華法林劑量的調(diào)整

1、非瓣膜性房顫的抗凝治療,首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院 馬長生,左心耳血栓,左心房血栓的抗凝治療,Cheng TO.Percutaneous Balloon Valvuloplasty,1992,p280,血栓栓塞性腦卒中,非瓣膜房顫腦卒中的危險,非瓣膜性房顫腦卒中的發(fā)病率,胡大一等 全國18家醫(yī)院病例對照研究，我國房顫腦卒中的患病率為24.8% 馬長生等 北京地區(qū)非瓣膜病房顫腦卒中回顧性前瞻研究，年缺血性腦卒中發(fā)生率為5.3,左心耳血栓的檢出：經(jīng)食管超聲心動圖（TEE）的意義,敏感性：100；特異性：99 還可用于檢測左心耳的大小、形態(tài),Al-Saady NM, et al. Heart, 1

2、999, 82: 547-555,華法林抗凝的強(qiáng)度？阿司匹林的劑量,對于蒙古人種（中國人、日本人、朝鮮人 ）， 目前尚沒有來自循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)， 有關(guān)試驗(yàn)正在進(jìn)行 適宜的INR可能較白色人種低（1.82.2 ?） Aspirine: 100150 mg,高加索人種的資料,日本房顫腦卒中二級預(yù)防試驗(yàn) 入選患者115例 隨訪685423天后試驗(yàn)提前中止 對年齡大的患者，還沒有證據(jù)支持改變靶目標(biāo)值,抗凝強(qiáng)度的選擇,華法林降低房顫患者腦卒中的危險,抗凝治療現(xiàn)狀,在美國，適合抗凝治療的患者中，1/3左右的患者沒有用華法林，而應(yīng)用華法林的患者中，半數(shù)以上的患者沒有正規(guī)的監(jiān)測 中國部分地區(qū)心房顫動住院病例回顧

3、性調(diào)查中，住院患者的抗凝治療率僅為6.6% 胡大一等進(jìn)行的全國人群流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我國房顫患者抗凝治療率只有2,抗凝治療在臨床實(shí)踐中實(shí)際情況,服用華法林的6320例患者中，血栓栓塞事件的發(fā)生率為1.17/100人年，而未服用華法林的患者中，血栓栓塞事件發(fā)生率為2.03/100人年，華法林使治療組患者發(fā)生血栓栓塞的危險性降低了51% 應(yīng)用華法林的患者顱內(nèi)出血的發(fā)生率雖有輕度升高（0.46/100人年 VS 0.23/100人年），但兩組的絕對差別并不大。 胃腸道大出血和其他部位出血的發(fā)生率在服用和未服用華法林的患者沒有差別,JAMA 2003;290:2685-2692,華法林的起始劑量,指南

4、推薦以人群平均維持劑量（在美國約為5mg/日）開始華法林治療。我們既往的研究資料中，華法林的平均維持劑量為3mg 53例非瓣膜病房顫患者，隨機(jī)分為兩組，分別以5mg 和3mg 起始華法林的治療 連續(xù)服用1周后， 5mg組71.4%的患者INR達(dá)目標(biāo)范圍，3mg組僅有44.0%的患者INR達(dá)標(biāo),華法林起始應(yīng)用后INR的監(jiān)測,指南推薦華發(fā)林治療開始階段應(yīng)每天監(jiān)測INR，直到INR連續(xù)兩天在目標(biāo)范圍內(nèi),資料顯示，開始服用華法林后4天內(nèi)無一例患者INR超過目標(biāo)值，在此期間沒有必要頻繁監(jiān)測INR,INR 9但臨床上無明顯出血，可口服維生素K13-5mg，INR將在24-48小時內(nèi)降低，必要時可重復(fù)使用

5、有嚴(yán)重出血或華發(fā)林過量（INR20）時，可應(yīng)用維生素K110 mg，靜脈輸注新鮮血漿和凝血酶原濃縮物,華法林應(yīng)用過量時的處理,出血問題的處理 需要根據(jù)出血程度不同，逆轉(zhuǎn)抗凝效果 維生素K補(bǔ)充過多，會在肝臟蓄積，使患者在1周內(nèi)對華法林沒有反應(yīng) 如出血發(fā)生在INR超過治療范圍時，對血栓栓塞高?；颊?，一旦出血中止，造成出血的原因糾正，就應(yīng)開始應(yīng)用華法林 如出血的危險持續(xù)存在，可考慮將INR的目標(biāo)值下調(diào)0.5,華法林的應(yīng)用,華法林過量時INR的回落情況,INR在34之間者，平均需要停藥2天，對INR4.0者，需要停藥45天,注意：華法林劑量調(diào)整后數(shù)天INR才會變化，故劑量調(diào)整不要太頻繁,53例患者華法

6、林應(yīng)用的劑量范圍：1mg6.5mg，平均2.98mg 年齡75歲的患者，華法林的平均維持劑量（2.3mg）顯著低于年齡75歲患者（3.02mg） 女性患者華法林的平均劑量（2.2mg）顯著低于男性患者（3.62mg,華法林治療個體化問題,華法林治療個體化問題,病例舉例 男性，41歲，在我院診斷為擴(kuò)張型心肌病、心房顫動、心功能級，入院后給予華法林抗凝治療，經(jīng)反復(fù)調(diào)整華法林劑量，最后華法林的維持劑量穩(wěn)定在9mg/d，患者的INR控制在平均2.0左右 病例舉例 女性，因肺栓塞開始華法林抗凝治療，經(jīng)反復(fù)調(diào)整華法林用量后，最后以1mg，隔天一次維持，INR控制在2.42.5,手術(shù)患者的抗凝治療,多數(shù)病人

