急性血吸蟲病,診斷】 一、 臨床表現(xiàn)特點 急性血吸蟲病多發(fā)生于夏秋季，以79月份為常見，男性

23、青壯年與兒童居多。患者常因游泳、捕魚、捉蟹、打湖草、防汛等大面積接觸疫水而感染。往往一行多人同時暴露而先后發(fā)病。多見于初次感染者，少數(shù)慢性血吸蟲患者，亦有再次于大量感染后發(fā)病者。受感染者的潛伏期長短不一，平均在一個月左右,急診內(nèi)科學(xué)：第83章急性血吸蟲病,其間最初可出現(xiàn)皮膚與疫水接觸處的發(fā)癢之紅色小丘疹，繼而有因尾蚴、童蟲行程中發(fā)生的肺部損傷，表現(xiàn)為咳嗽、胸痛等，但常因癥狀輕微而短暫，不被患者注意。發(fā)病時主要表現(xiàn)為： 1.發(fā)熱 急性期患者都有發(fā)熱，體溫多在3840之間，熱型一般為間歇性或弛張熱，午夜汗出退熱，發(fā)熱可持續(xù)數(shù)天至34個月不等，多數(shù)患者熱程在1個月左右,急診內(nèi)科學(xué)：第83章急性血吸蟲

24、病,有的初似傷寒（傷寒型），熱時長者如同粟粒型肺結(jié)核（結(jié)核型），少數(shù)患者可因發(fā)熱過久或因惡病質(zhì)而死亡，但大多數(shù)患者可經(jīng)發(fā)熱期階段而進入慢性期。 2.過敏反應(yīng) 主要表現(xiàn)為蕁麻疹及血管神經(jīng)性水腫、淋巴結(jié)腫大、關(guān)節(jié)酸痛等。 3.腹部癥狀 大多數(shù)急性血吸蟲病患者，可出現(xiàn)痢疾樣癥狀，有腹痛、腹瀉、排膿血便，或有肛門刺激征，此時的糞便中易找到帶有毛蚴的活蟲卵，或已鈣化的血吸蟲蟲卵，大便集卵后涂片極易發(fā)現(xiàn)，經(jīng)孵化可見到有向清性、向上性、向光性的尾蚴，用放大鏡在孵化液的上清層便可見到,急診內(nèi)科學(xué)：第83章急性血吸蟲病,腹痛及壓痛往往較局限，以左下腹較為明顯。重度感染者可引起腹膜刺激征，在乙狀結(jié)腸鏡下，可見腸黏

25、膜充血、水腫或黃色小顆粒（蟲卵結(jié)節(jié)），鉗之壓片，蟲卵的發(fā)現(xiàn)率極高。 4.肝、脾腫大 幾乎所有的急性血吸蟲患者都有程度不同的肝、脾腫大，病初肝腫大明顯，病久則漸漸出現(xiàn)門脈高壓，脾腫大日益顯著,急診內(nèi)科學(xué)：第83章急性血吸蟲病,由于蟲卵導(dǎo)致的肝小葉間的病變?yōu)楦]前性，肝實質(zhì)細胞受損較輕，肝內(nèi)膽管系統(tǒng)也較少受到累及，所以很少出現(xiàn)黃疸及明顯的肝功能損害。 5.肺部癥狀 大多輕微，體征也不十分明顯，多為輕度咳嗽，胸痛等，X線檢查多見肺部紋理增加。 一般急性血吸蟲病，經(jīng)6個月沒有得到正規(guī)的治療，便可發(fā)展為慢性血吸蟲病，本期可持續(xù)一、二十年或更久,急診內(nèi)科學(xué)：第83章急性血吸蟲病,癥狀輕重不一，輕型感染可以無

