2015年心肺復蘇指南解讀

1、2015年心肺復蘇指南解讀,南通大學附屬醫(yī)院急診醫(yī)學科 吉云蘭,歷史回顧,1956 ZOLL體外除顫 1958 Safar口對口呼吸 1960 Kouwen 胸外心臟按壓 1966 美國心臟協(xié)會（AHA）第一個心肺復蘇指南 2000 第一部國際復蘇指南 2005 2005心肺復蘇及心血管急救指南 2010 2010心肺復蘇及心血管急救指南 2015 2015心肺復蘇及心血管急救指南,心肺復蘇三大救治措施,簡介,心肺復蘇與心血管急救指南（簡稱CPR與 ECC指南）是基于對心肺復蘇文獻資料的大量研 究，并由多國國際復蘇專家和美國心臟協(xié)會心血 管急救委員會及專業(yè)分會進行深入探討和討論后 編寫的國際性

2、指南，按慣例每5年修訂一次,簡介,2015年美國心臟協(xié)會心肺復蘇與心血管急救 指南 39個國家250位證據(jù)審查專家 166份具有科學研究或富有爭議的主題,指南更新目錄,倫理學問題 急救系統(tǒng)和持續(xù)質(zhì)量改進 成人基礎(chǔ)生命支持和心肺復蘇質(zhì)量 成人高級生命支持 心肺復蘇替代技術(shù)與輔助裝置 心臟驟停后救治 特殊復蘇環(huán)境 兒童基礎(chǔ)生命支持和心肺復蘇質(zhì)量 兒童高級生命支持 新生兒復蘇 培訓 急救,更新1-急救系統(tǒng)和持續(xù)質(zhì)量改進,救治體系組成 生存鏈 以團隊形式進行復蘇,救治體系組成,更新： 架構(gòu)：人員、器材、教育等 流程：政策、協(xié)議、程序等,生存鏈,定義： 對突發(fā)心搏驟停患者通過遵循一系列規(guī)則有序的步驟所采

3、取有效救護措施，將這些措施以環(huán)鏈的形式連接。 1992年10月美國心臟協(xié)會正式提出。 重要性：必須環(huán)環(huán)相扣，否則影響生存率及預后,生存鏈,更新：“一分為二” 院內(nèi)心臟驟停 院外心臟驟停,生存鏈-2010年,2015年,院內(nèi)心臟驟停,監(jiān)護與預防,識別和啟動 應(yīng)急反應(yīng)系統(tǒng),即時高質(zhì)量 心肺復蘇,快速除顫,高級生命維持 及驟停后護理,院外心臟驟停,識別和啟動 應(yīng)急反應(yīng)系統(tǒng),即時高質(zhì)量 心肺復蘇,快速除顫,基礎(chǔ)及高級 急救醫(yī)療服務(wù),高級生命維持 及驟停后護理,初級急救人員,高級生命 支持團隊,導管室,重癥監(jiān)護室,非專業(yè)施救者,EMS急救團隊,急診室,導管室,重癥 監(jiān)護室,生存鏈,更新：“一分為二” 院

4、內(nèi)心臟驟停 院外心臟驟停,理由：架構(gòu)和流程不同 院外：社區(qū)-非專業(yè)人員-專業(yè)團隊-急診室等-ICU 院內(nèi)：監(jiān)控系統(tǒng)-專業(yè)醫(yī)療人員-各部門間協(xié)調(diào),以團隊形式實施復蘇,更新 快速反應(yīng)小組（RRT） 緊急醫(yī)療團隊（MET) 理由 早期干預，有效預防院內(nèi)心搏驟停 實施 由醫(yī)師、護士或呼吸治療師多種組合組成 患者病情變化呼叫小組小組到場搶救,普通病房,更新2-成人基礎(chǔ)生命支持（BLS,非專業(yè)施救者心肺復蘇 醫(yī)護人員BLS,C（circulation）：胸外心臟按壓 A（airway）：開放氣道 B（breathing）：人工呼吸 D（defibrillation）：早期除顫,BLS流程圖,無反應(yīng)/無呼吸

