護(hù)理倫理學(xué)的基本理論和主要觀點(diǎn)

1、1.成書于我國戰(zhàn)國時期的我國第一部醫(yī)學(xué)經(jīng)典著作 ，該書的問世確立了我國古代醫(yī)學(xué)理倫體系的雛形，標(biāo)志著我國傳統(tǒng)醫(yī)德思想的初步形成。2.西方最早的經(jīng)典醫(yī)德文獻(xiàn)是 3.制定有關(guān)人體實(shí)驗(yàn)的基本原則的是 4.南丁格爾最有代表性的著述是,黃帝內(nèi)經(jīng),希波克拉底誓言,赫爾辛基宣言,南丁格爾誓約,4、大醫(yī)精誠的作者是 A、唐朝孫思邈 B、東漢張仲景 C、三國時期的董奉 D、時代的李時珍 5、五戒十要的作者是 A希波克拉底 B陳實(shí)功 C張仲景 D邁蒙尼提斯 6、明確提出敬師如父母的是,7、( )被稱為西方醫(yī)學(xué)之父，同時也是西方醫(yī)學(xué)道德奠基人。 A.希波克拉底 B.蓋侖 C.邁蒙尼提斯 D.妙聞8、關(guān)于精神病醫(yī)生道

2、德原則的國際性著名文件是（ ）。 A.夏威夷宣言 B.赫爾辛基宣言 C.希波克拉底誓言 D.東京宣言,9、明代李梴著的醫(yī)學(xué)入門習(xí)醫(yī)規(guī)格中介紹：“如診婦女，須托其至親先問癥色與舌，及所飲食，然后隨其所便，或癥重而就床隔帳診之，或癥輕而就門隔幃診之,亦必以薄紗罩手,貧家不便,醫(yī)者自袖薄紗。”這體現(xiàn)了中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)倫理中( )的局限性。 A.受男權(quán)思想的影響 B.受道教天道承負(fù)、因果報(bào)應(yīng)思想的影響 C.受佛教倫理思想的影響 D.受到封建倫理糟粕的影響,第三章 護(hù)理倫理學(xué)的基本理論和主要觀點(diǎn),第一節(jié)護(hù)理倫理學(xué)的基本理論 第二節(jié)護(hù)理倫理學(xué)的主要觀點(diǎn),本章教學(xué)目標(biāo)(objectives,學(xué)習(xí)目標(biāo)】 通過本章

3、的學(xué)習(xí)，掌握醫(yī)學(xué)倫理學(xué)基本理論的概念及對護(hù)理人員的指導(dǎo)意義和各自的局限性 【重點(diǎn)難點(diǎn)】 對于基本理論的實(shí)際運(yùn)用,一、道義論 （一）道義論概述 1、含義： 道義論（Deontology），指對一個行為的正、誤的評價不在于訴諸行為的后果，而在于規(guī)定倫理道德的原則或規(guī)則，而有些原則或規(guī)則是不管后果如何都必須貫徹的。 護(hù)理道義論：護(hù)理人員應(yīng)該做什么，不應(yīng)該做什么以及如何做才是道德的,p42,2、分類,p42,二）道義論的重要觀點(diǎn),道義論大最大代表是康德（Kant）?？档聜惱韺W(xué)理論的基本原則是絕對至上命令（categorical imperatives）。絕對至上命令有兩種形式,對康德的批判 （1）“不

4、存在例外情況”，不適合現(xiàn)實(shí)生活，不可能有適應(yīng)所有情況的規(guī)則。 （2）道德不可能來自純粹的推理。 （3）不考慮行為后果可能導(dǎo)致災(zāi)難性的后果?！斑^于堅(jiān)持道德，就會變成邪惡” （4）兩種“義務(wù)”（支持同一命令）互相沖突,二）道義論在護(hù)理倫理學(xué)中的意義,1）培養(yǎng)一代代具有優(yōu)良醫(yī)德的護(hù)理人員; （2）有利于護(hù)理人員明確自己的職責(zé)，有利于調(diào)節(jié)人際關(guān)系、社會關(guān)系。 （3）使護(hù)理人員內(nèi)化為自身的信念、職責(zé),三）義務(wù)論在醫(yī)學(xué)倫理學(xué)中的局限性,1)不考慮結(jié)果，忽視了行為動機(jī)和效果的統(tǒng)一; (2)忽視了對病人盡義務(wù)與對他人、對社會盡義務(wù)的統(tǒng)一; (3)忽視了護(hù)患義務(wù)的雙向性 （4）所依據(jù)的道德規(guī)范也會發(fā)生矛盾,二、

