各期前列腺癌治療的指南推薦[共44頁]

1、各期前列腺癌治療的指南推薦,此幻燈片僅供內(nèi)部使用,醫(yī)學(xué)部：張立娟 2014.8,目 錄,第一章：前列腺危險(xiǎn)分級(jí),前列腺癌TNM分期：AJCC，第七版，2009,最常用病理學(xué)分級(jí)系統(tǒng)：Gleason 分級(jí)系統(tǒng) 版本：2005年ISUP（國際泌尿病理學(xué)協(xié)會(huì)）修訂版本 分值計(jì)算：根據(jù)腺體結(jié)構(gòu)的分化程度分為5種結(jié)構(gòu)，I-V，級(jí)分化良好，級(jí)分化差。分值為：主要分級(jí)區(qū)+次要分級(jí)區(qū),前列腺癌分級(jí),注意事項(xiàng)： 高分級(jí)分化差，低分級(jí)分化好 某些Pca中除主要、次要結(jié)構(gòu)外，還存在第三種結(jié)構(gòu)，Gleason評(píng)分需要根據(jù)第三種結(jié)構(gòu)的分級(jí)處理,PSA：前列腺特異性抗原,前列腺癌危險(xiǎn)分級(jí): 指導(dǎo)治療和判斷預(yù)后,第二章：前

2、列腺癌的診斷,直腸指檢 (DRE,前列腺特異性抗原檢查（PSA,經(jīng)直腸超聲檢查 (TRUS,前列腺癌的其他影像學(xué)檢查： CT, MRI, X-ray, Bone Scan,前列腺穿刺活檢,年齡50歲(有PC家族史45歲) 有排尿癥狀者* PSA檢查后行DRE檢查，避免影響PSA值 DRE或影像學(xué)異常、有骨痛、骨折等臨床征象 時(shí)機(jī): 前列腺按摩后一周 直腸指檢、膀胱鏡檢查、導(dǎo)尿等操作48小時(shí)后 射精24小時(shí)后 前列腺穿刺一個(gè)月后進(jìn)行 PSA檢測(cè)時(shí)應(yīng)無急性前列腺炎、尿儲(chǔ)留等疾病。 年齡50歲，有PC家族史45歲每年例行PSA檢查,AUA, ASCO, 臺(tái)灣指南，中國2014年前列腺癌診斷指南,前列

3、腺特異性抗原檢查（PSA,PSA正常值：tPSA4ng/ml PSA 4ng/ml：建議復(fù)查,如 tPSA 410 ng/ml，參考以下指標(biāo)： fPSA/tPSA 0.16為正常值，0.1，發(fā)生前列腺癌的可能性56% PSAD (PSA Density) = tPSA/PV (Prostate volume)0.15為正常值 PSAV (PSA Velocity)= (PSA2-PSA1) + (PSA3- PSA2)/2， PSAV正常值0.75 ng/ml(兩年內(nèi)至少檢測(cè)三次PSA,中國2014年前列腺癌診斷指南,前列腺特異性抗原檢查（PSA,前列腺穿刺指征: 直腸指檢發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)，任何PSA

4、值 PSA10ng/ml，任何f/t PSA和PSAD值 PSA 410ng/ml，f/t PSA或PSAD值異常 注: PSA410ng/ml 如f/t PSA、PSAD、影象學(xué)正常，應(yīng)嚴(yán)密隨訪,前列腺癌穿刺,中國2014年前列腺癌診斷指南,前列腺穿刺穿刺時(shí)機(jī): 前列腺穿刺活檢應(yīng)在MRI之后 前列腺穿刺方法: 直腸超聲引導(dǎo)下進(jìn)行 前列腺系統(tǒng)穿刺 陽性率: 10針以上優(yōu)于10針以下，并發(fā)癥發(fā)生率相似,中國2014年前列腺癌診斷指南,前列腺癌穿刺,TRUS下系統(tǒng)的前列腺穿刺,前列腺癌穿刺,重復(fù)穿刺的指征: 非典型性增生或高級(jí)別PIN PSA持續(xù)升高 DRE高度懷疑 目前對(duì)2次穿刺間隔多認(rèn)為以1-

5、3個(gè)月為宜,EAU 2014guideline；中國2014年前列腺癌診斷指南,前列腺癌穿刺,局限在前列腺包膜內(nèi),突破包膜,侵犯臨近組織,小結(jié)：前列腺癌分期,前列腺癌進(jìn)展過程,高分級(jí)PIN,早期PC,局部晚期PC,轉(zhuǎn)移性PC,CRPC,T1-T2,T3-4,N1 or M1,晚期PC,前列腺癌的臨床分期,AUS系統(tǒng) A期=隱蔽性 (無癥狀偶然發(fā)現(xiàn)) B期=可觸及，包容在前列腺被膜內(nèi) C期=擴(kuò)展到前列腺被膜以外的周圍區(qū)域，無轉(zhuǎn)移 D期=已出現(xiàn)轉(zhuǎn)移,第三章：前列腺癌的治療,前列腺癌發(fā)病機(jī)制：雄性激素的作用,睪酮是睪丸分泌的一種主要雄激素 與睪酮結(jié)合后，雄激素受體被激活 配體-受體激活下游信號(hào)通路，

