腰椎小關(guān)節(jié)綜合征PPT課件

1、腰椎小關(guān)節(jié)綜合征,1,腰背痛-下腰痛 low back pain，LBP,肋緣以下、 臀橫紋以上及兩側(cè)腋中線之間區(qū)域內(nèi)的疼痛與不適， 伴或不伴大腿牽涉痛,2,腰背痛病因多元化,椎間盤源性 肌筋膜源性-軟組織（椎旁肌/韌帶）、急性/慢性 小關(guān)節(jié)源性-增生、功能紊亂 骨質(zhì)疏松性-椎體壓縮性骨折 椎體滑脫 脊柱外傷-橫突骨折、其他外傷性骨折 周圍神經(jīng)卡壓-臀上皮神經(jīng)/后內(nèi)側(cè)支 腰三橫突綜合征 轉(zhuǎn)移性椎體/附件/軟組織 FBSS 骶髂關(guān)節(jié)炎 全身性疾病-強制性脊柱炎、多發(fā)性骨髓瘤,診斷與鑒別診斷,3,腰背痛治療策略多元化,保守： 休息、制動 康復(fù)鍛煉-腰背肌鍛煉、牽張拉伸、 按摩、針灸 局部貼敷-膏藥

2、、中藥 口服藥 微創(chuàng)介入 局部注射痛點、關(guān)節(jié) 神經(jīng)阻滯 肌筋膜觸發(fā)點 小針刀 經(jīng)皮骨胳肌松解-銀質(zhì)針、內(nèi)熱針 射頻 神經(jīng)調(diào)制脊髓電刺激（SCS） 外科手術(shù) 松解 融合,條條道路通羅馬！ 能抓老鼠的就是好貓！ 前提：階梯治療,4,腰背痛,盤源性 40% 后柱源性 40% 骶髂關(guān)節(jié)源性 20,腰椎小關(guān)節(jié)綜合癥,5,脊柱三柱理論,前柱（A）：前縱韌帶、椎體前半部分、纖維環(huán)的前半部分； 中柱(M)：后縱韌帶、椎體后半部分和纖維環(huán)的后半部分； 后柱(P)：弓根、黃韌帶、關(guān)節(jié)囊與棘間韌帶 生理載荷下，腰椎的前柱和后柱分別承受載荷的30和20，前柱和中柱共同負荷70；后柱與中柱共同負荷60,隨年齡增加，載荷

3、后移，小關(guān)節(jié)增生、退變加速,6,腰椎小關(guān)節(jié)綜合癥（Facet joint syndrome,由腰椎小關(guān)節(jié)（關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)）的滑膜和關(guān)節(jié)囊嵌壓、關(guān)節(jié)錯位或骨性關(guān)節(jié)炎引起腰痛、腰椎活動受限等臨床癥狀 的一類病癥，又稱“腰椎小關(guān)節(jié)紊亂綜合癥,7,腰椎小關(guān)節(jié)解剖特點,真性滑膜關(guān)節(jié)滑膜、纖維囊、關(guān)節(jié)間隙、軟骨 關(guān)節(jié)面接近矢狀位 每個關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)間隙容納1-1.5ml關(guān)節(jié)液 關(guān)節(jié)囊厚約1mm，后方厚，前方由黃韌帶替代 雙重神經(jīng)支配同節(jié)和上1-2節(jié)后內(nèi)側(cè)支,8,Goldthwait 1911 年首先提出小關(guān)節(jié)可能是下腰痛及坐骨神經(jīng)痛的重要原因 。 Putti于 1927 年強調(diào)小關(guān)節(jié)局部炎癥和退行性變可引起“坐骨神

4、經(jīng)痛”。 1933 年 Ghormley 首次定義為“小關(guān)節(jié)綜合征”。 Auteroche 報道脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支發(fā)關(guān)節(jié)支支配同節(jié)段及下一節(jié)段甚至下兩個節(jié)段的小關(guān)節(jié) 。 Mooney 最先用小關(guān)節(jié)內(nèi)注射局麻藥和類固醇激素的方法治療“小關(guān)節(jié)綜合征” 、 1970s中期 ，Shealy 應(yīng)用透視引導(dǎo)下射頻去神經(jīng)術(shù)治療小關(guān)節(jié)疼痛,9,腰椎小關(guān)節(jié)綜合征病理基礎(chǔ),關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)炎小關(guān)節(jié)囊滑膜炎、關(guān)節(jié)囊松弛、嵌頓、骨質(zhì)增生、關(guān)節(jié)間隙變窄 小關(guān)節(jié)脫位關(guān)節(jié)面錯位，間隙增寬,軸性 腰痛,關(guān)節(jié)突增生，黃韌帶增厚側(cè)隱窩狹窄、椎間孔變小,神經(jīng)根性痛,10,下腰痛 肌肉痙攣、腰椎活動受限,腰椎小關(guān)節(jié)綜合征臨床特點,50歲以上中

5、老年人，軸性腰背痛，腰臀部疼痛為主，疼痛可放射，至臀部、大腿后外側(cè)、甚至小腿 體征：椎旁小關(guān)節(jié)深壓痛，可伴放射痛；腰椎后伸、旋轉(zhuǎn)誘發(fā)疼痛，無神經(jīng)陽性體征 主訴腰痛區(qū)常常不是病灶所在，病灶在痛區(qū)上方（深壓痛，向下放射,伴隨,11,不能僅依賴影像學表現(xiàn)診斷,腰椎小關(guān)節(jié)綜合征診斷,目前尚且缺乏普遍認可的診斷標準或方法,影像表現(xiàn)常常與臨床癥狀不相符合,12,單次阻滯、2次阻滯、3次阻滯療效預(yù)估性阻滯 生理鹽水無效，排除安慰劑作用 利多卡因有效，緩解時間短 羅哌卡因有效，緩解時間相對長 小關(guān)節(jié)腔或后內(nèi)側(cè)支阻滯均可選擇 單次阻滯增加假陽性率，多次阻滯增加假陰性率,診斷性阻滯非常重要,13,鑒別診斷,與盤源