5、后果論和功利論,一）后果論概述 1、含義：主張判斷人的行為在倫理上正誤的標(biāo)準(zhǔn)要看行為的效用（Utility）。即行為的后果是行為正當(dāng)與否的依據(jù),2、分類及基本觀點(diǎn)： 利己主義：根據(jù)行為是否以自身利益為直接目的而確定道德規(guī)范的倫理思想。 功利論：根據(jù)行為是否以相關(guān)者最大利益為直接目的而確定道德規(guī)范的倫理思想。 公益論：根據(jù)行為是否以社會公共利益為直接目的而確定道德規(guī)范的倫理思想。 價值論：根據(jù)行為是否以行為后果與道德目的之間的效果關(guān)系而確定道德規(guī)范的倫理思想,功利論的涵義? 是一種以人們的行為的功利效果作為道德價值的基礎(chǔ)或基本的評價標(biāo)準(zhǔn)，強(qiáng)調(diào)行為實(shí)際效果價值的普遍性和最大現(xiàn)實(shí)的倫理學(xué)說。強(qiáng)調(diào)行為

6、是否以相關(guān)者的最大利益為直接目的,1）功利論的涵義,價值的普遍性：1980年麻生理工醫(yī)學(xué)總醫(yī)院12位董事表決后作出政策性決定，不允許。盡管當(dāng)時做心臟移植手術(shù)的技術(shù)已經(jīng)成熟。 最大現(xiàn)實(shí)性：結(jié)果使大多數(shù)人受益 功利論最大原則？ 最大多數(shù)人的最大幸福 代表人物：休謨、亞當(dāng).斯密、邊沁、穆勒,功利論的分類? 行為功利主義和規(guī)則功利主義,二）功利論在護(hù)理倫理學(xué)中的意義,在醫(yī)療實(shí)踐中，功利論有助于護(hù)理人員樹立正確的功利觀，將病人的健康功利和社會大多數(shù)人的健康功利放在首位，將有限的衛(wèi)生資源投入到最需要的病人身上而避免浪費(fèi),功利論在醫(yī)學(xué)倫理學(xué)中的局限性,在醫(yī)療實(shí)踐中，功利論易導(dǎo)致以功利的觀 點(diǎn)看待生命，忽視全

7、心全意為人民健康服務(wù)的 宗旨；也容易導(dǎo)致在醫(yī)院管理上偏重經(jīng)濟(jì)效益 而忽視社會效益的后果；總的是，功利論在理 論上割裂了醫(yī)德行為中的動機(jī)與效果的辯證統(tǒng) 一關(guān)系，導(dǎo)致道德評價中的片面性,三、公益論,一）公益論 1. 含義 ： 從醫(yī)學(xué)的角度看，公益論（Theory of public interest）是強(qiáng)調(diào)以社會公眾利益為原則，是社會公益與個人健康利益相統(tǒng)一的醫(yī)學(xué)倫理理論,一、人道觀,一）醫(yī)學(xué)人道觀及其歷史發(fā)展 1. 醫(yī)學(xué)人道觀釋義：醫(yī)學(xué)人道觀（The view of medicalhumanity）是指在醫(yī)學(xué)活動中，特別是在醫(yī)患關(guān)系中表現(xiàn)出來的同情和關(guān)心患者、尊重患者的人格與權(quán)力、維護(hù)患者利益、

