航空公司安全風險管理文件[研究材料]

1、航空公司安全風險管理文件一、 目的：在發(fā)生不安全事件并對安全績效產(chǎn)生不利影響之前，就通過危險源識別和風險控制措施來實施預防，使得風險控制在可接受水平或其以下。二、依據(jù)（相關文件）：CCAR-121（大型飛機公共航空運輸運營人運行合格審定規(guī)則） CCAR-135（小型航空器商業(yè)運輸運營人運行合格審定規(guī)則） 國際民用航空公約附件6航空器運行 國際民用航空組織Doc9859安全管理手冊 FAA AC 120-92 航空運營人安全管理體系介紹FAA AC 120-59 A航空器承運人內(nèi)部評估方案三、范圍：適用于按照CCAR-121（大型飛機公共航空運輸運營人運行合格審定規(guī)則）和CCAR-135（小型航

2、空器商業(yè)運輸運營人運行合格審定規(guī)則）運行的運營人。四、定義：危險源有可能導致人員受到傷害，疾病或死亡，或者系統(tǒng)，設備或財產(chǎn)遭到破壞或受損，或者環(huán)境受到破壞的任何現(xiàn)有的或潛在的狀況。風險某一危險源可能導致潛在后果預計的可能性和嚴重性的綜合 衍生風險作為風險控制結(jié)果無意中帶來的新風險 風險管理安全管理體系內(nèi)的一個正式過程，由系統(tǒng)和工作分析，危險源識別，風險分析，風險評價和風險控制組成。風險管理過程處于提供產(chǎn)品或服務的過程中，不是一個獨立的或特殊的過程。 安全管理體系正式的，自上而下的，有條理的管理安全風險的做法。其包括安全管理的系統(tǒng)的程序，措施和政策五、職責： -組成正式的安全風險管理隊伍，負責定

3、期召開會議處理安全系統(tǒng)相關的各項程序 -檢查并審核風險管理政策 -開展危害確認及相關作業(yè)，開展危險源辨識工作 -檢查并審核風險降低策略 -提出風險降低策略，提供安全專業(yè)意見 -發(fā)布安全信息給所有員工和利益相關方 -檢查并審核內(nèi)部，外部審計報告 -監(jiān)督安全風險控制措施的施行六、內(nèi)容：1、系統(tǒng)與工作分析程序1.1 目的： （1）對航空公司定期進行系統(tǒng)和工作分析，可以識別出公司內(nèi)部系統(tǒng)中潛在的危險源，從而采取相應的風險控制措施，提高風險管理水平。 (2) 為開展各項安全管理工作提供依據(jù)，為采取風險控制措施提供日常工具1.2范圍：各安全生產(chǎn)部門都應進行系統(tǒng)和工作分析，各部門分別從人員、設備和環(huán)境和工作

4、程序以及其交界面對崗位存在的風險進行分析與評估，評估相關業(yè)務涉及：飛行運行、運行控制、維修、客艙安全、地面服務、貨運。飛行員訓練等。人員：包括上崗資格、能力要求、人員狀態(tài)設備：包括適用性、基本性能和狀態(tài)檢查以及采購設備的適應性環(huán)境：包括自然環(huán)境和技術(shù)環(huán)境，特殊環(huán)境下對人員設備和程序的要求工作程序：流程的目的性、功能性、可操作性和可監(jiān)督性1.3時間：每24個月對公司內(nèi)部整個系統(tǒng)進行系統(tǒng)和工作分析1.4分析程序： （1）由安監(jiān)部組織實施和監(jiān)督系統(tǒng)和分析工作，并成立分析工作小組，由安監(jiān)部總監(jiān)擔任組長，從各部門選兩名包括部門負責人和三名員工組成工作組成員 （2）由工作分析組繪制公司的組織機構(gòu)圖，并分析

