急性心衰教案 主要討論急性左心衰竭

1、急性心力衰竭,Acute Heart Failure,主要討論急性左心衰竭,定,義,急性左心衰竭指急性發(fā)作或加重的左心功能異常,所致的心肌收縮力明顯降低、心臟負(fù)荷加重，造,成急性心排血量驟降、肺循環(huán)壓力突然升高、周,圍循環(huán)阻力增加，引起肺循環(huán)充血而出現(xiàn)急性肺,淤血、肺水腫并可伴組織器官灌注不足和心原性,休克的臨床綜合征,急性右心衰竭是指某些原因使右心室心肌收縮力,急劇下降或右心室的前后負(fù)荷突然加重，從而引,起右心排血量急劇減低的臨床綜合征,中華心血管病雜志,2014,42(2):98-122,急性心衰流行病學(xué),急性心衰已成為年齡,65,歲患者住院的主要原因（急性,心衰綜合征），其中,15,20

2、,為新發(fā)心衰,大部分為慢,性心衰急性失代償,急性心衰預(yù)后差，住院病,死率為,3,6,個月的再住院率,約為,50,5,年病死率高達(dá),60,急性心衰病因,1,慢性心衰急性加重,2,急性心肌壞死和（或,損傷,廣泛,AMI,重癥心肌,炎,3,急性血液動力學(xué)障礙,急性心衰,中華心血管病雜志,2014,42(2):98-122,臨床表現(xiàn),Clinical Manifestations,主要表現(xiàn)為急性肺水腫,1,癥狀：患者突發(fā)重度呼吸困難、呼吸,急促、煩燥不安、大汗淋漓、皮膚濕冷,面色灰白、紫紺、咯粉紅色泡沫痰,2,體征：兩肺滿布濕羅音和哮鳴音，心,臟聽診可有奔馬律、心率增快，早期動脈,血壓常升高,1,基礎(chǔ)

3、心血管疾病的病史和表現(xiàn),2,早期表現(xiàn),原來心功能正常的患者出現(xiàn)原因不明的疲,乏或運動耐力明顯減低，以及心率增加,15,20,次,min,3,急性肺水腫,起病急驟，病情可迅速發(fā)展至危重狀態(tài),突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難、端坐呼吸，呼吸頻率可達(dá),30,50,次,min,頻繁咳嗽并咯大量粉紅色泡沫樣血痰；?？陕劶?奔馬律；兩肺滿布濕噦音和哮鳴音,4,心原性休克,主要表現(xiàn)為,1,持續(xù)性低血壓，收縮壓降,至,90 mmHg,以下，且持續(xù),30 min,以上，需要循環(huán)支持,2,血液動力學(xué)障礙：肺毛細(xì)血管楔壓,PCWP) 18,mmHg,等,3,組織低灌注狀態(tài)，可有皮膚濕冷；尿量顯,著減少,30 ml,h,甚至無尿；代

4、謝性酸中毒,急性心衰不同階段的臨床表現(xiàn),中華心血管病雜志,2014,42(2):98-122,2016 ESC,歐洲心衰指南,對疑似急性心衰的患者，應(yīng)盡可能,縮短所有診斷和治療決策的時間,在起病初始階段，需提供循環(huán)支持,和,或,通氣支持，防止患者出現(xiàn)心,源性休克和,或,通氣障礙,推薦,Ponikowski P, et al. Eur,Heart,J,2016,May 20. pii: ehw128,急性左心衰竭診斷步驟,初始治療,初步診斷（擬診,進(jìn)一步治療,BNP/NT-proBNP,明確診斷，并作出心衰分,級、評估嚴(yán)重程度、確定,病因,考慮肺部疾病或其,他疾病,基礎(chǔ)心臟病史、心衰臨床表現(xiàn),心

5、電圖改變、胸部,X,線檢查改變,血氣分析異常（氧飽和度,90,超聲心動圖,有,無,正常,異常,急性心力衰竭診斷和治療指南,中華心血管病雜志,2010,38(3):195-208,ESC 2016,心衰指南,急性心衰早期的治療需基于臨床癥狀進(jìn)行評估,疑似急性心衰患者,評估血流動力學(xué)特征,存在充血癥狀,是,占急性心衰的,95,否,占急性心衰的,5,適當(dāng)?shù)耐庵芄嘧?濕暖,患者,SBP,升高或正常,血管內(nèi)體液再分布,高血壓表現(xiàn)為主導(dǎo),心源性體液潴留,充血表現(xiàn)為主導(dǎo),血管擴(kuò)張劑,利尿劑,利尿劑,血管擴(kuò)張劑,超濾,如利尿抵抗,干暖,適當(dāng)灌注,干冷,灌注不足，低血容量,調(diào)節(jié)口服治療,擴(kuò)容,若仍灌注不足，考慮

