流感診療指南

1、流行性感冒診療方案,2018,年版修訂版,董超,目錄,Contents,病原學(xué)及流,行病學(xué),發(fā)病機(jī)制,及病理,臨床表現(xiàn)和,實(shí)驗(yàn)室檢查,診斷及鑒別,診斷,治療及預(yù),防,01,02,03,04,05,由流感病毒引起的一種急性呼吸道傳染病,流感,起病急,大多為,自限性,癥病例病情進(jìn)展快，可因急性呼吸窘迫綜合征,部分因出現(xiàn)肺炎等并發(fā)癥可發(fā)展至重癥流感，少數(shù)重,和,或多臟器衰竭而死亡,ARDS,重癥流感主要發(fā)生在老年人、年幼兒童、孕產(chǎn)婦或有,慢性基礎(chǔ)疾病者等高危人群,01,病原學(xué)及流行病學(xué),01,病原學(xué),分型,流感病毒屬于正粘病毒科，為,RNA,病毒。根據(jù)核蛋白和基質(zhì),蛋白分為甲、乙、丙、丁四型,現(xiàn)狀,

2、目前感染人的主要是甲型流感病,毒中的,H1N1,H3N2,亞型及乙,型流感病毒中的,Victoria,和,Yamagata,系,敏感性,流感病毒對(duì)乙醇、碘伏、碘酊,等常用消毒劑敏感；對(duì)紫外線和,熱敏感，56條件下,30,分鐘可,滅活,01,流行病學(xué),傳染源,流感患者和隱性感染者是流感,的主要傳染源。從潛伏期末到,急性期都有傳染性。病毒在人,3,呼吸道分泌物中一般持續(xù)排毒,患者排毒時(shí)間可超過,6,天，兒童、免疫功能受損,1,周,傳播途徑,流感主要通過打噴嚏和咳嗽等,飛沫傳播，經(jīng)口腔、鼻腔、眼,睛等黏膜直接或間接接觸感染,接觸被病毒污染的物品也可,通過上述途徑感染,易感人群,人群普遍易感。接種流感

3、疫,苗可有效預(yù)防相應(yīng)亞型的流,感病毒感染,01,流行病學(xué),重癥病例的高危人群,早給予抗病毒藥物治療，進(jìn)行流感病毒核酸檢測及其他必要檢查,下列人群感染流感病毒，較易發(fā)展為重癥病例，應(yīng)給予高度重視，盡,1,年齡,5,歲的兒童（年齡,2,歲更易發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥,2,年齡65歲的老年人,外）、腎病,3,伴有以下疾病或狀況者：慢性呼吸系統(tǒng)疾病、心血管系統(tǒng)疾病（高血壓除,泌系統(tǒng)疾病、免疫功能抑制,肝病、血液系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)及神經(jīng)肌肉疾病、代謝及內(nèi)分,包括應(yīng)用免疫抑制劑或,HIV,感染等致免疫功能低下,身高,4,肥胖者,體重指數(shù),body mass index,BMI,m)2,大于,30,BMI,體重,kg

4、),5,妊娠及圍產(chǎn)期婦女,02,發(fā)病機(jī)制及病理,02,發(fā)病機(jī)制及病理,發(fā)病機(jī)制,甲、乙型流感病毒通過,HA,結(jié)合呼吸,道上皮細(xì)胞含有唾液酸受體的細(xì)胞表,面啟動(dòng)感染。流感病毒通過細(xì)胞內(nèi)吞,作用進(jìn)入細(xì)胞，病毒基因組在細(xì)胞核,內(nèi)進(jìn)行轉(zhuǎn)錄和復(fù)制。復(fù)制出大量新的,子代病毒顆粒，這些病毒顆粒通過呼,吸道粘膜擴(kuò)散并感染其他細(xì)胞。流感,病毒感染人體后，可以誘發(fā)細(xì)胞因子,風(fēng)暴，導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)，出現(xiàn),ARDS,休克及多臟器功能衰竭，兒,童可發(fā)生急性壞死性腦病,病理改變,病理變化主要表現(xiàn)為呼吸道纖毛,上皮細(xì)胞呈簇狀脫落、上皮細(xì)胞化,生、固有層粘膜細(xì)胞充血、水腫伴,單核細(xì)胞浸潤等病理變化。重癥肺,炎可發(fā)生彌漫性肺泡

