肺實性結節(jié)的評估(課堂PPT)

1、1,肺實性結節(jié)的評估,陳慶森,2,肺實性結節(jié)CT征象,實性結節(jié)增長速度較快（100天）提示惡性可能性大，但增長速度非?？焯崾靖腥净蜓装Y可能性更大。生長速度緩慢，連續(xù)2年以上無增大提示良性結節(jié)可能性大。 實性癌性結節(jié)的容積倍增時間已經明確：容積倍增1倍相當于直徑增加26,生長速度,3,肺實性結節(jié)CT征象,肺結節(jié)分布在兩肺上葉惡性病變的可能性較大（亞洲因肺結核發(fā)病率較高導致其診斷的意義減低） 原發(fā)性肺癌：上葉常見，尤其是右肺 70，前段比后段常見 65 轉移瘤：更傾向于在兩下葉的胸膜下，60直接貼胸膜或胸膜下，25外1/3帶 肺內淋巴結：邊緣光滑的外圍結節(jié)中占17,結節(jié)的位置,4,肺實性結節(jié)CT征

2、象,結節(jié)隨著其最大直徑的增大其惡性病變的可能性也逐漸增大（2 cm的結節(jié)為惡性的可能性較大，但2 cm的結節(jié)也不能排除惡性病變的可能性） 有人在三組肺結節(jié)的CT評價（共1000個結節(jié)）顯示： 0.51.0cm（246） 67.5%良性 12cm（481）良惡性發(fā)生率相等 大于2cm 85%為惡性結節(jié) 結果與病例選擇的標準有關,結節(jié)的大小,5,肺實性結節(jié)CT征象,良性結節(jié)的邊緣：邊緣光滑銳利的圓形或橢圓形結節(jié) 惡性結節(jié)的邊緣： 不規(guī)則 分葉狀：分由于腫瘤的結節(jié)狀過度增生所致 毛刺影： 結節(jié)中的促結締組織增生反應引起的向周圍肺野內放射的纖維性線條 腫瘤直接向鄰近支氣管血管鞘內浸潤或局部淋巴管擴張所

3、致 棘突征,結節(jié)邊緣,6,肺實性結節(jié)CT征象,CT示：右肺邊界清楚的等密度（與肌肉對比）圓形結節(jié)， 增強呈均勻中重度強化,7,肺實性結節(jié)CT征象,尾征,8,肺實性結節(jié)CT征象,9,肺實性結節(jié)CT征象,尾征,10,肺實性結節(jié)CT征象,11,肺實性結節(jié)CT征象,12,肺實性結節(jié)CT征象,13,肺實性結節(jié)CT征象,14,肺實性結節(jié)CT征象,15,肺實性結節(jié)CT征象,16,肺實性結節(jié)CT征象,17,肺實性結節(jié)CT征象,分葉征 可分為淺分葉、中分葉、深分葉。 以弧弦距與弧距之比來衡量： 弧弦距（b）/弧長(a)4/10為深分葉， 2/10為淺分葉，=3/10為中分葉。 深分葉多見于惡性腫瘤,18,肺實性

4、結節(jié)CT征象,19,肺實性結節(jié)CT征象,20,肺實性結節(jié)CT征象,21,肺實性結節(jié)CT征象,22,肺實性結節(jié)CT征象,23,肺實性結節(jié)CT征象,毛刺征 毛刺征表現(xiàn)為自結節(jié)邊緣向周圍伸展的、放射狀的、無分支的、直而有力的細短線條影，近結節(jié)端略粗；可密集呈毛刷狀。 特點：不與胸膜相連，應與胸膜凹陷相區(qū)別； 以寬度2mm為界：為2mm粗毛刺 以長度5mm為界：5mm為長毛刺,24,肺實性結節(jié)CT征象,毛刺征病理基礎是腫瘤細胞向鄰近支氣管血管鞘及局部淋巴管浸潤，或腫瘤促結締組織生成反應的纖維帶。 毛刺征在高分辨率CT顯示更清楚。 良性結節(jié)，如炎性假瘤、結核瘤也可見毛刺，但多較長、柔軟，常由增生的纖維結