8、珍視人的生命價值和質(zhì)量的倫理思想。 2. 醫(yī)學(xué)人道觀的歷史發(fā)展,P46,四、人道論,2）醫(yī)學(xué)人道觀的歷史發(fā)展 古代醫(yī)學(xué)人道主義具有樸素的道德情感和明顯的反抗等級制度的進(jìn)步意義 近代醫(yī)學(xué)人道主義是指資本主義歷史時期的醫(yī)學(xué)人道思想和人權(quán)觀。具有更加明顯的反封建等級制度及神學(xué)的科學(xué)精神，具有明顯的進(jìn)步意義。近代醫(yī)學(xué)人道思想和人權(quán)的理論基礎(chǔ)是生命神圣論、資產(chǎn)階級的人性論和人權(quán)論。 當(dāng)代醫(yī)學(xué)人道主義是指19世紀(jì)末20世紀(jì)以來的醫(yī)學(xué)人道觀和醫(yī)學(xué)人權(quán)觀?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)人道觀和人權(quán)觀的理論基礎(chǔ)是身心統(tǒng)一的病人義務(wù)論、公益公正論、生命質(zhì)量價值論,p47,第二節(jié)護(hù)理倫理學(xué)的主要觀點(diǎn),一）生命神圣觀的含義及其產(chǎn)生的基礎(chǔ)

9、1、含義：生命神圣觀（The view of holylife）是強(qiáng)調(diào)人的生命價值至高無上、人的生命神圣不可侵犯的觀點(diǎn)。 天覆地載，萬物悉備，莫貴于人皇帝內(nèi)經(jīng) 人命至重，有貴千金，一方濟(jì)之，德逾與此孫思邈千金藥方 生命即人的最高寶物費(fèi)爾巴哈,一、生命觀,一、生命神圣觀,二）對生命神圣觀的歷史評價 1. 生命神圣觀的歷史意義 （1）使人珍重生命，有利于人類的生存和發(fā)展。 （2）促使醫(yī)學(xué)科學(xué)和職業(yè)的產(chǎn)生并促進(jìn)其發(fā)展。 2. 生命神圣觀的局限性 （1）生命神圣觀僅重視生命數(shù)量，而忽視生命質(zhì)量。 （2）生命神圣觀是一種抽象化的生命觀，缺乏辯證性。生命神圣觀強(qiáng)調(diào)對生命的尊重，這是正確的。但它具有較大的模

10、糊性和矛盾性，實(shí)際上缺乏對生命的辯證分析。忽視生命質(zhì)量和價值、重視個體而忽視整體 （3）生命神圣觀在現(xiàn)實(shí)中導(dǎo)致大量醫(yī)學(xué)倫理難題,P48,二、生命質(zhì)量觀,一）生命質(zhì)量的含義及其種類 1. 生命質(zhì)量的含義 生命質(zhì)量，主要是指根據(jù)人的生命的自然素質(zhì)的高低、優(yōu)劣（在臨床實(shí)踐中通常指是從醫(yī)學(xué)上說主要指健康程度、治愈希望、預(yù)期壽命、智力狀況）智能和體能兩個方面而采取不同對待生命倫理觀。 2.生命質(zhì)量的種類： 主要質(zhì)量：指體力/智力狀況（如先天畸形、無腦兒） 根本質(zhì)量：在生命目的和意義上與他人、社會在道德上的相互作用（如不可逆的昏迷病人、晚期腫瘤病人） 操作質(zhì)量：用智力測定的方法/診斷學(xué)標(biāo)準(zhǔn)來測定智力、生理

11、狀況。 2,p48,二）歷史意義,1）使醫(yī)學(xué)生命觀更加深刻與合理。（數(shù)量- 質(zhì)量 （2）強(qiáng)烈的社會需求促使人們對生命神圣觀有所轉(zhuǎn)變 （3）為醫(yī)護(hù)人員診斷治療方案提供新的標(biāo)準(zhǔn)、依據(jù) （4）可實(shí)行計(jì)劃生育，促進(jìn)生態(tài)政策、環(huán)境政策的發(fā)展,三）局限性,單憑生命質(zhì)量決定對某一個體生命的延長、縮短、維持、結(jié)束是缺乏依據(jù)的。 如有的人生命質(zhì)量低而存在價值大。 有的人生命質(zhì)量高而存在價值小,斯蒂芬威廉霍金，畢業(yè)于牛津大學(xué)氣象學(xué)（Oxford University）和劍橋大學(xué)（Cambridge University），并獲劍橋大學(xué)哲學(xué)博士學(xué)位。他因?yàn)樵?1歲時不幸患上了會使肌肉萎縮的盧伽雷氏癥，所以被禁錮在輪

