2017-AHA臨床實踐指南解讀ppt課件

1、高血壓管理的強化之路美國2017 AHA臨床實踐指南,時隔4年，終于迎來2017 AHA高血壓臨床實踐管理指南,1.Go AS,et al.Hypertension. 2014 Apr;63(4):878-85. 2.James PA,et al.JAMA. 2014 Feb 5;311(5):507-20. 3.Whelton PK, et al. 2017 High Blood Pressure Clinical Practice Guideline,歷經(jīng)14年，高血壓首次重新定義及分級，130成為新高,正常血壓：=140或/=90mmHg,Whelton PK, et al. 2017

2、High Blood Pressure Clinical Practice Guideline,自高血壓的新定義，從此開啟高血壓管理的強化之路,目 錄,A,早測量 早診斷,2013 AHA：鼓勵患者進行自我血壓監(jiān)測,鼓勵自我監(jiān)測血壓管理并堅持藥物治療,Go AS,et al.Hypertension. 2014 Apr;63(4):878-85,SPRINT研究中診室自動血壓測量的方法對血壓監(jiān)測提出了新的思路,SPRINT研究中采用的自動診室血壓測量（AOBP）是患者在獨處的安靜環(huán)境中休息后使用全自動、示波法的血壓計來記錄多次血壓讀數(shù)，無醫(yī)務人員或研究者值守,Myers MG,et al.Hy

3、pertension. 2016 Jul;68(1):e1-3,有鑒于此，國際指南和臺灣指南分別對診室自動血壓測量給予推薦,2016澳大利亞成人 高血壓的診斷和管理指南,2017年加拿大高血壓診斷、風險評估、預防和治療指南,2017年臺灣高血壓 管理指南,多國最新高血壓指南一致推薦診室自動血壓測量作為血壓測量的有效手段之一,Gabb GM, et al. Med J Aust. 2016 Jul 18;205(2):85-9. Leung AA, et al. Can J Cardiol. 2017 May;33(5):557-576. Chiang CE, et al. Acta Cardi

4、ol Sin. 2017 May;33(3):213-225,研究顯示：診室自動血壓測量的血壓與覺醒后的動態(tài)血壓相似，顯著低于傳統(tǒng)診室血壓,血壓（mmHg,納入422例連續(xù)進行ABPM的患者。旨在評估在安靜的房間內(nèi)是否可獲得有效的診室自動血壓（AOBP）讀數(shù),Armstrong D,et al.Blood Press Monit. 2015 Aug;20(4):204-8,相較于診室自動血壓和覺醒后動態(tài)血壓，P0.001 *相較于覺醒后動態(tài)血壓，P0.002,2017AHA要求診室血壓應做到精準測量，并推薦AOBP,越來越多的證據(jù)支持AOBP（自動診室血壓測量）方法,為了診斷與管理高血壓，推薦

5、在診室中，用更好的方法來準確的測量與記錄血壓,Whelton PK, et al. 2017 High Blood Pressure Clinical Practice Guideline,2017AHA針對診室外血壓測量，再次對家庭血壓監(jiān)測給予了肯定,為確診高血壓，調(diào)整降壓藥的加量/滴定治療，以及與移動健康咨詢或診室干預聯(lián)合中推薦診室外血壓測量 雖然動態(tài)血壓測量被認為是最好的診室外血壓測量方式，但是在臨床應用中家庭血壓監(jiān)測更佳實用,Whelton PK, et al. 2017 High Blood Pressure Clinical Practice Guideline,新指南亦對診室及家

6、庭血壓測量步驟進行了詳細規(guī)范,診室精確血壓測量步驟,家庭血壓測量步驟,早上服藥前和晚餐前應至少測量2次血壓，間隔1分鐘，然后取平均數(shù) 如果更換降壓藥物，應在藥物變動2周后獲取1周的血壓值，并交給醫(yī)生評判,Whelton PK, et al. 2017 High Blood Pressure Clinical Practice Guideline,新指南進一步指出需結合多測量手段篩查隱匿性與白大衣高血壓(一,未接受治療的患者,Whelton PK, et al. 2017 High Blood Pressure Clinical Practice Guideline,新指南進一步指出需結合多測量