5、損害。合并腦,病時(shí)出現(xiàn)腦組織彌漫性充血、水腫,壞死。兒童急性壞死性腦病表現(xiàn)為,丘腦為主的對(duì)稱性壞死性病變，局,部無明顯炎癥反應(yīng)。合并心臟損害,時(shí)出現(xiàn)心肌細(xì)胞腫脹、間質(zhì)出血,淋巴細(xì)胞浸潤、壞死等炎癥反應(yīng),03,臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室,檢查,03,臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn),主要以發(fā)熱、頭痛、肌痛和全身不適起病，體溫可達(dá),39,40，可有畏,寒,寒戰(zhàn)，多伴全身肌肉關(guān)節(jié)酸痛、乏力、食欲減退等全身癥狀，常有咽喉痛、干咳,可有鼻塞、流涕、胸骨后不適等。顏面潮紅，眼結(jié)膜充血,部分以嘔吐、腹痛、腹瀉為特點(diǎn)，常見于感染乙型流感的兒童,無并發(fā)癥者病程呈自限性，多于發(fā)病,3,4,天后體溫逐漸消退，全身癥狀好,轉(zhuǎn)，但咳嗽、體力恢

6、復(fù)常需,1,2,周,潛伏期一般為,1,7,天，多為,2,4,天,03,臨床表現(xiàn),并發(fā)癥,1,肺炎,毒性肺炎、繼發(fā)性細(xì)菌性肺炎或混合性肺,流感并發(fā)的肺炎可分為原發(fā)性流感病,炎。流感起病后,或在流感恢復(fù)期后病情反而加重，出現(xiàn)高,2,4,天病情進(jìn)一步加重,熱、劇烈咳嗽、膿性痰、呼吸困難，肺部,濕性羅音及肺實(shí)變體征。外周血白細(xì)胞總,數(shù)和中性粒細(xì)胞顯著增多，以肺炎鏈球菌,金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌等為主,3,心臟損傷,心臟損傷不常見，主要有心肌炎、心包炎,可見肌酸激酶升高、心電圖異常，重癥病,例可出現(xiàn)心力衰竭。此外，感染流感病毒,后，心肌梗死、缺血性心臟病相關(guān)住院和,死亡的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加,2,神經(jīng)系統(tǒng)損

7、傷,脊髓炎、吉蘭,包括腦炎、腦膜炎、急性壞死性腦病,Barre syndrome,巴雷綜合征,等,Guillain,并發(fā)癥,主要癥狀有肌痛，肌無力，腎功能,4,肌炎和橫紋肌溶解,衰竭，血清肌酸激酶、肌紅蛋白升,高，急性腎損傷等,5,膿毒性休克,表現(xiàn)為高熱、休克及多臟器功能障礙等,03,實(shí)驗(yàn)室檢查,病例淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯降低,1,外周血常規(guī),白細(xì)胞總數(shù)一般不高或降低,重癥,酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、乳酸,2,血生化,部分病例出現(xiàn)低鉀血癥,少數(shù)病例肌酸激,脫氫酶、肌酐等升高,狀、磨玻璃影、多葉段滲出性病灶；進(jìn)展迅速者，可發(fā),3,影像學(xué)表現(xiàn),并發(fā)肺炎者影像學(xué)檢查可見肺內(nèi)斑片,展為雙肺

