2017-AHA臨床實(shí)踐指南解讀ppt課件

1、高血壓管理的強(qiáng)化之路美國(guó)2017 AHA臨床實(shí)踐指南,時(shí)隔4年，終于迎來2017 AHA高血壓臨床實(shí)踐管理指南,1.Go AS,et al.Hypertension. 2014 Apr;63(4):878-85. 2.James PA,et al.JAMA. 2014 Feb 5;311(5):507-20. 3.Whelton PK, et al. 2017 High Blood Pressure Clinical Practice Guideline,歷經(jīng)14年，高血壓首次重新定義及分級(jí)，130成為新高,正常血壓：=140或/=90mmHg,Whelton PK, et al. 2017

2、High Blood Pressure Clinical Practice Guideline,自高血壓的新定義，從此開啟高血壓管理的強(qiáng)化之路,目 錄,A,早測(cè)量 早診斷,2013 AHA：鼓勵(lì)患者進(jìn)行自我血壓監(jiān)測(cè),鼓勵(lì)自我監(jiān)測(cè)血壓管理并堅(jiān)持藥物治療,Go AS,et al.Hypertension. 2014 Apr;63(4):878-85,SPRINT研究中診室自動(dòng)血壓測(cè)量的方法對(duì)血壓監(jiān)測(cè)提出了新的思路,SPRINT研究中采用的自動(dòng)診室血壓測(cè)量（AOBP）是患者在獨(dú)處的安靜環(huán)境中休息后使用全自動(dòng)、示波法的血壓計(jì)來記錄多次血壓讀數(shù)，無醫(yī)務(wù)人員或研究者值守,Myers MG,et al.Hy

3、pertension. 2016 Jul;68(1):e1-3,有鑒于此，國(guó)際指南和臺(tái)灣指南分別對(duì)診室自動(dòng)血壓測(cè)量給予推薦,2016澳大利亞成人 高血壓的診斷和管理指南,2017年加拿大高血壓診斷、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、預(yù)防和治療指南,2017年臺(tái)灣高血壓 管理指南,多國(guó)最新高血壓指南一致推薦診室自動(dòng)血壓測(cè)量作為血壓測(cè)量的有效手段之一,Gabb GM, et al. Med J Aust. 2016 Jul 18;205(2):85-9. Leung AA, et al. Can J Cardiol. 2017 May;33(5):557-576. Chiang CE, et al. Acta Cardi

4、ol Sin. 2017 May;33(3):213-225,研究顯示：診室自動(dòng)血壓測(cè)量的血壓與覺醒后的動(dòng)態(tài)血壓相似，顯著低于傳統(tǒng)診室血壓,血壓（mmHg,納入422例連續(xù)進(jìn)行ABPM的患者。旨在評(píng)估在安靜的房間內(nèi)是否可獲得有效的診室自動(dòng)血壓（AOBP）讀數(shù),Armstrong D,et al.Blood Press Monit. 2015 Aug;20(4):204-8,相較于診室自動(dòng)血壓和覺醒后動(dòng)態(tài)血壓，P0.001 *相較于覺醒后動(dòng)態(tài)血壓，P0.002,2017AHA要求診室血壓應(yīng)做到精準(zhǔn)測(cè)量，并推薦AOBP,越來越多的證據(jù)支持AOBP（自動(dòng)診室血壓測(cè)量）方法,為了診斷與管理高血壓，推薦

5、在診室中，用更好的方法來準(zhǔn)確的測(cè)量與記錄血壓,Whelton PK, et al. 2017 High Blood Pressure Clinical Practice Guideline,2017AHA針對(duì)診室外血壓測(cè)量，再次對(duì)家庭血壓監(jiān)測(cè)給予了肯定,為確診高血壓，調(diào)整降壓藥的加量/滴定治療，以及與移動(dòng)健康咨詢或診室干預(yù)聯(lián)合中推薦診室外血壓測(cè)量 雖然動(dòng)態(tài)血壓測(cè)量被認(rèn)為是最好的診室外血壓測(cè)量方式，但是在臨床應(yīng)用中家庭血壓監(jiān)測(cè)更佳實(shí)用,Whelton PK, et al. 2017 High Blood Pressure Clinical Practice Guideline,新指南亦對(duì)診室及家