6、性腰痛鑒別： 年齡 50歲，小關(guān)節(jié)源性居多，也可合并存在 影像：HIZ征；小關(guān)節(jié)退變、小關(guān)節(jié)增生 診斷性注射和椎間盤造影可鑒別 與軟組織性腰背痛鑒別 晨起痛，日間輕，傍晚復(fù)重，長時間不活動或活動過度均可誘發(fā)疼痛 疼痛區(qū)域特點符合特定肌筋膜及其牽涉痛區(qū)域 壓痛或扳機點在肌肉起止點，條索感,14,治療策略,保守治療消腫、消炎、復(fù)位、解痙、鎮(zhèn)痛和活動改善 休息、鍛煉 藥物保守： NSAIDS、肌松藥、腰痹通、元胡止痛膠囊 阿片類藥：短期效果可，但長期效果不可靠 局部：膏藥（南星）、 NSAIDS巴布貼 理療 、按摩 、牽引,階梯治療,15,微創(chuàng)介入治療： 腰椎小關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射,X線、超聲、CT引導(dǎo)引導(dǎo)

7、下完成 局麻藥、皮質(zhì)激素、透明制酸 療效受爭議，20-90% 長期效果不佳（3月,16,微創(chuàng)介入治療： 后內(nèi)側(cè)支阻滯,X線、超聲、CT引導(dǎo)引導(dǎo)下完成 定位：上關(guān)節(jié)突和橫突交叉處；責任小關(guān)節(jié)及上1-2個平面的后內(nèi)側(cè)支 局麻藥、皮質(zhì)激素 長期效果不佳（3月） 目前主要作去神經(jīng)療效預(yù)估用,17,脊神經(jīng)后支：脊神經(jīng)發(fā)出 ,長約 0. 51cm ,在下位脊椎橫突的上緣 ,上關(guān)節(jié)突的外側(cè)向后下走行 ,以 30角分為內(nèi) 、外側(cè)支 。 后內(nèi)側(cè)支：經(jīng)下位椎體的橫突根部及上關(guān)節(jié)突外側(cè)向下經(jīng)骨纖維管下行三個椎體 ,在中線附近穿深筋膜到皮下 。沿途發(fā)支支配下位棘突及 12 個節(jié)段的小關(guān)節(jié) 、筋膜和韌帶 。后正中線與小

8、關(guān)節(jié)連線之間。 后外側(cè)支：跨過橫突向外下走行 ,各支在起始處也發(fā)出小關(guān)節(jié)支 ,支配骶脊肌 ,皮支穿腰背筋膜在皮下行程較長 :L1 外側(cè)支至髂嵴下方 ;L2 、3外側(cè)支經(jīng)臀到股后 ;L4 、5跨髂嵴經(jīng)臀到骶后 。分布在小關(guān)節(jié)連線以外,脊神經(jīng)后支,18,微創(chuàng)介入治療： 后內(nèi)側(cè)支射頻去神經(jīng),是當前小關(guān)節(jié)綜合征的標準治療方式 超聲、X線、CT下精確定位，確切測試 感覺測試： 50Hz 0.3-0.5V，復(fù)制疼痛 運動測試： 2Hz 0.3-0.5V，豎脊肌、腰臀部肌肉跳動，至2V無下肢放射痛 長電極選擇 并發(fā)癥少，安全，但也可能導(dǎo)致神經(jīng)病理性疼痛、雙側(cè)累及外側(cè)支腰背肌無力,19,后內(nèi)側(cè)支射頻的有效性,

9、通常可獲得12月的療效 復(fù)發(fā)后重復(fù)射頻治療有效率85,20,內(nèi)鏡下后內(nèi)側(cè)支切斷術(shù),直視下分離后內(nèi)側(cè)支，避免外側(cè)支損傷 可同時處理椎間孔,21,外科手術(shù)治療,椎體融合并不是理想方法 融合后小關(guān)節(jié)源性疼痛發(fā)生率低 融合節(jié)段上下游發(fā)生小關(guān)節(jié)源性疼痛發(fā)生率增加,22,椎體壓縮性骨折腰背痛往往包含繼發(fā)性胸腰椎小關(guān)節(jié)源性疼痛，行后內(nèi)側(cè)支阻滯可明顯緩解疼痛,Lee CH,Chung CK,Kim CH .The efficacy of conventional radiofrequency denervation in patients with chronic low back pain originat

10、ing from the facet joints: a meta-analysis of randomized controlled trials. Spine J.2017 May 30. pii: S1529-9430(17)30197-3,the medial branch block provided significant pain reliefand functional recovery to the patients with osteoporotic spinal compression fractures complaining of continuous facet joint pain after vertebroplasty or conservative treatment,23,Aprospectiverandomizedcontrolledstudycomparingthepainreliefinpatientswithosteoporoticvertebralcompression fractureswiththe use ofvertebroplastyorfacetblocking.EurSpineJ. 2016 Nov;25(11):348