8、彌漫的滲出性病變或?qū)嵶儯瑐€(gè)別病例可見胸腔,積液,布多見，易出現(xiàn)過度充氣，影像學(xué)表現(xiàn)變化快，病情進(jìn),兒童并發(fā)肺炎者肺內(nèi)片狀影出現(xiàn)較早,多發(fā)及散在分,展時(shí)病灶擴(kuò)大融合，可出現(xiàn)氣胸、縱隔氣腫等征象,03,實(shí)驗(yàn)室檢查,4,病原學(xué)相關(guān)檢查,RT-PCR,1,病毒核酸檢測：以,RT-PCR,最好采用,real-time,管抽取物、痰）中的流感病毒核酸,法檢測呼吸道標(biāo)本（咽拭子、鼻拭子、鼻咽或氣,測方法可采用膠體金和免疫熒光法,2,病毒抗原檢測（快速診斷試劑檢測）：快速抗原檢,于核酸檢測,快速抗原檢測的敏感性低,有,3,4,血清學(xué)檢測：動(dòng)態(tài)檢測的,倍或,4,IgG,抗體水平恢復(fù)期比急性期,倍以上升高有回顧性

9、診斷意義,流感流行季節(jié)，流感樣病例快速抗原診斷和免疫熒光法檢測,4,病毒分離培養(yǎng)：從呼吸道標(biāo)本中分離出流感病毒。在,陰性的患者建議也作病毒分離,04,診斷與鑒別診斷,04,診斷,臨床診斷病例,出現(xiàn)上述流感臨床表現(xiàn)，有流行病學(xué)證據(jù)或流感快速抗原檢測陽性，且排除,其他引起流感樣癥狀的疾病,確定診斷病例,有上述流感臨床表現(xiàn)，具有以下一種或以上病原學(xué)檢測結(jié)果陽性,1,流感病毒核酸檢測陽性,2,流感病毒分離培養(yǎng)陽性,3,急性期和恢復(fù)期雙份血清的流感病毒特異性,IgG,抗體水平呈,4,倍或,4,倍以上升,高,診斷主要結(jié)合流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)和病原學(xué)檢查,04,重癥與危重病例,出現(xiàn)以下情況之,一者為,重癥病

10、例,咳膿痰、血痰，或胸痛,1,持續(xù)高熱,3,天，伴有劇烈咳嗽,2,3,呼吸頻率快，呼吸困難，口唇紫紺,驚厥等,神志改變：反應(yīng)遲鈍、嗜睡、躁動(dòng),4,嚴(yán)重嘔吐、腹瀉，出現(xiàn)脫水表現(xiàn),5,合并肺炎,6,原有基礎(chǔ)疾病明顯加重,出現(xiàn)以下情況之一,者為,危重病例,1,呼吸衰竭,2,急性壞死性腦病,3,4,膿毒性休克,多臟器功能不全,5,出現(xiàn)其他需進(jìn)行監(jiān)護(hù)治療的嚴(yán),重臨床情況,04,鑒別診斷,鑒別診斷,一）普通感冒,流感的全身癥狀比普通感冒重；追蹤流行病學(xué)史有助于鑒,別；普通感冒的流感病原學(xué)檢測陰性，或可找到相應(yīng)的感染病原證據(jù),二）其他類型上呼吸道感染,包括急性咽炎、扁桃體炎、鼻炎和鼻竇炎,感染與癥狀主要限于

11、相應(yīng)部位。局部分泌物流感病原學(xué)檢查陰性,三）其他下呼吸道感染,流感有咳嗽癥狀或合并氣管,支氣管炎時(shí)需與急,性氣管,支氣管炎相鑒別；合并肺炎時(shí)需要與其他肺炎，包括細(xì)菌性肺炎、衣原,體肺炎、支原體肺炎、病毒性肺炎、真菌性肺炎、肺結(jié)核等相鑒別。根據(jù)臨床特,征可作出初步判斷，病原學(xué)檢查可資確診,05,治療及預(yù)防,05,治療,一）基本原則,1,對(duì)臨床診斷病例和確診病例應(yīng)盡早隔離治療,2,住院治療標(biāo)準(zhǔn)（滿足下列標(biāo)準(zhǔn),1,條或,1,條以上,慢性腎功能不全、肝硬化等,1,妊娠中晚期及圍產(chǎn)期婦女,2,基礎(chǔ)疾病明顯加重，如：慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、慢性心功能不全,3,符合重癥或危重流感診斷標(biāo)準(zhǔn),4,伴有器官功能