5、各部門 （3）將分析工作小組進行分組，由各部門負責人和其三名員工負責在本部門收集部門內(nèi)各崗位人員的主要職能和職責、上崗資格、能力要求和人員狀態(tài)；所有設備的適用性、基本性能和狀態(tài)檢查以及采購設備的適應性；工作環(huán)境包括工作地點的溫度、光線、濕度、噪音、安全條件、地理環(huán)境與其他部分的關系以及工作程序的目的性、功能性、可操作性和可監(jiān)督性等信息 （4）收集完后由小組統(tǒng)一匯總，并由小組進行綜合分析和評價，確定是否符合相關法律、法規(guī)、規(guī)章、標準規(guī)范性文件的要求 （5）由各部門負責人和其員工根據(jù)相關標準和收集的信息以及分析和評價意見制作本部門各崗位的崗位工作說明書，主要包括以下幾個方面：1）一般要求。主要包括

6、年齡、性別、學歷、工作經(jīng)驗等。2）生理要求。主要包括健康狀況、力量和體力、運動的靈活性、感覺器官的靈敏度等。3）心理要求。主要包括觀察能力、集中能力、記憶能力、理解能力、學習能力、解決問題的能力、創(chuàng)造性、決策能力、特殊能力、性格、態(tài)度、合作性、領導能力等。 （6）對各部門的工作分析要保持相關記錄并建立檔案，分析工作結(jié)束后，要按GB/T9001的要求保存記錄和檔案1.5信息收集的方法： （1）訪談法 （2）問卷調(diào)查法 （3）觀察法 （4）日志法 （5）綜合法2、危險源識別2.1危險源辨識的范圍 危險源識別的范圍不應僅僅限于運行系統(tǒng)的硬件方面，人為因素和管理因素同樣是我們的考慮對象，可以將運行系統(tǒng)

7、危險源識別范圍確定為系統(tǒng)中的設備、人員、管理和環(huán)境等方面，其識別過程主要包括系統(tǒng)和工作分析、確定危險源并歸類以及進行危險性分級。對運行系統(tǒng)的描述和分析是有效識別危險源和進行風險分析的基礎。危險源存在于確定的系統(tǒng)中，不同的系統(tǒng)范圍，危險源的區(qū)域也不同。例如，從全國范圍來說，航空、石油、化工等行業(yè)的一個具體企業(yè)就是一個危險源。而從一個企業(yè)系統(tǒng)（如航空公司）來說，飛行、機務系統(tǒng)就是危險源，機務系統(tǒng)可能是某機型的機械故障是危險源。因此，分析危險源應首先明確系統(tǒng)范圍，然后對一定范圍內(nèi)的組織結(jié)構(gòu)、運行過程和程序及人員、設備狀況進行了解分析，梳理運行系統(tǒng)內(nèi)影響安全的所有環(huán)節(jié)，以達到有效識別危險源的目的。2.

8、2確定危險源并歸類進一步對危險源的存在條件、觸發(fā)因素等進行界定，然后對這些危險源進行歸納、分類。2.3進行危險性分級危險源查出之后，需要按其嚴重性進行分級，可以根據(jù)各單位自身的實際情況自行擬定。危險源識別方法有多種，在危險源識別過程中，單一使用一種方法不足以全面地識別系統(tǒng)中的危險源，需要綜合地運用兩種或兩種以上方法，常用的風險識別方法有以下幾種：通過對影響安全的各個系統(tǒng)和工作進行分析，評估組織結(jié)構(gòu)、運行過程和程序、運行環(huán)境、人員、設備的狀況以及相互間的影響，梳理工作流程和關鍵環(huán)節(jié)，查找隱患，識別出存在的危險源。通過使用航空不安全信息報告、安全審計、事件調(diào)查、日常安全監(jiān)察和專項檢查、飛行數(shù)據(jù)監(jiān)控

9、等安全保證手段，直接識別出危險源。通過有效的溝通渠道，與政府、制造商、供應商、同行等進行信息共享，從而識別出可能帶來危險的狀況或缺陷。其他危險源識別方法：（1）七種最基本的危險源識別工具是：作業(yè)流程圖法、初步危險分析法、假設狀況法、情景過程法、邏輯圖法、“改變”分析法、因果圖法。（2）八種特殊的危險源識別方法：危險性和可操作性分析法、繪圖法、界面分析法、事故和征候分析法、面談法（如面談、會議研討、問卷調(diào)查、專家預測法（Delphi）、隱患報告等）、安全檢查法、作業(yè)危險分析法。（3）高級的危險源識別方法：能量跟蹤與屏障分析法、故障樹分析法、故障模式和影響分析法（FMEA）、時間序列事件圖法、管理