6、細(xì)胞增殖 在癌細(xì)胞中，正常信號(hào)通路調(diào)控機(jī)制失調(diào)，癌細(xì)胞增殖,Folkerd EJ, Dowsett M. J Clin Oncol 2010;28:403844,HPA = 下丘腦-垂體-腎上腺軸； FSH = 促卵胞激素； DHEA =雙氫雄烯二酮； A=雄烯二酮；T = 睪酮； AR = 雄性激素受體,前列腺癌：90%為激素依賴性,前列腺癌的癥狀,在診斷時(shí)很少出現(xiàn)癥狀,局部癥狀通常在癌細(xì)胞侵入前列腺周組織后變得明顯 排尿問題 性功能問題,其他癥狀可能會(huì)出現(xiàn)在疾病晚期 骨痛，通常出現(xiàn)在椎骨、骨盆和臀部 疲勞或體重減輕,http:/ .uk/ty

7、pe/prostate-cancer/about/prostate-cancer-symptoms#benign,前列腺癌治療,觀察等待，主動(dòng)監(jiān)測(cè),根治性手術(shù)治療,前列腺癌放射治療,前列腺癌內(nèi)分泌治療,手術(shù)治療,外照射,近距離照射,觀察等待？主動(dòng)監(jiān)測(cè),觀察等待又稱為延遲治療或癥狀指導(dǎo)性治療,通常在出現(xiàn)局部或全身性進(jìn)展時(shí)進(jìn)行姑息性治療,2014年EAU前列腺癌指南,各期前列腺癌限定條件下使用,觀察等待？主動(dòng)監(jiān)測(cè),主動(dòng)監(jiān)測(cè)指主動(dòng)監(jiān)測(cè)前列腺癌的進(jìn)程,一般是在疾病發(fā)展至定義的進(jìn)展閾值時(shí)（如 PSA 倍增時(shí)間）后進(jìn)行治療，為治愈性治療。 適用于低風(fēng)險(xiǎn)患者：預(yù)期壽命10年、cT1-2、PSA10ng/mL

8、、Gleason6分（至少10針）、陽性針數(shù)2、每針瘤組織50,2014年EAU前列腺癌指南,僅適用于早期局限性前列腺癌,前列腺癌根治術(shù),根治性前列腺切除術(shù)是指通過手術(shù)將前列腺和精囊切除,2014 EAU guideline,RRP, LRP RALP,T1a-T1b：RP需在評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)/受益后進(jìn)行。對(duì)于預(yù)期壽命長(zhǎng)或分化差的，必須RP。 T1c患者很難鑒定腫瘤的侵襲性 T2a：RP是標(biāo)準(zhǔn)治療方法,低危：cT1-T2a且Gleason6且PSA10ng/mL,前列腺癌根治術(shù),T1 T2 T3 T4 N,T1a T1b T1c,T2a T2b T2c,中危：cT2b-T2c或Gleason 7或PS

9、A10-20ng/mL,高危：cT3a或Gleason 8-10或PSA 20ng/mL,極高危：cT3b-T4或TanyN1,T3a T3b,T4,對(duì)于預(yù)期壽命10年的，RP是標(biāo)準(zhǔn)治療,對(duì)于無盆腔固定，未侵犯尿道括約肌的小體積Pca，可行手術(shù)作為第一步治療,可作為局部治療,中國指南：T1-T2：推薦RP,中國指南：T3a：RP有重要意義,中國指南：T3b-T4：嚴(yán)格篩選的患者可RP,中國指南：N+：可RP,2014年CUA/EAU指南,術(shù)式：經(jīng)恥骨后，經(jīng)會(huì)陰后，腹腔鏡，機(jī)器人手術(shù),2014年EAU前列腺癌指南,前列腺癌根治術(shù)小結(jié),三維適形放療（ 3D-CRT,調(diào)強(qiáng)適形放療（ IMRT,前列腺