6、,使用,正性肌力藥,濕冷,患者,SBP,是否,90 mmHg,正性肌力藥,抵抗時考慮升壓藥,利尿劑,灌注矯正后,若對藥物無應(yīng)答，可使,用機(jī)械循環(huán)支持,血管擴(kuò)張劑,利尿劑,抵抗時考慮使用,正性肌力藥,否,是,是,否,否,是,濕,患者,干,患者,Ponikowski P, et al. Eur,Heart,J,2016,May 20. pii: ehw128,搶救措施,1,病人取坐位,兩腿下垂,2,高流量氧氣吸入,10,20L/min,，可應(yīng)用酒,精或有機(jī)硅消泡劑。可給予正壓呼吸,positive,endexpiratory,pressure,PEEP,3,建立靜脈通道,有條件時行心電血壓監(jiān)護(hù),4

7、,嗎啡,靜脈注射，無靜脈通道時可皮下或肌肉,注射,5,10mg,5,快速利尿,速尿（呋塞米，靜注,20,40mg,6,血管擴(kuò)張劑,硝普鈉或硝酸甘油靜滴,搶救措施,7,強(qiáng)心甙,靜注，適用于房顫伴快速心室率和已,知有左心室收縮功能不全者，禁用于重度二,尖瓣狹窄伴竇性心律者以往用過洋地黃者慎,用,8,氨茶堿,靜滴，對心源性哮喘與支氣管哮喘不,易鑒別時亦有效,9,四肢輪流結(jié)扎,10,其他,重組人腦鈉肽靜注；緊急血液透析或,血液超濾；人工呼吸機(jī)的應(yīng)用,ADHF,住院患者最常用的藥物,靜脈使用心衰藥物,病,人,N = 2300/7931,記錄的左心室射血分?jǐn)?shù),0.40,89.4,12.5,10.5,7.4

8、,12.7,6.2,1.1,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,利,尿,劑,多,巴,酚,丁,胺,多,巴,胺,米,力,農(nóng),硝,酸,甘,油,奈,西,立,肽,硝,普,鈉,ADHERE,注冊研究,急性心力衰竭治療前后胸部,X,線的改變,急性心衰的治療,中華心血管病雜志,2014,42(2):98-122,小結(jié),CASE STUDY,HEART FAILURE,Present history,M 48 Yrs,H/O breathlessness on mild exertion for 1,month,b/l ankle swelling 3 days,Orthopnea

9、,Paroxysmal nocturnal,dyspnea,cough with white sputum,No H/o angina or chest discomfort,No H/o fever,Past H/O,No Past h/o Diabetes,Hypertension,Coronary Artery Disease,No family h/o heart disease,Chronic smoker: 2 packets/day,20 years,Chronic alcoholic: 500 ml/day,20 years,Physical Examination,Weigh

10、t 48,kg,height 165,cm,BMI 17.6,Kg/m2,Bp 90/60,mmHg,T 36.5oC, Pulse 104,bpm,regular,JVP,Hepatojugular,reflex (,Apex displaced to the left, heart enlarged on,percussion,S1S2 normal, no murmur was audible,Fine basal crepitations,b/l,lungs,Abdomen soft, hepatomegaly(+), ascites(,Pitting edema b/l,ankles

11、,Investigations,FBC : Normal,K,4.46 mmol/L, Na 141 mmol/L, Cl,108 mmol/L,Cr 98 mmol/L, UA 541 mmol/L,AST 48U/L,ALT 62 U/L,ALB 34 g/L,Troponin,I & CK_MB: Normal,FPG 5.8 mmol/L,Serum lipids: normal,NT-BNP,8424 pg/ml,ECG,ECG: 1.sinus tachycardia 2. poor r wave,progression V1-V3 3.left partial bundle,br

12、anch block,Echo doppler,Echo doppler,LV 63 mm,45-55,LA 53 mm,30-40,RV 42 mm,30,RA 55 mm,30-45,IVSD 8 mm,6-12,LVEF 24 ,Mitral Regurgitation(moderate,Tricuspid Regurgitation(severe,Diagnosis,1. Dilated cardiomyopathy,2. Chronic Heart Failure,NYHA class III,3. Mitral regurgitation(moderate,4. Tricuspid

13、 Regurgitation(severe,Management,1. Diuretics,water excretion, provides relief from,signs &symptoms of pulmonary and systemic,venous congestion,2. ACEI: vasodilation, prevent cardiac remodelling,3. ?-Blocker: improves ventricular function,reduces,mortality,4. Aldosterone,antagonist: increase survival,5. Digoxin,ventricular rate , improves symptoms,and patient well being(no effect on mortality,6. Nutrition,low salt diet,7. Rest,8. Alcohol and smoking cessation,Discharge ticket,Patient was asymp