12、椅上，只有三根手指可以活動。1985年，因患肺炎做了穿氣管手術(shù)，徹底被剝奪了說話的功能，演講和問答只能通過語音合成器來完成,2010年3月23日，福建南平小城沉浸在悲愴的氣氛中。上午7時20分，南平市實(shí)驗(yàn)小學(xué)門口發(fā)生重大兇殺案。一名中年男子手持砍刀，連續(xù)砍死砍傷13名等待入校的小學(xué)生，兇手當(dāng)場被幾位南平市民、教師合力抓獲。截至記者發(fā)稿，這起兇殺事件已造成8名學(xué)生死亡，5名學(xué)生重傷。當(dāng)天中午，警方公布了初審結(jié)果?，F(xiàn)年42歲的犯罪嫌疑人鄭民生原是南平馬站社區(qū)診所醫(yī)生，無精神病史，去年6月辭職，受審訊時稱其作案動機(jī)是報(bào)復(fù)社會,三、生命價值觀,一）生命價值的含義 （1）生命價值，主要是從人的社會學(xué)角度

13、，判斷某一個體生命對他人以及社會的意義。 （2）生命價值觀是主張以人對他人和社會的作用及意義的大小為標(biāo)準(zhǔn)，有效的控制人口數(shù)量及質(zhì)量，以保證人類和諧生存與發(fā)展的生命觀及理念,二）歷史意義,完善了人類對于生命的醫(yī)學(xué)倫理理論。為全面衡量人的生命提供了科學(xué)的依據(jù)。 為醫(yī)護(hù)人員化解當(dāng)代醫(yī)學(xué)道德提供價值判斷,三）局限性,根據(jù)人的價值對人區(qū)別對待， 顯然違背了人人平等的觀念,典型案例,醫(yī)生該為誰使用呼吸機(jī)？ 縣醫(yī)院僅有一臺呼吸機(jī)，正用于顱腦外傷的老年昏迷病人，該病人經(jīng)會診已無望康復(fù)，而且撤掉呼吸機(jī)很快就會死亡。一天，急診室來了一個有望康復(fù)的年輕病人也需要用呼吸機(jī)。此時，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)如何決策,典型案例,愛琳案件

14、 美國邁阿密市于20世紀(jì)70年代發(fā)生了一起不尋常的訴訟案。一名名叫愛琳的女孩，出生時其背部有個紅色腫瘤，若不采取手術(shù)，脊髓液體到腦中將造成致命感染或畸形發(fā)育。即便實(shí)施手術(shù)，其膝關(guān)節(jié)以下仍將麻痹。愛琳的父母說：“我們要想到孩子的前途，如將受到的社會壓力和心理壓力，以及對家庭的負(fù)擔(dān)等”。最后其父母決定不進(jìn)行手術(shù)，讓孩子自生自滅。而醫(yī)院方面不同意，認(rèn)為手術(shù)有成功的可能，愛琳可能長大成人。雖然承認(rèn)孩子將終生癱瘓，但堅(jiān)持要為孩子實(shí)施手術(shù)。究竟讓愛琳自然死去還是使其盡可能長久地活下去？她的父母和醫(yī)院方面請求法官公斷。 在愛琳是否手術(shù)的問題上，愛琳的父母與醫(yī)院發(fā)生沖突的原因?yàn)椋簮哿盏母改笍纳|(zhì)量的角度出發(fā)

15、，更多考慮的是愛琳存活后的生命質(zhì)量，而醫(yī)院則從生命神圣的角度出發(fā)，更多考慮的是保存愛琳的生命。值得指出的是，醫(yī)院的做法為愛琳、其雙親和社會將帶來喜還是憂，值得當(dāng)代人反思,案例1,2010年2.21,湖北襄樊市第一人民醫(yī)院新生兒科重癥監(jiān)護(hù)室，護(hù)士給袖珍嬰兒喂奶。這名早產(chǎn)的袖珍嬰兒出生時體重僅1000克，出生后不久又遭遇顱內(nèi)出血、窒息缺氧、新生兒吸入綜合征、肺透明膜病、硬腫癥、敗血癥等12種疾病。家屬已放棄這個早產(chǎn)兒，經(jīng)襄樊市第一人民醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員近一個月的精心救治和照顧，目前嬰兒各項(xiàng)生命體征已基本正常，體重也正在迅速增長。 如果你是醫(yī)護(hù)人員治還是不治？請根據(jù)護(hù)理學(xué)的理論進(jìn)行分析,案例分析,一位歲女