5、或 僅有喘息樣呼吸,啟動急救 反應(yīng)系統(tǒng),早期除顫D,分析心律，室顫 開始3分鐘內(nèi),循環(huán)支持C,開放氣道A,快速用力胸外 按壓,人工呼吸B,1.快速識別和判斷,非專業(yè)施救者 強化無反應(yīng)且無呼吸或呼 吸不正常予CPR 醫(yī)護人員 無反應(yīng)，同時檢查呼吸及 脈搏 理由：縮短首次按壓時間,2.啟動急救反應(yīng)系統(tǒng),非專業(yè)施救者 電子設(shè)備（手機等） 醫(yī)護人員 就近呼救 理由：鼓勵快速、有效的急 救反應(yīng),急救調(diào)度員,更新：詢問患者反應(yīng)及呼吸質(zhì)量 通過臨床癥狀描述，識別患者狀態(tài) 理由：強調(diào)調(diào)度員在幫助非專業(yè)施救者的角色 經(jīng)過專門訓練，幫助施救者識別心臟驟停 指導施救者實施心肺復蘇,3.施救順序,單人施救,更貼近臨床

6、實際,4.胸外心臟按壓,按壓頻率100-120次/分 理由：按壓頻率越快，按壓 深度不足比例增加 （50%、 70%） 按壓深度 5-6cm 理由：按壓深度上限證據(jù)少， 按壓過深會造成損傷 實際搶救時按壓深度不足,按壓頻率100-120次/分 理由：按壓頻率越快，按壓 深度及胸廓回彈不足 （50%、 70%） 按壓深度 5-6cm 理由：按壓深度上限證據(jù)少， 按壓過深會造成損傷 實際搶救時按壓深度不足,5.先除顫還是先CPR,前者兩者兼具，后者具備其中之一即可,6.人工按壓VS機械按壓,更新 無證據(jù)顯示機械按壓比人工按壓有優(yōu)勢 人工按壓仍然是治療心臟驟停的救治標準 不建議常規(guī)使用，在特殊環(huán)境下

7、機械裝置可以作 為替代品 理由 隨機對照結(jié)果顯示機械胸外按壓不能改變心臟驟 ?；颊哳A后,7.強調(diào)高質(zhì)量心肺復蘇,按壓頻率達到100-120次/分 按壓深度達到5-6cm 每次按壓后胸廓充分回彈 施救者必須避免按壓間隙倚靠在患者胸上 減少按壓中斷 胸外按壓占整個心肺復蘇的比例至少60% 持續(xù)心肺復蘇已建立高級氣道者，通氣頻率每6秒一次 （即10次/分,理由：胸廓回彈產(chǎn)生相對胸廓內(nèi)負壓，促進靜脈回流和心肺血流,理由：盡可能增加冠狀動脈灌注和血流,理由：可以更方便學習和記憶,BLS-2010與2015指南比較,更新3-成人高級心血管生命支持,更新：復蘇藥物的使用 加壓素從成人心臟驟停流程中去除 腎上

8、腺素對于不可電擊心律引發(fā)心臟驟停者盡早使用 利多卡因不常規(guī)使用 -受體阻滯劑不常規(guī)使用 理由 加壓素與腎上腺素聯(lián)合使用相比單獨使用腎上腺素無優(yōu)勢 及早使用腎上腺素增加ROSC、存活出院率、神經(jīng)功能完好存活率 心肌梗死后使用會導致死亡率增加，減少室顫/無脈室速復發(fā) 可能引起或加重血流動力學不穩(wěn)定，加劇心衰，引起心律失常,更新3-成人高級心血管生命支持,更新：ETCO2（呼氣末二氧化碳） 對于氣管插管患者經(jīng)20分鐘心肺復蘇ETCO2達不到10mmHg，可 作為決定停止復蘇的因素 理由 對于氣管插管患者經(jīng)20分鐘心肺復蘇ETCO2達不到10mmHg，則 恢復自主循環(huán)和存活率的機率極低 但混淆因素較多