7、術(shù)前4-5天停用華發(fā)林，使手術(shù)時INR降到正常（1.2）。 術(shù)前、術(shù)后華發(fā)林空白期內(nèi)可給予肝素或分子量肝素治療,栓塞中危病人 術(shù)前肝素的預(yù)防劑量為5000U（或低分子量肝素3000U）Q12h 栓塞高危病人 術(shù)前肝素15000U或低分子量肝素100U/kg Q12h ，術(shù)前5小時停用 栓塞低危病人（如房顫），可將華發(fā)林于術(shù)前4-5天減量，使INR降到正?；蚪咏?術(shù)后12小時聯(lián)合應(yīng)用預(yù)防劑量的肝素或低分子量肝素和華發(fā)林4-5天，直到INR達(dá)到目標(biāo)范圍,手術(shù)患者的抗凝治療,病例舉例 患者女性，48歲，風(fēng)濕性心臟病史24年，持續(xù)性心房顫動病史2年余，既往有右上肢動脈栓塞史，術(shù)后服用華法林，INR

8、控制在2.0左右。2002年2月為行永久起搏器植入術(shù)，術(shù)前停用華法林2天，術(shù)后第2天開始華法林抗凝治療，劑量為術(shù)前維持劑量3mg/天，2月14日晨起患者感右上肢無力，構(gòu)音欠清，右側(cè)中樞性面舌癱，測INR為1.7，上述癥狀于24小時內(nèi)恢復(fù)，頭顱CT檢查未見異常，考慮為短暫腦缺血發(fā)作（TIA,手術(shù)患者的抗凝治療,影響華法林作用的藥物,病例舉例 男性，35歲，擴(kuò)張性心肌病、心力衰竭病史4年，持續(xù)性房顫病史6月，食道超聲心動圖示左房內(nèi)血栓。住院后開始給予華法林抗凝治療3mg/d，因肺部感染同時給予左旋氧氟沙星0.2 iv drip bid， 6天后INR達(dá)3.5，停用左旋氧氟沙星，華法林仍以3mg/d

9、口服，4天后INR逐漸降至1.56，將華法林調(diào)整至3.75mg，并以此劑量維持，INR控制在1.90,食物中Vit K的含量,VitK的日需要量為65 - 80 g 食物 VitK含量（ g /100g） 元荽 熟 1,510 生 310 西芹 熟 900 生 540 菠菜 438 甘藍(lán) 145 萵苣 120-210 青豆 47 豌豆 23 芹菜 12 花菜 10 黃瓜、西紅柿、土豆、豆腐等 10,食物 VitK含量（ g /100g） 蘋果（帶皮） 60 蘋果（削皮） 0.4 其他水果 20 蛋 2 肉、魚 5,食物中Vit K的含量,華法林治療期間出血并發(fā)癥的發(fā)生情況,收集2002年月至2

10、003年月在我院就診的房顫患者572例，其中22例在抗凝治療期間發(fā)生嚴(yán)重出血并發(fā)癥 結(jié)果：22例患者中，出血時INR3.0的患者4例，其余患者出血時INR 均在3.0以下 Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)慢性肝?。?OR5.34 ）、收縮壓160mmHg（ OR6.80 ）、年齡70歲（ OR4.65 ）是抗凝治療期間發(fā)生出血并發(fā)癥的獨(dú)立危險因素,患者的教育,為什么要用華法林，是否需要終身治療 為什么服藥劑量一定要遵照醫(yī)囑 監(jiān)測INR的必要性和INR的目標(biāo)范圍 保持食物中VitK含量一致的重要性 慎用其他藥物，包括阿司匹林、中藥制劑 避免過量飲酒或酒精攝入量的變化 在服用華法林時注意避孕 告知患者

11、華法林的不良反應(yīng)及如何識別出血的征象 什么情況下需要和醫(yī)生聯(lián)系,自我監(jiān)測自我管理優(yōu)于醫(yī)生傳統(tǒng)治療 自我管理的患者，平均每4天監(jiān)測一次INR，92%的病人獲得滿意的抗凝療效，年出血率為4.5%，血栓栓塞年發(fā)生率為0.9% 醫(yī)生管理的患者每19天監(jiān)測一次，只有59%的INR在治療范圍內(nèi)。年出血率為10.9%，血栓栓塞年發(fā)生率為3.6 % 抗凝治療門診提高抗凝治療的有效性和安全性，患者INR在治療范圍的時間大大提高，接近于自我管理的患者,華法林的應(yīng)用,LAA堵閉器的植入過程,Nakai T,et al.Circulation,2002;105:2217,SPORTIF系列試驗(yàn),SPORTIF III（n=3410）和SPORTIF V（n=3922） 隨機(jī)分為華法林組和Ximelagatran組 Ximelagatran劑量：36mg Bid；華法林抗凝強(qiáng)度：INR 23 主要終點(diǎn)：腦卒中和體循環(huán)栓塞事件 兩組的腦卒中和嚴(yán)重出血并發(fā)癥發(fā)生率差異無