6、庭血壓測(cè)量步驟進(jìn)行了詳細(xì)規(guī)范,診室精確血壓測(cè)量步驟,家庭血壓測(cè)量步驟,早上服藥前和晚餐前應(yīng)至少測(cè)量2次血壓，間隔1分鐘，然后取平均數(shù) 如果更換降壓藥物，應(yīng)在藥物變動(dòng)2周后獲取1周的血壓值，并交給醫(yī)生評(píng)判,Whelton PK, et al. 2017 High Blood Pressure Clinical Practice Guideline,新指南進(jìn)一步指出需結(jié)合多測(cè)量手段篩查隱匿性與白大衣高血壓(一,未接受治療的患者,Whelton PK, et al. 2017 High Blood Pressure Clinical Practice Guideline,新指南進(jìn)一步指出需結(jié)合多測(cè)量

7、手段篩查隱匿性與白大衣高血壓(二,正在接受治療的患者,Whelton PK, et al. 2017 High Blood Pressure Clinical Practice Guideline,目 錄,B,早治療 早達(dá)標(biāo),2013AHA指南和JNC8指南均未提出對(duì)于高血壓合并其他危險(xiǎn)因素的全面管理,2013AHA/ACC/CDC高血壓管理科學(xué)建議,2014 JNC8美國(guó)高血壓指南,AHA指南和JNC8指南均未提出對(duì)于高血壓合并其他危險(xiǎn)因素的全面管理,1.Go AS,et al.Hypertension. 2014 Apr;63(4):878-85. 2.James PA,et al.JAM

8、A. 2014 Feb 5;311(5):507-20,高血壓是一種“心血管綜合征”，多國(guó)最新指南均將高血壓患者總體心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估納入推薦,2016澳大利亞成人 高血壓的診斷和管理指南,2017年加拿大高血壓診斷、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、預(yù)防和治療指南,2017年臺(tái)灣高血壓 管理指南,多國(guó)最新高血壓指南一致推薦高血壓患者應(yīng)全面評(píng)估患者的總體心血管風(fēng)險(xiǎn),Gabb GM, et al. Med J Aust. 2016 Jul 18;205(2):85-9. Leung AA, et al. Can J Cardiol. 2017 May;33(5):557-576. Chiang CE, et al. Act

9、a Cardiol Sin. 2017 May;33(3):213-225,最新研究顯示，綜合心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及管理更有利于降壓達(dá)標(biāo),達(dá)標(biāo)率，,單純SBP達(dá)標(biāo) （140 mmHg,單純DBP達(dá)標(biāo) （90 mmHg,SBP/DBP均達(dá)標(biāo) （140/90 mmHg,P0.001,P=0.001,P0.001,總體心血管風(fēng)險(xiǎn)降幅,Framingham 10年CVD風(fēng)險(xiǎn)（%）平均降幅,RAMP-HT,常規(guī)降壓治療,香港一項(xiàng)研究納入了20524例降壓治療不佳的高血壓患者，其中10262例患者接受降壓治療的同時(shí)進(jìn)行心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及管理，與另一條件匹配且僅接受常規(guī)降壓治療的高血壓患者（10262例）進(jìn)行治療結(jié)

10、局的對(duì)比。隨訪時(shí)間為12個(gè)月,RAMP-HT：對(duì)高血壓患者進(jìn)行心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及管理,Yu EY,et al.J Hypertens. 2017 Mar;35(3):627-636,順勢(shì)而上，2017 AHA亦更新指出高血壓患者應(yīng)篩查和管理心血管風(fēng)險(xiǎn)因素,治療可改變的風(fēng)險(xiǎn)因素可通過改變共同的病理機(jī)制從而降低血壓，且CVD風(fēng)險(xiǎn)也可通過全面治療風(fēng)險(xiǎn)因素而降低,Whelton PK, et al. 2017 High Blood Pressure Clinical Practice Guideline,新指南同時(shí)結(jié)合10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)提出了相比過往更早的治療啟動(dòng)時(shí)機(jī),二級(jí)預(yù)防和10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)=