9、，不建議單純依靠ETCO2決定終止復蘇,呼氣末二氧化碳,原理 血液中二氧化碳必須通過肺循環(huán)才能被呼出，可 反映肺通氣與肺血流，正常值30-40mmHg 作用（2010指南） 確認和監(jiān)測氣管插管位置是否正確最可靠的方法 判斷胸外心臟按壓有效的生理指標,插管前后、CPR前后比較,更新4-心臟驟停后救治,目標溫度管理（TIM,更新 所有心臟驟停后恢復自主循 環(huán)的昏迷患者均使用 目標溫度：32-36 目標時間：至少維持24小時,理由 改善神經(jīng)功能預后 目標溫度范圍變寬有利于臨 床醫(yī)生選擇,更新4-心臟驟停后救治,復蘇后血流動力學目標,更新 立即矯正低血壓（收縮壓低于90mmHg、平均動 脈壓低于65m

10、mHg） 理由 收縮壓低于90mmHg、平均動脈壓低于65mmHg 會造成死亡率和功能恢復降低,更新4-心臟驟停后救治,心臟驟停后預后評估,更新 未接受TIM的患者，預后評估時間為72h 接受TIM的患者，預后評估時間為體溫正常后72h 理由 在體溫過低和用藥效果消退后，最有可能提供準確 的結(jié)果預測,ACLS與心臟驟停后救治,更新5-特殊復蘇環(huán)境,靜脈脂肪乳劑（ILE） 更新：因麻醉劑中毒致心臟驟停者可在標準復蘇同時予TLE 理由：改善臨床癥狀,已知或疑似阿片類藥物過量 更新：可能發(fā)生心臟驟停者予心臟驟停處理，優(yōu)先肌注或鼻 內(nèi)給予納洛酮 理由：患者為藥物過量所致嚴重呼吸抑制而非心臟驟停,非腎上

11、腺素,更新5-特殊復蘇環(huán)境,心肺復蘇的提供 更新：提供高質(zhì)量CPR和減輕主動脈下腔靜脈壓力（如果宮底 高度超過臍部水平，徒手將子宮向左側(cè)移位） 理由：側(cè)傾與高質(zhì)量CPR不可兼得，故刪除，加強子宮移位 急診剖宮產(chǎn) 更新：搶救無效時實施瀕死剖宮產(chǎn)，復蘇開始4分鐘 理由：對胎兒復蘇，減輕主動脈下腔靜脈壓力改善復蘇效果,孕婦心臟驟停,更新6-兒童基礎(chǔ)生命支持,更新 重申CAB為兒童CPR的優(yōu)先程序 按壓深度：嬰兒4cm，兒童5cm，青少年5-6cm 按壓頻率：100-120次/分 施救者無力或不愿實施人工呼吸，建議實施單純胸外心臟按壓 理由 易于施救者的記憶和實施CPR 按壓深度5cm，24h存活率上

12、升，過深會造成危害 按壓速度過快會出現(xiàn)按壓深度不足 單純胸外按壓式心肺復蘇效果與傳統(tǒng)類似,更新7-兒童高級生命支持,心臟驟停后Pao2和Paco2,更新 恢復自主循環(huán)后，調(diào)整給氧量以達到氧合血紅蛋白飽和度 94% 逐步減少供氧使氧合血紅蛋白飽和度 94%-99% 目標為在維持正常氧合同時避免低氧血癥 避免高碳酸血癥及低碳酸血癥 理由 正常氧合存活出院率較高，死亡率與高氧血癥有關(guān) 預后不良與低碳酸血癥有關(guān),高質(zhì)量CPR要點,更新8-新生兒復蘇,更新 出生時無需復蘇的足月和早產(chǎn)兒建議30秒后延遲臍帶結(jié)扎 對胎糞污染羊水中出生的非健壯新生兒不建議常規(guī)插管吸引 理由 延遲結(jié)扎可以減少腦室內(nèi)出血，但致膽紅素水平升高 復蘇遵循清潔羊水中出生嬰兒復蘇法，避免傷害,更新8-新生兒復蘇,更新 妊娠不足35周的早產(chǎn)兒在低氧情況下（21%-30%）開始復蘇 使用3導聯(lián)心電圖評估心率 理由 存活出院率、預防支氣管肺發(fā)育異常、腦室內(nèi)出血等相似 ECG更能準確測出心率（產(chǎn)房對心率評估不準確導致不必要 的復蘇操作,指南更新目錄,倫理學問題 急救系統(tǒng)和持續(xù)質(zhì)量改進 成人基礎(chǔ)生命支持和心肺復蘇質(zhì)量 成人高級生命支持 心肺復