16、孩患腎炎繼發(fā)腎功能衰竭住院三年，一直做腎透析，等候腎移植。經(jīng)父母商討，同意家人進(jìn)行活體移植。經(jīng)檢查：其母因組織類型不符被排除，其弟年紀(jì)小也不適宜，其父中年、組織類型符合。醫(yī)生與其父商量用為供者，但其父經(jīng)一番思考決定不做供者，并懇請醫(yī)生告訴他的家人他不適合作供者，因他怕家人指責(zé)他對子女沒有感情，醫(yī)生雖不大滿意還是按照他的意圖做了。討論：醫(yī)生“說謊”道德嗎？其父的做法對嗎？從倫理角度進(jìn)行分析，并說明理由,醫(yī)生“說謊”是保護(hù)其父的自主權(quán)，為了維護(hù)家庭關(guān)系的和諧，是可以理解的。但最好是讓家庭內(nèi)部商量，以遵守醫(yī)生的誠實(shí)原則。 、從倫理學(xué)的理論基礎(chǔ)出發(fā)，有兩種理論是并存的：一是義務(wù)論，另一個是目的論即效果

17、論。由于理論起點(diǎn)不同，對此案例可得出不同結(jié)論： 、從義務(wù)論出發(fā)，父親對其子女有撫養(yǎng)的責(zé)任，當(dāng)女兒生命處于危機(jī)之中，父親為了保全自己，連親骨肉也“視死不救”，在道德上是有缺陷的，為中國的傳統(tǒng)道德所不容，會受到人們的譴責(zé)，也影響家庭的和睦，在個人良心也是一件憾事。 、從效果論出發(fā)，女孩的生命質(zhì)量已很低，即便移植成功生命質(zhì)量也難以保障，以一方的器官喪失來挽救成活未卜的歲孩子，從效用上未必有價值。況且，其父是中年人，還有扶養(yǎng)另一子女的責(zé)任，正是干事業(yè)的最佳年齡，從代價效應(yīng)分析，他不做供體也是有理由的,有一艘船在海上遇險(xiǎn)。船上有十二個人，但只有至多乘六個人的救生艇 ，你自己請結(jié)合生命觀，價值觀，道德觀選

18、擇能逃生的六個人并闡述理由 。 1、72歲的醫(yī)生 2、患絕癥的小女孩 3、船長 4、妓女 5、精通航海的勞改犯 6、弱智的男孩 7、青年模范工人 8、天主教神父 9、貪污官員 10、企業(yè)經(jīng)理 11、新近暴發(fā)戶 12、你自己,第二節(jié) 基本原則和規(guī)范,案例： 2007年11月21日，肖某帶著已有9個多月身孕的妻子李某來到北京朝陽醫(yī)院京西分院，要求治療感冒。醫(yī)生經(jīng)過診斷，患者已經(jīng)出現(xiàn)心肺功能衰竭，要想保住胎兒，只有手術(shù)剖宮產(chǎn)。而且必須馬上手術(shù)?；颊弑救似鹣纫笮ぶ拒妬頉Q定，肖不同意手術(shù)。后來欲征求本人意見時，患者陷入昏迷，無法自主表達(dá)。醫(yī)院用盡各種方法，但肖始終拒絕手術(shù)，并拒絕提供李麗云其他親屬的聯(lián)