7、手段篩查隱匿性與白大衣高血壓(二,正在接受治療的患者,Whelton PK, et al. 2017 High Blood Pressure Clinical Practice Guideline,目 錄,B,早治療 早達標,2013AHA指南和JNC8指南均未提出對于高血壓合并其他危險因素的全面管理,2013AHA/ACC/CDC高血壓管理科學建議,2014 JNC8美國高血壓指南,AHA指南和JNC8指南均未提出對于高血壓合并其他危險因素的全面管理,1.Go AS,et al.Hypertension. 2014 Apr;63(4):878-85. 2.James PA,et al.JAM

8、A. 2014 Feb 5;311(5):507-20,高血壓是一種“心血管綜合征”，多國最新指南均將高血壓患者總體心血管風險評估納入推薦,2016澳大利亞成人 高血壓的診斷和管理指南,2017年加拿大高血壓診斷、風險評估、預防和治療指南,2017年臺灣高血壓 管理指南,多國最新高血壓指南一致推薦高血壓患者應全面評估患者的總體心血管風險,Gabb GM, et al. Med J Aust. 2016 Jul 18;205(2):85-9. Leung AA, et al. Can J Cardiol. 2017 May;33(5):557-576. Chiang CE, et al. Act

9、a Cardiol Sin. 2017 May;33(3):213-225,最新研究顯示，綜合心血管風險評估及管理更有利于降壓達標,達標率，,單純SBP達標 （140 mmHg,單純DBP達標 （90 mmHg,SBP/DBP均達標 （140/90 mmHg,P0.001,P=0.001,P0.001,總體心血管風險降幅,Framingham 10年CVD風險（%）平均降幅,RAMP-HT,常規(guī)降壓治療,香港一項研究納入了20524例降壓治療不佳的高血壓患者，其中10262例患者接受降壓治療的同時進行心血管風險評估及管理，與另一條件匹配且僅接受常規(guī)降壓治療的高血壓患者（10262例）進行治療結

10、局的對比。隨訪時間為12個月,RAMP-HT：對高血壓患者進行心血管風險評估及管理,Yu EY,et al.J Hypertens. 2017 Mar;35(3):627-636,順勢而上，2017 AHA亦更新指出高血壓患者應篩查和管理心血管風險因素,治療可改變的風險因素可通過改變共同的病理機制從而降低血壓，且CVD風險也可通過全面治療風險因素而降低,Whelton PK, et al. 2017 High Blood Pressure Clinical Practice Guideline,新指南同時結合10年ASCVD風險提出了相比過往更早的治療啟動時機,二級預防和10年ASCVD風險=

11、10%的一級預防：=130/80mmHg時推薦啟動降壓藥物治療 無CVD史和10年ASCVD風險=140/90mmHg時推薦啟動降壓藥物治了,高血壓治療需要聚焦于患者整體健康，強調(diào)降低遠期心血管事件風險,Whelton PK, et al. 2017 High Blood Pressure Clinical Practice Guideline,同時明確了新的降壓目標值,確診的高血壓患者，明確的CVD或者10年ASCVD風險10%或者更高；推薦血壓目標值：低于130/80mmHg 確診的高血壓患者，無明確的CVD額外風險，血壓目標值低于130/80mmHg似乎是合理的,Whelton PK,

12、et al. 2017 High Blood Pressure Clinical Practice Guideline,以及合并其他疾病的高血壓患者的降壓目標,Whelton PK, et al. 2017 High Blood Pressure Clinical Practice Guideline,AHA2013和JNC8指南均推薦：高血壓藥物治療要選擇循證證據(jù)充分的降壓方案,選擇降壓方案時： 要選擇循證證據(jù)充分的降壓藥物,指南對降壓方案的推薦也均基于 對藥物的循證證據(jù)篩選后進行推薦,1.Go AS,et al.Hypertension. 2014 Apr;63(4):878-85. 2.

13、James PA,et al.JAMA. 2014 Feb 5;311(5):507-20,一線推薦藥物： 利尿劑、ACEI、ARB CCB,一線推薦藥物： 利尿劑、ACEI、ARB CCB,2017AHA推薦的一線治療藥物仍延續(xù)推薦,高血壓的起始一線治療藥物包括：噻嗪類利尿劑，CCBs，ACEI或者ARB 單藥起始治療的藥物選擇需要考慮合并癥的情況（HF,CKD，etc,Whelton PK, et al. 2017 High Blood Pressure Clinical Practice Guideline,藥物加量至足劑量” 是AHA2013和JNC8指南一致推薦的治療策略之一,1.G