26、癥狀，只偶然在大便中或于結(jié)腸黏膜活檢（壓片）時，發(fā)現(xiàn)蟲卵，體檢時有明顯的肝腫大，脾腫大，或偶有腹瀉。慢性期患者多以腹瀉為主，常在體力勞累后加劇，大便每日23次，或帶黏液和血液，伴有里急后重，頗以痢疾，所以亦稱“痢疾期”。乙狀結(jié)腸常增粗或左下腹有壓痛,急診內(nèi)科學(xué)：第83章急性血吸蟲病,病情重，病程長者，甚至出現(xiàn)腸梗阻?；颊呙吭V食欲不振，腹部脹痛，有微熱，易疲勞，有不同程度的貧血、消瘦。重者有內(nèi)分泌功能紊亂，男性有性欲減退；女性月經(jīng)不調(diào)、閉經(jīng)、不育。此期肝脾腫大的特點為：漸見肝縮小，脾漸腫大，甚至隆起于腹壁，形成較固定的脾塊（痞塊）。 晚期血吸蟲病是慢性期的繼續(xù)發(fā)展，此時多已形成門靜脈高壓癥，有脾

27、功能亢進和代謝失調(diào)的表現(xiàn),急診內(nèi)科學(xué)：第83章急性血吸蟲病,消瘦，乏力更為顯著，勞動力喪失，肝硬化常為突出的體征，肝縮小，有腹水，脾腫大和肝硬化的代謝失調(diào)明顯。由于有食管下段靜脈曲張等門靜脈高壓現(xiàn)象，并常有下肢水腫。此時，由于患者的免疫功能減退，易合并感染，如肺炎、敗血癥等，根據(jù)其臨床特點，又可分為巨脾、腹水和侏儒三型。其中以巨脾最多見，約占晚期血吸蟲患者的70%，但以腹水型患者最為痛苦，住院者亦較多,急診內(nèi)科學(xué)：第83章急性血吸蟲病,侏儒型目前在我國已少見。 門靜脈系統(tǒng)以外的器官發(fā)生血吸蟲寄生及其病變稱異位血吸蟲病?？捎捎谡＜纳课怀上x排出的蟲卵隨血流到該臟器沉著，也可能由于蟲體異位寄生就

28、地產(chǎn)卵引起，但以前者為主。異位損害常發(fā)生于肺和腦。肺型血吸蟲病多見于急性期患者，在肺部蟲卵沉積部位，有間質(zhì)性病變、灶性血管炎和血管周圍炎,急診內(nèi)科學(xué)：第83章急性血吸蟲病,呼吸道癥狀多輕微，常為全身癥狀所掩蓋。 腦型血吸蟲病是血吸蟲流行區(qū)局限性癲癇的主要原因，其病變原因主要為血吸蟲肉芽腫的占位性病變，CT檢查可見低密度病灶。病變多見于大腦頂葉、顳葉和枕葉，臨床上可有急性和慢性之分。急性型發(fā)作類似腦膜腦炎；慢性型多見于感染后半年以上，臨床上以局限性癲癇發(fā)作多見，可伴有頭痛、惡心、偏癱等,急診內(nèi)科學(xué)：第83章急性血吸蟲病,無發(fā)熱，腦脊液壓力可增高，蛋白質(zhì)輕度增加。內(nèi)臟病變一般不明顯，糞檢或直腸鏡檢

29、可查到血吸蟲卵，經(jīng)殺蟲治療后多數(shù)患者可獲明顯好轉(zhuǎn)，少數(shù)可獲痊愈，不需手術(shù)治療。 二、 實驗室檢查 1.血象 急性期患者白細胞總數(shù)為（1030） 109 L，嗜酸性粒細胞一般占20%40%，高者可達90%，但重癥患者反可減少，甚至消失，而中性粒細胞增多，為病情兇險之兆；慢性患者嗜酸性粒細胞常在20%之內(nèi)；晚期患者因有脾功能亢進，白細胞及血小板減少，并有不同程度的貧血，嗜酸性粒細胞增多不明顯,急診內(nèi)科學(xué)：第83章急性血吸蟲病,2.肝功能試驗 急性患者血清ALT可輕度升高，-球蛋白可輕度增高；慢性患者功能大多正常；晚期患者血清白蛋白降低，并常有白球蛋白比例倒置現(xiàn)象。近年來開展血、尿羥脯氨酸、脯氨酸、