11、10%的一級(jí)預(yù)防：=130/80mmHg時(shí)推薦啟動(dòng)降壓藥物治療 無CVD史和10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)=140/90mmHg時(shí)推薦啟動(dòng)降壓藥物治了,高血壓治療需要聚焦于患者整體健康，強(qiáng)調(diào)降低遠(yuǎn)期心血管事件風(fēng)險(xiǎn),Whelton PK, et al. 2017 High Blood Pressure Clinical Practice Guideline,同時(shí)明確了新的降壓目標(biāo)值,確診的高血壓患者，明確的CVD或者10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)10%或者更高；推薦血壓目標(biāo)值：低于130/80mmHg 確診的高血壓患者，無明確的CVD額外風(fēng)險(xiǎn)，血壓目標(biāo)值低于130/80mmHg似乎是合理的,Whelton PK,

12、et al. 2017 High Blood Pressure Clinical Practice Guideline,以及合并其他疾病的高血壓患者的降壓目標(biāo),Whelton PK, et al. 2017 High Blood Pressure Clinical Practice Guideline,AHA2013和JNC8指南均推薦：高血壓藥物治療要選擇循證證據(jù)充分的降壓方案,選擇降壓方案時(shí)： 要選擇循證證據(jù)充分的降壓藥物,指南對(duì)降壓方案的推薦也均基于 對(duì)藥物的循證證據(jù)篩選后進(jìn)行推薦,1.Go AS,et al.Hypertension. 2014 Apr;63(4):878-85. 2.

13、James PA,et al.JAMA. 2014 Feb 5;311(5):507-20,一線推薦藥物： 利尿劑、ACEI、ARB CCB,一線推薦藥物： 利尿劑、ACEI、ARB CCB,2017AHA推薦的一線治療藥物仍延續(xù)推薦,高血壓的起始一線治療藥物包括：噻嗪類利尿劑，CCBs，ACEI或者ARB 單藥起始治療的藥物選擇需要考慮合并癥的情況（HF,CKD，etc,Whelton PK, et al. 2017 High Blood Pressure Clinical Practice Guideline,藥物加量至足劑量” 是AHA2013和JNC8指南一致推薦的治療策略之一,1.G

14、o AS,et al.Hypertension. 2014 Apr;63(4):878-85. 2.James PA,et al.JAMA. 2014 Feb 5;311(5):507-20,為早期達(dá)標(biāo)，新指南推薦強(qiáng)化降壓治療策略,高血壓2級(jí)或者平均血壓在目標(biāo)值以上20/10mmHg，可以起始2種一線藥物自由聯(lián)合或固定復(fù)方聯(lián)合治療。 高血壓1級(jí)和目標(biāo)血壓130/80mmHg時(shí)，起始單藥治療是合理的，通過增加到最大劑量，然后加用另外一種藥物來控制血壓達(dá)標(biāo)（階梯治療,Whelton PK, et al. 2017 High Blood Pressure Clinical Practice Guid

15、eline,新指南根據(jù)不同血壓閾值給予了相關(guān)治療與隨訪推薦,Whelton PK, et al. 2017 High Blood Pressure Clinical Practice Guideline,降壓達(dá)標(biāo)的個(gè)體化,25-50%的患者，起始藥物即可降至目標(biāo)血壓且耐受良好，但需要進(jìn)行血壓監(jiān)測(cè) 對(duì)于不耐受或者療效沒有達(dá)到預(yù)期的患者，需要換一種藥物或者加用另外一種藥物，并進(jìn)行血壓監(jiān)測(cè)，約25%的患者需要調(diào)整治療方案。少數(shù)患者血壓達(dá)標(biāo)會(huì)非常挑戰(zhàn) 低風(fēng)險(xiǎn)患者，可以通過家庭血壓自測(cè)的方式，評(píng)估血壓，改善生活方式 高風(fēng)險(xiǎn)的患者，患者在生活方式改變的同時(shí)通常需要藥物開始治療,Whelton PK, et