14、o AS,et al.Hypertension. 2014 Apr;63(4):878-85. 2.James PA,et al.JAMA. 2014 Feb 5;311(5):507-20,為早期達標，新指南推薦強化降壓治療策略,高血壓2級或者平均血壓在目標值以上20/10mmHg，可以起始2種一線藥物自由聯(lián)合或固定復方聯(lián)合治療。 高血壓1級和目標血壓130/80mmHg時，起始單藥治療是合理的，通過增加到最大劑量，然后加用另外一種藥物來控制血壓達標（階梯治療,Whelton PK, et al. 2017 High Blood Pressure Clinical Practice Guid

15、eline,新指南根據(jù)不同血壓閾值給予了相關治療與隨訪推薦,Whelton PK, et al. 2017 High Blood Pressure Clinical Practice Guideline,降壓達標的個體化,25-50%的患者，起始藥物即可降至目標血壓且耐受良好，但需要進行血壓監(jiān)測 對于不耐受或者療效沒有達到預期的患者，需要換一種藥物或者加用另外一種藥物，并進行血壓監(jiān)測，約25%的患者需要調(diào)整治療方案。少數(shù)患者血壓達標會非常挑戰(zhàn) 低風險患者，可以通過家庭血壓自測的方式，評估血壓，改善生活方式 高風險的患者，患者在生活方式改變的同時通常需要藥物開始治療,Whelton PK, et

16、 al. 2017 High Blood Pressure Clinical Practice Guideline,新指南指出：降壓藥物治療期間應加強血壓隨訪與監(jiān)測,患者接受起始的新藥物治療或者方案調(diào)整，需要每個月進行隨訪跟進來評估其依從性和對治療的反應，直至血壓達標,Whelton PK, et al. 2017 High Blood Pressure Clinical Practice Guideline,藥物治療的高血壓患者，提高控制率的血壓監(jiān)測策略,為了降壓達標，起始藥物治療后，隨訪和血壓監(jiān)測應該包括系統(tǒng)的策略來改善血壓，包括家測血壓，以團隊為基礎的護理以及移動醫(yī)療策略,Whelton

17、 PK, et al. 2017 High Blood Pressure Clinical Practice Guideline,新指南依據(jù)目前循證證據(jù)，明確CCB是最優(yōu)的起始藥物選擇之一,在黑人中，利尿劑（噻嗪類）或CCB（氨氯地平）是最好的單藥起始治療藥物 預防卒中，CCB或利尿劑優(yōu)于受體阻滯劑 CCB類藥物降低CVD事件與利尿劑療效相當（除心衰），因此，CCB是起始治療藥物的另一優(yōu)選（利尿劑不耐受時,Whelton PK, et al. 2017 High Blood Pressure Clinical Practice Guideline,眾多研究一致證實：氨氯地平平穩(wěn)控制24小時血壓

18、，給廣泛高血壓人群帶來更多心腦獲益,1. JAMA. 1993; 270(6): 713-724; 2. JACC. 1994; 24(6): 1460-1467; 3. N Engl J Med. 335(15):1107-1114; 4. Circulation. 2000; 102(13): 1503-1510；5.JAMA. 2002; 288(23): 2981-2997; 6. Ann Intern Med. 2003;138(7): 542-549；7. Lancet. 2004;363(9426): 2022-2031; 8. JAMA. 2004; 292(18): 2217

19、-2226; 9. Lancet. 2005; 366(9489): 895-906; 10. Circulation. 2006; 113(9): 1213-1225; 11. Hypertension. 2008; 51(2): 393-398; 12. N Engl J Med. 2008; 359(23): 2417-2428; 13. Lancet Neurol. 2010; 9(5): 469-480,ALLHAT研究：相較于賴諾普利，以氨氯地平為基礎治療方案顯著降低患者的卒中和聯(lián)合CVD發(fā)生風險,33357名55歲以上患者，SBP140mmHg或DBP90mmHg或正接受降壓治療

20、，伴有一個或以上的其他心臟危險因素(如動脈粥樣硬化或2型糖尿病)，平均隨訪4.9年 結果顯示，兩組患者在主要終點方面無顯著性差異。次要終點方面，以氨氯地平為基礎治療方案較賴諾普利更多降低卒中風險23%，聯(lián)合CVD風險6,Leenen FH, et al. Hypertension. 2006;48(3):374-84,1,0,2,3,4,5,6,7,累積CHD事件比例，,出現(xiàn)CHD事件的年數(shù)（年,氨氯地平,賴諾普利,兩組患者的主要終點（致命性CHD和非致命性MI）無顯著性差異,卒中和聯(lián)合CVD方面，氨氯地平顯著優(yōu)于賴諾普利,P=0.003,P=0.047,VALUE研究：以氨氯地平為基礎的治療