30、透明質(zhì)酸、膠原（、7S、型等）的測定，有利于了解肝纖維化的動態(tài)變化。 3.肝臟影像學(xué)檢查 超聲顯像檢查：可判斷肝纖維化程度,急診內(nèi)科學(xué)：第83章急性血吸蟲病,CT掃描：晚期患者可顯示肝包膜增厚鈣化，與肝內(nèi)鈣化間隔相垂直。重度肝纖維化可顯龜背樣圖像。 4.血清免疫學(xué)檢查 血清學(xué)診斷建立在抗原-抗體反應(yīng)的基礎(chǔ)上。 （1） 抗體檢測： 常用檢測方法有環(huán)卵沉淀試驗（COPT）、間接血凝試驗（1HA），酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）等。COPT：此法敏感性可達85%97%，假陽性反應(yīng)一般在0.5%8.3,急診內(nèi)科學(xué)：第83章急性血吸蟲病,仍為疫區(qū)廣泛應(yīng)用的血清學(xué)方法。IHA試驗：本法靈敏度可達90%以上

31、，但與肺吸蟲交叉反應(yīng)率較高為其缺點。ELISA：本試驗的靈敏度在90%100%間。假陽性反應(yīng)在02.3%。其他：有尾蚴膜試驗，間接熒光抗體試驗、免疫酶染色試驗（EST），酶聯(lián)免疫印漬試驗（ELIB），膠乳凝集試驗（LA）、放射免疫測定（RIA）等,急診內(nèi)科學(xué)：第83章急性血吸蟲病,盡管近年來血清免疫學(xué)診斷方法的研究進展顯著，但由于患者血清中抗體在治愈后持續(xù)時間長，不能區(qū)別既往感染與現(xiàn)癥患者，對藥物療效考核價值不大。 自吡喹酮廣泛地應(yīng)用于血吸蟲病的治療后，凡疫區(qū)有疫水接觸史者，具有以上血清免疫學(xué)檢查中的2項或2項以上陽性，均可以視為血吸蟲患者而予以治療。 （2） 抗原檢測： 檢測抗原的明顯優(yōu)點為

32、循環(huán)抗原（CAg）的存在表明活動性感染,急診內(nèi)科學(xué)：第83章急性血吸蟲病,血清（和尿）中CAg水平一般與糞蟲卵計數(shù)有較好相關(guān)性。治療后CAg較快消失，故有可能用于考核藥物療效。近年來開展單克隆抗體（單抗）技術(shù)，使檢測CAg的靈敏度提高了10倍。檢測抗原的種類有來源于成蟲的腸相關(guān)抗原和表膜抗原，以及來源于蟲卵的熱休克抗原等。檢測方法以反向間接血凝和ELISA為主,急診內(nèi)科學(xué)：第83章急性血吸蟲病,用單抗斑點-酶聯(lián)法（Dot-ELISA）檢測急、慢性血吸蟲病患者血清循環(huán)抗原，敏感性分別為90%和85%左右，特異性為98%，正常人均為陰性。 5.糞便檢查 常用糞檢方法為尼龍絹集卵孵化法。集卵后取沉渣

33、孵化可節(jié)省人力、時間、器材和用水量，并提高醭鲅糶月省笨扇獵34滴置載玻片上，抹成涂片置低倍鏡下檢查蟲卵,急診內(nèi)科學(xué)：第83章急性血吸蟲病,蟲卵計數(shù)可采用加藤（Kato-Katz）集卵透明法。以每克糞便蟲卵數(shù)（EPG） 100為輕度感染，100400為中度感染， 400為重度感染。在流行病學(xué)調(diào)查時，本法可測知人群感染率、感染度，又可考核防治效果。但在疫區(qū)進行普查時，取糞樣有一定困難。 6.直腸黏膜活組織檢查 一般于糞檢多次陰性，而臨床上仍高度懷疑血吸蟲病時進行,急診內(nèi)科學(xué)：第83章急性血吸蟲病,通過直腸或乙狀結(jié)腸鏡，自病變處或可疑病變處取米粒大小黏膜，置兩塊玻片之間，光鏡下檢查，發(fā)現(xiàn)蟲卵的概率很