10、癌放射治療,局限性PC： 低危：根治性放療，不需ADT 中危：放療+4-6個(gè)月ADT 高危：放療+長(zhǎng)期ADT,前列腺癌放射治療,放療+長(zhǎng)期ADT,局部晚期PC：放療+ADT，優(yōu)于單純ADT或放療,2014年EAU指南,T1-T2,T3-T4,N,近距離照射治療,適應(yīng)癥嚴(yán)格：早期風(fēng)險(xiǎn)較低的患者 cT1-T2a, Gleason 7 (or 3 + 4), PSA 10 ng/mL, 前列腺體積 50mL, 無TURP且IPSS評(píng)分低,前列腺癌內(nèi)分泌治療,正常生理,治療機(jī)制,治療藥物,臨床應(yīng)用,睪酮,LHRH,垂 體,皮質(zhì)醇,腎上腺雄激素,前列腺,睪 丸,腎上腺,下丘腦,LH,ACTH,CRH,睪

11、酮,男性雄激素正常生理來源,通路一：下丘腦-垂體-睪丸分泌 通路二：下丘腦-垂體-腎上腺分泌,前列腺癌內(nèi)分泌治療機(jī)制,Folkerd EJ, Dowsett M. J Clin Oncol 2010;28:403844,抑制雄激素的產(chǎn)生或抑制雄激素與雄激素受體的結(jié)合,與GnRH-R結(jié)合，抑制垂體Gn分泌，從而使降低睪丸分泌睪酮,直接抑制睪丸分泌睪酮,抑制雄激素與雄激素受體的結(jié)合，如氟他胺、比卡魯胺等，新藥恩雜魯胺（MDV3100,雄激素生物合成抑制劑：抑制由膽固醇向雄激素轉(zhuǎn)化過程中的關(guān)節(jié)酶，如阿比特龍，TAK700等,前列腺癌內(nèi)分泌治療的方法,2014中國前列腺癌診斷治療指南,內(nèi)分泌治療,去勢(shì)

12、治療,藥物去勢(shì)：LHRHa類,手術(shù)去勢(shì)：雄激素改變不可逆,抗雄治療：如氟他胺，比卡魯胺,MAB：最大雄激素阻斷，去勢(shì)+抗雄,雌激素：心血管不良反應(yīng)較高,輔助內(nèi)分泌治療 ， 新輔助內(nèi)分泌治療 CAD VS IAD 即刻ADT VS 延遲ADT,前列腺癌內(nèi)分泌治療常見概念,根治術(shù)前新輔助內(nèi)分泌治療,目的：RP前進(jìn)行，以縮小腫瘤體積、降低臨床分期、降低切緣陽性率 方法：MAB或單用LHRH-a、抗雄激素藥物或雌二醇氮芥，但MAB方法療效更為可靠。時(shí)間為3-9月。 結(jié)果：可降低臨床分期，降低切緣陽性率，減少局部復(fù)發(fā)率。 適應(yīng)癥：T2，T3a,2014 中國前列腺癌診斷治療指南,2014 EAU 指南：

13、T1-T2期前列腺癌不推薦術(shù)前進(jìn)行3-9個(gè)月的內(nèi)分泌新輔助治療,方式：CAB或LHRHa或抗雄 適應(yīng)癥： 切緣陽性 術(shù)后pN+ 術(shù)后pT3或伴高危因素的 T2 伴高危因素的局限性前列腺癌放療后 治療時(shí)機(jī)：多主張術(shù)后即刻開始，時(shí)間最少18個(gè)月,根治術(shù)后輔助內(nèi)分泌治療,2014 中國前列腺癌診斷治療指南,IAD vs CAD,適應(yīng)證：局限性前列腺癌，無法行根治性手術(shù)或放療；局部晚期患者（T3-T4）；轉(zhuǎn)移性前列腺癌；根治術(shù)后病例切緣陽性；根治術(shù)或局部放療后復(fù)發(fā)。 IHT停止治療的標(biāo)準(zhǔn)，國內(nèi)推薦標(biāo)準(zhǔn)為PSA0.2ng/ml后，持續(xù)3-6個(gè)月。 間隙性治療后重新開始治療的標(biāo)準(zhǔn)：國內(nèi)推薦PSA4ng/m

14、l時(shí)，重新開始新一輪治療。 誘導(dǎo)期：6-9個(gè)月,2014 中國前列腺癌診斷治療指南,內(nèi)分泌治療的具體適應(yīng)癥,轉(zhuǎn)移性PCa 局限早期前列腺癌或局部進(jìn)展前列腺癌，無法行根治性治療 根治性治療前新輔助內(nèi)分泌治療 配合放射治療的輔助內(nèi)分泌治療 根治性治療后遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 根治性治療后局部復(fù)發(fā) 去勢(shì)抵抗期的雄激素持續(xù)抑制,2014中國前列腺癌診斷治療指南,2014 AUA CRPC guideline,CRPC的治療,2014 AUA CRPC guideline,CRPC治療的指南推薦,CRPC治療的指南推薦,骨并發(fā)癥的治療： 應(yīng)使用相應(yīng)的治療以阻止骨相關(guān)事件的發(fā)生，如鈣，VitD 狄諾單抗/唑來膦酸：治療轉(zhuǎn)移性