21、方案可以帶來更多心梗獲益,Julius S, et al. Lancet 2004; 363: 202231,首次發(fā)生事件的患者比例，,時間（月,首次發(fā)生事件的患者比例，,時間（月,首次發(fā)生事件的患者比例，,時間（月,首次發(fā)生事件的患者比例，,纈沙坦-基礎治療方案 氨氯地平-基礎治療方案,時間（月,HR=1.19; 95%CI 1.02-1.38; p=0.02,HR=0.89; 95%CI 077-103; p=0.12,HR=1.15; 95%CI 098-135; p=0.08,HR=1.04; 95% CI 0.94-1.14; p=0.45,結果提示，兩組患者在主要終點方面（心臟性發(fā)

22、生率和死亡率）無顯著性差異。次要終點方面，氨氯地平組的心梗發(fā)生率更低，而在心衰、卒中和全因死亡率方面，兩組均無顯著性差異,氨氯地平組的心梗發(fā)生率更低,兩組的卒中發(fā)生率無顯著性差異,兩組的心衰發(fā)生率無顯著性差異,兩組的全因死亡發(fā)生率無顯著性差異,ASCOT研究：以氨氯地平為基礎治療方案長期控制血壓帶來更多心腦獲益,Dahlf B, et al. Lancet. 2005;366(9489):895-906,結果提示，兩組患者在主要終點 非致命性心梗（包括無癥狀性MI）和致命性CHD 方面無顯著性差異，但氨氯地平組的主要終點事件更少（ 429 vs 474; 未校正HR 0.90, 95% CI

23、0.791.02, p=0.1052 ）。次要終點方面，相較于阿替洛爾組，氨氯地平顯著降低患者的卒中、心血管事件及介入手術、心血管死亡和全因死亡風險分別為23%、16%、24%和11,HR=0.77 (95% CI 0.660.89), p=0.0003,HR=0.84 (95% CI 0.780.90), p0.0001,HR=0.76 (95% CI 0.650.90), p=0.0010,HR=0.89 (95% CI 0.810.99), p=0.0247,致死和非致死性卒中,總心血管事件及介入手術,心血管死亡,全因死亡,23,16,24,11,2017AHA高血壓臨床實踐指南早期診斷

24、，強化治療,早測量：仍推薦患者進行家庭血壓測量，早晨服藥前測（至少2次測量），晚餐前測（至少2次測量），藥物方案調(diào)整后2周以及下次就診前一周都要測 早診斷：通過多種測量方法（診室血壓，家測血壓和24h動態(tài)血壓等），對可疑高血壓（隱匿性）進行測量，幫助診斷 早治療：對于CVD及ASCVD高危（10年風險大于10%）的血壓超過130/80mmHg的高血壓患者，在生活方式改變的同時就要開始藥物治療 早達標：在藥物治療期間的調(diào)整治療策略及血壓監(jiān)測策略，都是為了更好的盡早讓血壓達標,藥品信息: 商品名：絡活喜， 通用名：苯磺酸氨氯地平片， 劑型：片劑，包裝規(guī)格：鋁塑水泡眼包裝，5mg: 7 片/盒，14

25、 片/盒，28 片/盒；10mg: 30 片/盒，10片/盒。聚乙烯瓶包裝，10mg：500 片/瓶，活性成分：苯磺酸氨氯地平 適應癥: 1.高血壓 2. 冠心?。苑€(wěn)定性心絞痛、血管痙攣性心絞痛及經(jīng)血管造影證實的冠心?。?用法用量: 成人：通常本品治療高血壓的起始劑量為5mg，每日一次，最大劑量為10mg，每日一次。身材小、虛弱、老年、或伴肝功能不全患者，起始劑量為2.5mg，每日一次；此劑量也可為本品聯(lián)合其它抗高血壓藥物治療的劑量。治療慢性穩(wěn)定性或血管痙攣性心絞痛的推薦劑量是510 mg，每日一次，老年及肝功能不全的患者建議使用較低劑量治療，大多數(shù)患者的有效劑量為10mg，每日一次。治療冠心病的推薦劑量為510 mg，每日一次。在臨床研究中，大多數(shù)患者需