10、監(jiān)督風險樹法（MORT）。各單位可根據(jù)自身特點和實際情況選取風險識別工具。對于基層生產(chǎn)單位，一般情況下，對危險源的識別主要采用面談、會議討論、問卷調(diào)查、隱患報告、現(xiàn)場安全檢查、作業(yè)危險分析和安全檢查表（SCL）等方法，必要時選用其他專業(yè)方法。對于綜合性安全生產(chǎn)單位，通過安全審計、事件調(diào)查、日常安全監(jiān)察和專項檢查、飛行數(shù)據(jù)監(jiān)控等安全保證功能識別出危險源。另外，通過信息統(tǒng)計分析識別危險狀況或缺陷，也是生產(chǎn)中切實可行的方法。對于新開航線、新增維修項目等生產(chǎn)項目的建立或變更，生產(chǎn)運行系統(tǒng)、組織的建立或變更，生產(chǎn)運行程序的建立或變更，采用“改變”分析法、危險性和可操作性分析法、界面分析法等專業(yè)方法進行系

11、統(tǒng)工作分析和流程梳理，找出其中的危險源。按照SMS手冊要求，各級安全生產(chǎn)責任單位是開展危險源識別工作的責任主體，因此各級安全生產(chǎn)責任單位要充分利用專業(yè)技術(shù)人員，對各自范圍內(nèi)影響公司安全的相關系統(tǒng)、工作流程和程序開展主動的危險源識別，并在整個風險管理過程中使其得到有效的控制和管理。3、風險分析3.1風險分析的目的：風險分析的目的是根據(jù)識別出的危險源，分析可能出現(xiàn)的后果，這種后果出現(xiàn)的可能性以及找出每一個危險源相對應的原因。3.2風險分析的過程和工具對于風險的嚴重性和可能性的分析，通常的做法是將風險分解為有害結(jié)果出現(xiàn)的可能性和該后果的嚴重性。其中，風險分解的主要標準是風險可能帶來的損失的大小以及風

12、險出現(xiàn)的頻繁程度。常用的工具是風險矩陣。表1是這種矩陣的一個樣例。后果嚴重性風聲可能性嚴重性等級定義參考值可能性等級定義參考值災難性的設備損毀，多人死亡5頻繁的可能會發(fā)生許多次5特別嚴重的安全系數(shù)大大下降，身體壓力或工作負荷已達到無法依靠操作人員精確或完全履行其任務的程度。一定數(shù)量的人員嚴重受傷或死亡。主要設備損壞。4偶爾的可能會發(fā)生幾次4嚴重的安全系數(shù)明顯下降，操作人員因工作負荷增加，或因影響其效率的條件，應付不利條件的能力下降。嚴重事件。人員受傷。3極少的不大可能，但或許會發(fā)生3輕微的小麻煩：操作限制：啟動應急程序：較小的事件。2不太可能的很不可能發(fā)生2可忽略的幾乎沒什么影響1極不可能的幾

13、乎不能想象事件會發(fā)生13.3風險可接受程度以及應對措施：風險可接受程度可以采用風險矩陣進行分析。風險矩陣將風險的可接受程度劃分為三個層次：不可接受的風險，可接受的風險，緩解后可接受的風險。風險分析不僅應注重對嚴重性和可能性等級的界定，還應分析風險出現(xiàn)的原因。這樣才能制定有效措施，將風險降低至更低的等級?？梢杂靡恍┮验_發(fā)好的軟件系統(tǒng)進行原因分析。然而很多情況下，航空公司的駕駛員，維修人員或簽派員以及其他經(jīng)驗豐富的專家進行的頭腦風暴會議也是尋找降低風險途徑的最有效和經(jīng)濟的方法。4、風險評價4.1目的： 為提升公司安全生產(chǎn)水平，建立有效的安全生產(chǎn)機制，確保公司運行系統(tǒng)的安全，必須要對公司進行風險管理