34、高，但所見蟲卵大多為遠期變性的黑色死卵和龜裂蟲卵，或空殼卵，在疫區(qū)含成熟毛蚴者不少見。近期與遠期變性卵不易區(qū)別，故不能作為考核療效或再次治療的依據(jù)。有出血傾向或嚴重痔瘡、肛裂，以及極度衰弱者均不宜做本檢查,急診內(nèi)科學(xué)：第83章急性血吸蟲病,7.其他檢查 視需要進行。重型急性患者可有心肌損害，心電圖檢查可顯示T波降低、平坦或倒置，QRS電壓降低等變化。急性患者胸部X線片可見肺紋理增多，粟粒狀或絮狀陰影，胸膜炎癥等表現(xiàn)。慢性和晚期患者可見食管下段或胃底部靜脈曲張，及結(jié)腸黏膜充盈缺損、息肉、狹窄等器質(zhì)性改變。晚期患者可有內(nèi)分泌功能改變，涉及腦垂體、腎上腺、甲狀腺和性腺等，可進行有關(guān)檢查確認之,急診內(nèi)

35、科學(xué)：第83章急性血吸蟲病,三、 診斷注意事項 疫水接觸史是診斷本病的必要條件?；颊叩募灐⒙殬I(yè)、居住史，以及是否到過疫區(qū)和是否接觸過疫水，對確立診斷都有重要價值。在流行區(qū)于夏秋季節(jié)的發(fā)熱患者，如有游泳、打湖草等長時間、大面積接觸疫水史并伴有下列表現(xiàn)者應(yīng)考慮急性血吸蟲病的可能：尾蚴皮炎，蕁麻疹史；肝腫大并壓痛；腹痛腹瀉等；血中白細胞總數(shù)與嗜酸性粒細胞顯著增多,急診內(nèi)科學(xué)：第83章急性血吸蟲病,臨床上明確診斷有賴于糞便或活組織中檢出血吸蟲卵。免疫學(xué)檢查方法對篩選和輔助診斷、判斷病情、指導(dǎo)治療以及考核療效等具有一定的應(yīng)用價值。此外，急性血吸蟲病有時可與傷寒、阿米巴肝膿腫、結(jié)核性腹膜炎、粟粒型肺結(jié)核

36、、敗血癥等混淆，應(yīng)予以鑒別。周圍血象中嗜酸性粒細胞顯著增加有重要的鑒別價值,急診內(nèi)科學(xué)：第83章急性血吸蟲病,治療】 一、 病原治療 動物及臨床實驗證明吡喹酮（praziquantel，pyquiton）的毒性小，療效好，適應(yīng)證廣，可用于各期各型血吸蟲病患者。 吡喹酮口服后，80%從腸道吸收，血藥濃度于2小時左右達峰值，血中生物半衰期為11.5小時。主要在肝內(nèi)代謝轉(zhuǎn)化，其代謝產(chǎn)物無殺蟲作用，大多在24小時內(nèi)從腎臟排出，在體內(nèi)無蓄積作用,急診內(nèi)科學(xué)：第83章急性血吸蟲病,肝臟對吡喹酮有很強的首次通過效應(yīng)，在門脈血中藥物濃度較外周血中高10倍以上。吡喹酮為一廣譜抗蠕蟲藥，對各種血吸蟲均有良好殺蟲作用，對日本血吸蟲的作用尤強。血吸蟲與藥物接觸后，立即發(fā)生痙攣性麻痹而迅速肝轉(zhuǎn)移，部分蟲體在門脈血中即死亡。應(yīng)用掃描電鏡觀察發(fā)現(xiàn)吡喹酮對蟲體皮層產(chǎn)生明顯損傷，皮層褶嵴腫脹，繼而出現(xiàn)許多泡狀或球狀物，潰破、糜