16、 al. 2017 High Blood Pressure Clinical Practice Guideline,新指南指出：降壓藥物治療期間應(yīng)加強(qiáng)血壓隨訪與監(jiān)測(cè),患者接受起始的新藥物治療或者方案調(diào)整，需要每個(gè)月進(jìn)行隨訪跟進(jìn)來評(píng)估其依從性和對(duì)治療的反應(yīng)，直至血壓達(dá)標(biāo),Whelton PK, et al. 2017 High Blood Pressure Clinical Practice Guideline,藥物治療的高血壓患者，提高控制率的血壓監(jiān)測(cè)策略,為了降壓達(dá)標(biāo)，起始藥物治療后，隨訪和血壓監(jiān)測(cè)應(yīng)該包括系統(tǒng)的策略來改善血壓，包括家測(cè)血壓，以團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)的護(hù)理以及移動(dòng)醫(yī)療策略,Whelton

17、 PK, et al. 2017 High Blood Pressure Clinical Practice Guideline,新指南依據(jù)目前循證證據(jù)，明確CCB是最優(yōu)的起始藥物選擇之一,在黑人中，利尿劑（噻嗪類）或CCB（氨氯地平）是最好的單藥起始治療藥物 預(yù)防卒中，CCB或利尿劑優(yōu)于受體阻滯劑 CCB類藥物降低CVD事件與利尿劑療效相當(dāng)（除心衰），因此，CCB是起始治療藥物的另一優(yōu)選（利尿劑不耐受時(shí),Whelton PK, et al. 2017 High Blood Pressure Clinical Practice Guideline,眾多研究一致證實(shí)：氨氯地平平穩(wěn)控制24小時(shí)血壓

18、，給廣泛高血壓人群帶來更多心腦獲益,1. JAMA. 1993; 270(6): 713-724; 2. JACC. 1994; 24(6): 1460-1467; 3. N Engl J Med. 335(15):1107-1114; 4. Circulation. 2000; 102(13): 1503-1510；5.JAMA. 2002; 288(23): 2981-2997; 6. Ann Intern Med. 2003;138(7): 542-549；7. Lancet. 2004;363(9426): 2022-2031; 8. JAMA. 2004; 292(18): 2217

19、-2226; 9. Lancet. 2005; 366(9489): 895-906; 10. Circulation. 2006; 113(9): 1213-1225; 11. Hypertension. 2008; 51(2): 393-398; 12. N Engl J Med. 2008; 359(23): 2417-2428; 13. Lancet Neurol. 2010; 9(5): 469-480,ALLHAT研究：相較于賴諾普利，以氨氯地平為基礎(chǔ)治療方案顯著降低患者的卒中和聯(lián)合CVD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),33357名55歲以上患者，SBP140mmHg或DBP90mmHg或正接受降壓治療

20、，伴有一個(gè)或以上的其他心臟危險(xiǎn)因素(如動(dòng)脈粥樣硬化或2型糖尿病)，平均隨訪4.9年 結(jié)果顯示，兩組患者在主要終點(diǎn)方面無顯著性差異。次要終點(diǎn)方面，以氨氯地平為基礎(chǔ)治療方案較賴諾普利更多降低卒中風(fēng)險(xiǎn)23%，聯(lián)合CVD風(fēng)險(xiǎn)6,Leenen FH, et al. Hypertension. 2006;48(3):374-84,1,0,2,3,4,5,6,7,累積CHD事件比例，,出現(xiàn)CHD事件的年數(shù)（年,氨氯地平,賴諾普利,兩組患者的主要終點(diǎn)（致命性CHD和非致命性MI）無顯著性差異,卒中和聯(lián)合CVD方面，氨氯地平顯著優(yōu)于賴諾普利,P=0.003,P=0.047,VALUE研究：以氨氯地平為基礎(chǔ)的治療

21、方案可以帶來更多心梗獲益,Julius S, et al. Lancet 2004; 363: 202231,首次發(fā)生事件的患者比例，,時(shí)間（月,首次發(fā)生事件的患者比例，,時(shí)間（月,首次發(fā)生事件的患者比例，,時(shí)間（月,首次發(fā)生事件的患者比例，,纈沙坦-基礎(chǔ)治療方案 氨氯地平-基礎(chǔ)治療方案,時(shí)間（月,HR=1.19; 95%CI 1.02-1.38; p=0.02,HR=0.89; 95%CI 077-103; p=0.12,HR=1.15; 95%CI 098-135; p=0.08,HR=1.04; 95% CI 0.94-1.14; p=0.45,結(jié)果提示，兩組患者在主要終點(diǎn)方面（心臟性發(fā)