19、系方式。21日晚上7點(diǎn)20分，22歲的孕婦因?yàn)閲?yán)重的呼吸、心肺衰竭而不治身亡。一尸兩命。 問題：從醫(yī)學(xué)倫理學(xué)原則，談?wù)勀銓ι鲜霭咐目捶?一、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的基本原則 （一）基本原則的含義 是指反映某一醫(yī)學(xué)發(fā)展階段及特定的社會背景之中的醫(yī)學(xué)道德地根本精神，調(diào)節(jié)各種醫(yī)學(xué)關(guān)系都需遵循的根本準(zhǔn)則和最高要求。 （二）基本原則的內(nèi)容 防病治病救死扶傷實(shí)行社會主義的醫(yī)學(xué)人道主義全心全意為人民健康服務(wù),p34,二、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的具體原則 （一）尊重與自主 （二）有利與不傷害 （三）知情同意和保密 （四）公正與互助,p34,根據(jù)倫理原則作出決策的矩陣,一）尊重與自主 1、尊重原則 狹義講,醫(yī)患雙方交往時應(yīng)該真誠地尊

20、重對方的人格，并強(qiáng)調(diào)醫(yī)務(wù)人員尊重病人及其家屬的獨(dú)立而平等的人格與尊嚴(yán)。 廣義講,除尊重病人的人格外,還包括尊重病人自主權(quán)。 2自主原則。 醫(yī)師尊重病人的自主性，保證病人自己做主、理性地選擇診治決策的倫理原則,p35,尊重 Respect：自主性、知情同意、保護(hù)隱私和保密,醫(yī)方代替患者做主的兩種情況 1、全權(quán)做主，指在選擇重大醫(yī)療決策時，事先不征求（不能征求或不宜征求）病人意見，而由醫(yī)方全權(quán)代替病人做決定。 2、半權(quán)做主，指在選擇重大醫(yī)療決策時，先征得病人或其家屬同意，或者先征得病人或其家屬授權(quán)，然后由醫(yī)方代替病人做決定,p35,當(dāng)遇到下列情況時，醫(yī)方做主既是合理的，又是必需的： （1）病人病情

21、十分危急，需要立即進(jìn)行處置和搶救，因而來不及知情同意； （2）病人患“不治之癥”，本人或其家屬將治療權(quán)全權(quán)授予醫(yī)生； （3）“無主”（身邊沒有任何人代行其自主權(quán)）病人需要急診急救，而本人不能行使自主權(quán)； （4）病人患有對他人、社會有危害的疾病而又有不合理要求和做法,p35,二）有利和不傷害原則 1、有利原則 把有利于病人健康放在第一位并切實(shí)為病人某利益的倫理原則。 日內(nèi)瓦宣言明確規(guī)定：在我被吸收為醫(yī)學(xué)事業(yè)中的一員時，我嚴(yán)肅的保證將我的一生奉獻(xiàn)于為人類服務(wù)。我的病人健康將是我首先要考慮的,p35,2、不傷害原則 (1)不傷害原則的含義：指在診治護(hù)理的過程中，醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為，其動機(jī)與結(jié)果均應(yīng)避

22、免對患者的損傷。這是醫(yī)療的底線原則。 (2)不傷害原則的意義：不在于消除任何醫(yī)療傷害（這樣的要求既不現(xiàn)實(shí)，又不公平），而在于強(qiáng)調(diào)培養(yǎng)為病人高度負(fù)責(zé)、保護(hù)病人健康和生命的醫(yī)學(xué)倫理理念和作風(fēng)，正確對待醫(yī)療傷害現(xiàn)象，在實(shí)踐中努力使病人免受不應(yīng)有的醫(yī)療傷害,p36,三）知情同意和保密 1、知情同意原則： 向病人提供真實(shí)、充分的病情及治療信息。 2、保密原則 保護(hù)病人的隱私權(quán),p37,但保密不是絕對的義務(wù)。兩種例外： 繼續(xù)保密對確定的第三者的生命健康造成嚴(yán)重威脅； 繼續(xù)保密對公共衛(wèi)生造成危害： 危害公眾的概率高 危害公眾的數(shù)量大 危害與確定的人群有關(guān),四）公正與互助 醫(yī)學(xué)服務(wù)公正觀，應(yīng)該是形式公正與內(nèi)容公正的有機(jī)統(tǒng)一。 公正的倫理學(xué)依據(jù)： 病人與醫(yī)師（患方與醫(yī)方）在社會地位、人格尊嚴(yán)上是相互平等的； 病人雖有千差萬別，但人人享有平等的生命健康權(quán)和醫(yī)療保健權(quán)；