12、障礙,3,和富有營養(yǎng)。密切觀察病情變化，尤其是兒童和老年患者,非住院患者居家隔離，保持房間通風(fēng)。充分休息，多飲水，飲食應(yīng)當(dāng)易于消化,4,并發(fā)癥，縮短病程，降低病死率,流感病毒感染高危人群容易引發(fā)重癥流感，盡早抗病毒治療可減輕癥狀，減少,5,避免盲目或不恰當(dāng)使用抗菌藥物。僅在有細(xì)菌感染指征時(shí)使用抗菌藥物,6,兒童忌用阿司匹林或含阿司匹林藥物以及其他水楊酸制劑。,二）對(duì)癥治療,根據(jù)缺氧程度采用適當(dāng)?shù)姆绞竭M(jìn)行氧療,高熱者可進(jìn)行物理降溫，或應(yīng)用解熱藥物?？人钥忍祰?yán)重者給予止咳祛痰藥物,05,治療,三）抗病毒治療,1,抗流感病毒治療時(shí)機(jī),毒檢測結(jié)果。發(fā)病,重癥或有重癥流感高危因素的患者，應(yīng)盡早給予抗流感

13、病毒治療，不必等待病,時(shí)間；發(fā)病時(shí)間超過,48,48 h,h,內(nèi)進(jìn)行抗病毒治療可減少并發(fā)癥、降低病死率、縮短住院,的重癥患者依然可從抗病毒治療中獲益,也可考慮抗病毒治療,非重癥且無重癥流感高危因素的患者，在發(fā)病,48,h,內(nèi)，在評(píng)價(jià)風(fēng)險(xiǎn)和收益后,2,抗流感病毒藥物,癥患者療程可適當(dāng)延長。腎功能不全者要根據(jù)腎功能調(diào)整劑量,神經(jīng)氨酸酶抑制劑,1,奧司他韋（膠囊,NAI,顆粒,對(duì)甲型、乙型流感均有效,成人劑量每次,75mg,每日,2,次。療程,5,天，重,時(shí)；每次,2,嬰兒,3,10mg,扎那米韋,適用于于成人及,7,歲以上青少年，用法：每日,2,次，間隔,12,小,帕拉米韋,分兩次吸入）。但吸入劑

14、不建議用于重癥或有并發(fā)癥的患者,成人用量為,300,600mg,小于,程可適當(dāng)延長。目前臨床應(yīng)用數(shù)據(jù)有限，應(yīng)嚴(yán)密觀察不良反應(yīng),8mg/kg,91d,17,歲兒童,10mg/kg,靜脈滴注，每日,30d,1,次,新生兒,1,6mg/kg,5,天，重癥病例療,31,90d,05,治療,四）重癥病例的治療,治療原則：積極治療原發(fā)病，防治并發(fā)癥，并進(jìn)行有效的器官功能支持,療或機(jī)械通氣等,1,如出現(xiàn)低氧血癥或呼吸衰竭，應(yīng)及時(shí)給予相應(yīng)的治療措施，包括氧,2,合并休克時(shí)給予相應(yīng)抗休克治療,3,出現(xiàn)其他臟器功能損害時(shí)，給予相應(yīng)支持治療,4,出現(xiàn)繼發(fā)感染時(shí)，給予相應(yīng)抗感染治療,05,預(yù)防,疫苗接種,接種流感疫苗是預(yù)防流感最有效的手段，可以顯著降低接種者罹患流感和發(fā),生嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。推薦,月齡以下兒童家庭成員和看護(hù)人員、慢性病患者和醫(yī)務(wù)人員等人群，每年接,60,歲及以上老年人,6,月齡至,5,歲兒童、孕婦,6,種流感疫苗,藥物預(yù)防,藥物預(yù)防不能代替疫苗接種，只能作為沒有接種疫苗或接種疫苗后尚未