22、生率和死亡率）無顯著性差異。次要終點(diǎn)方面，氨氯地平組的心梗發(fā)生率更低，而在心衰、卒中和全因死亡率方面，兩組均無顯著性差異,氨氯地平組的心梗發(fā)生率更低,兩組的卒中發(fā)生率無顯著性差異,兩組的心衰發(fā)生率無顯著性差異,兩組的全因死亡發(fā)生率無顯著性差異,ASCOT研究：以氨氯地平為基礎(chǔ)治療方案長(zhǎng)期控制血壓帶來更多心腦獲益,Dahlf B, et al. Lancet. 2005;366(9489):895-906,結(jié)果提示，兩組患者在主要終點(diǎn) 非致命性心梗（包括無癥狀性MI）和致命性CHD 方面無顯著性差異，但氨氯地平組的主要終點(diǎn)事件更少（ 429 vs 474; 未校正HR 0.90, 95% CI

23、0.791.02, p=0.1052 ）。次要終點(diǎn)方面，相較于阿替洛爾組，氨氯地平顯著降低患者的卒中、心血管事件及介入手術(shù)、心血管死亡和全因死亡風(fēng)險(xiǎn)分別為23%、16%、24%和11,HR=0.77 (95% CI 0.660.89), p=0.0003,HR=0.84 (95% CI 0.780.90), p0.0001,HR=0.76 (95% CI 0.650.90), p=0.0010,HR=0.89 (95% CI 0.810.99), p=0.0247,致死和非致死性卒中,總心血管事件及介入手術(shù),心血管死亡,全因死亡,23,16,24,11,2017AHA高血壓臨床實(shí)踐指南早期診斷

24、，強(qiáng)化治療,早測(cè)量：仍推薦患者進(jìn)行家庭血壓測(cè)量，早晨服藥前測(cè)（至少2次測(cè)量），晚餐前測(cè)（至少2次測(cè)量），藥物方案調(diào)整后2周以及下次就診前一周都要測(cè) 早診斷：通過多種測(cè)量方法（診室血壓，家測(cè)血壓和24h動(dòng)態(tài)血壓等），對(duì)可疑高血壓（隱匿性）進(jìn)行測(cè)量，幫助診斷 早治療：對(duì)于CVD及ASCVD高危（10年風(fēng)險(xiǎn)大于10%）的血壓超過130/80mmHg的高血壓患者，在生活方式改變的同時(shí)就要開始藥物治療 早達(dá)標(biāo)：在藥物治療期間的調(diào)整治療策略及血壓監(jiān)測(cè)策略，都是為了更好的盡早讓血壓達(dá)標(biāo),藥品信息: 商品名：絡(luò)活喜， 通用名：苯磺酸氨氯地平片， 劑型：片劑，包裝規(guī)格：鋁塑水泡眼包裝，5mg: 7 片/盒，14

25、 片/盒，28 片/盒；10mg: 30 片/盒，10片/盒。聚乙烯瓶包裝，10mg：500 片/瓶，活性成分：苯磺酸氨氯地平 適應(yīng)癥: 1.高血壓 2. 冠心?。苑€(wěn)定性心絞痛、血管痙攣性心絞痛及經(jīng)血管造影證實(shí)的冠心?。?用法用量: 成人：通常本品治療高血壓的起始劑量為5mg，每日一次，最大劑量為10mg，每日一次。身材小、虛弱、老年、或伴肝功能不全患者，起始劑量為2.5mg，每日一次；此劑量也可為本品聯(lián)合其它抗高血壓藥物治療的劑量。治療慢性穩(wěn)定性或血管痙攣性心絞痛的推薦劑量是510 mg，每日一次，老年及肝功能不全的患者建議使用較低劑量治療，大多數(shù)患者的有效劑量為10mg，每日一次。治療冠心病的推薦劑量為510 mg，每日一次。在臨床研究中，大多數(shù)患者需