14、，而在這一風險管理過程中，我們必須運用科學的方法對識別出的危險源進行評價，確定公司運行中存在的這一危險源是否是可接受的，判定危險源的潛在危害程度和可能影響的最大范圍，以便采取有效或適當?shù)目刂拼胧?，從而把風險降低或控制在可以容忍的程度，以達到消減危險、控制風險，實現(xiàn)運行系統(tǒng)的安全，最終達到安全生產(chǎn)的目的。4.2評價范圍： （1） 公司的整個體系，尤其是對公司安全生產(chǎn)水平影響程度較高的體系，如飛行運行、運行控制、維修、客艙安全、地面服務、貨運、訓練等。 （2） 實行變更管理的部門或體系。 （3） 在上一次審計或風險評估中不符合或是出現(xiàn)不可接受風險的部門或體系。 （4） 日常運行過程中經(jīng)常出現(xiàn)問題或

15、漏洞的部門。 （5） 作業(yè)場所的設施、設備、航空器、安全防護用品； （6） 各種管理手冊、運行規(guī)章制度、標準要求等文件。 即公司所從事的生產(chǎn)、經(jīng)營、管理、檢維修等活動的全過程，公司現(xiàn)有的生產(chǎn)設備、設施、文件體系等。 4.3評價依據(jù)： （1） 有關航空安全法律、法規(guī)要求； （2） 行業(yè)的規(guī)范、技術(shù)標準、咨詢通告，如SMS 、ISO9001等； （3） 民航局下發(fā)的各種相關文件；（4） 公司的安全管理手冊、操作指導書； （5） 公司的安全生產(chǎn)方針和目標等。（6） 對于風險控制之后出現(xiàn)衍生風險的體系4.4評價時間： （1）公司常規(guī)活動每年1次，大致為每年的11月份。（2）非常規(guī)活動開始之前，遇有下列

16、情況應在開始之前： 公司引進新產(chǎn)品，如開辟新航線，加入貨物運輸業(yè)務時等。 公司實施變更管理時。 上級單位有要求時。 實行新的系統(tǒng)設計、作業(yè)或程序時。實施系統(tǒng)設計、作業(yè)或程序的更改時。4.5評價方法及原理 根據(jù)實際情況，確定選擇最實用的風險評價方法，一般最常用的是風險矩陣?？蛇x擇方法：作業(yè)條件危險性評價法(LEC法)、故障類型和影響分析、危險可操作性研究、概率風險評價法、傷害(或破壞)范圍評價法、危險指數(shù)評價法等依據(jù)R=P*C（ R:風險P:概率，即可能性C:損害程度，即嚴重度）即風險=可能性嚴重度來確定風險等級，以判斷風險是否是可接受的，從而決定是否要采取風險控制措施。4.6評價要求（1）各個

17、危險源的風險可接受性應使用AC-121/135-2008-265(4)中描述的風險可接受標準進行評價。（2）各管理層結(jié)合公司實際對其所負責的鄰域出現(xiàn)的風險的可接受性進行進行初步判定，然后交給追高管理者做最終決策。5、風險控制5.1風險控制的目的：航空公司制定風險控制措施是將可能給公司帶來一定風險的因素排除掉或者降低風險性使其可接受，避免識別出的不可接受的風險對公司的運行造成一定的損害，從而一定程度上提高公司的安全性。5.2風險控制過程應包括以下內(nèi)容：1）負責風險控制的部門及人員2）風險控制的啟動實施時間及預計完成時間3）實施風險控制所需要涉及的外在環(huán)境（部門及其他場所）4）風險控制措施的步驟5

18、）風險控制措施的成本5.3制定風險控制計劃應當考慮的因素1）風險控制措施的分類。l風險規(guī)避:當沒有適當?shù)娘L險措施來降低風險時(無有效措施、措施投入較大或可行性較差等原因)，可采取限制運行或采取其他運行方案的方式，防止風險的發(fā)生。l風險轉(zhuǎn)移：通過合同、協(xié)議、規(guī)定等形式，將風險管理的職責轉(zhuǎn)移給有能力進行風險管理的組織。l風險承擔：當風險水平較低，在可接受范圍時，不采取風險控制措施。l風險控制：從政策、程序、人員、硬件等方面采取措施，對風險進行管理，將其控制到可接受的范圍內(nèi)。2）建立持續(xù)監(jiān)控機制航空公司應在風險控制措施實施過程中或?qū)嵤┖髾z查其有效性。若風險控制措施無效，需要確定其原因，并采取適當?shù)募m正措施保證風險得以控制。3）成本/效益。風險控制措施所需要的投