5、締組織所形成。 當肺內孤立性結節(jié)出現(xiàn)毛刺時應想到肺癌的可能。 惡性腫瘤的毛刺多短細、僵直,25,肺實性結節(jié)CT征象,毛刺征的準確定義包括以下方面： 不與胸膜相連，否則定義為胸膜凹陷征 放射狀但無分支，藕此與血管影鑒別 邊緣的條索或線狀影，而不是表現(xiàn)為尖角或棘突征 結節(jié)旁彎曲的線樣結構為瘤旁脈管，不應算是毛刺,26,肺實性結節(jié)CT征象,27,肺實性結節(jié)CT征象,28,肺實性結節(jié)CT征象,29,肺實性結節(jié)CT征象,30,肺實性結節(jié)CT征象,31,肺實性結節(jié)CT征象,棘突征 影像學上是指介于分葉與毛刺之間的一種粗大而頓的結構，在結節(jié)邊緣呈尖角狀突起，如同小的三角形。 傳統(tǒng)的鋸齒征應歸屬于棘突征。 病

6、理基礎：腫瘤發(fā)育先端的浸潤性生長，是在分葉的基礎上向外現(xiàn)行浸潤的腫瘤組織，三維重建能更好的顯示這種“杵狀”結構,32,肺實性結節(jié)CT征象,棘突不同于毛刺 棘突征：寬約6mm，長度數(shù)mm到1cm不等，平均6.6mm。 以寬度2mm為界：為2mm粗毛刺 以長度5mm為界：5mm為長毛刺。 棘突征肺窗、縱膈窗均可見；毛刺征肺窗可見，縱膈窗消失 棘突征：近端寬遠端窄；毛刺征近端遠端相差甚微。 棘突征多見于惡性腫瘤,33,肺實性結節(jié)CT征象,34,肺實性結節(jié)CT征象,35,肺實性結節(jié)CT征象,定義：位于肺周圍的孤立性肺結節(jié)與胸膜之間可從結節(jié)外緣向胸膜移行的三角形或放射狀線條影。也稱兔耳征或胸膜尾征。 腫

7、瘤牽拉的動力來自瘤體內反應性纖維化、瘢痕形成，收縮力通過肺的纖維支架結構傳導到游離的臟層胸膜而引起凹陷,胸膜凹陷征,36,肺實性結節(jié)CT征象,病理 結節(jié)的一種促結締組織反應而形成的結締組織帶牽扯胸膜向內 炎癥纖維化 肺腫瘤對胸膜的侵犯 絕大多數(shù)見于腺癌和細支氣管肺泡癌, 少數(shù)見于鱗癌和類癌，從未見于轉移瘤 見于63.378.6%的肺癌結節(jié) 良性結節(jié)占27% ，包括結核球和機化性炎癥,37,肺實性結節(jié)CT征象,有學者依其表現(xiàn)的不同分為2型： I型，凹陷的胸膜無明顯增厚，僅能在肺窗顯示，胸膜凹入處為積液，此型對診斷惡性病變有意義； 型，伴有較明顯的胸膜增厚，故密度較高，縱隔窗及肺窗均能顯示，此型也

8、見于結核球等，鑒別診斷意義不大,38,肺實性結節(jié)CT征象,39,肺實性結節(jié)CT征象,40,肺實性結節(jié)CT征象,41,肺實性結節(jié)CT征象,42,肺實性結節(jié)CT征象,43,肺實性結節(jié)CT征象,正常胸膜,正常胸膜,胸膜凹陷征,胸膜凹陷征,44,肺實性結節(jié)CT征象,定義：支氣管影直接進入結節(jié)或在結節(jié)內包含有支氣管影，呈上、下層連續(xù)的長條狀或分支狀小透亮影 惡性結節(jié)：發(fā)生率不同 ， 28.7% 65% 腺癌為主 良性結節(jié)：局限性機化性肺炎常見 在周圍型肺癌中系癌組織沿支氣管壁生長而不充填管腔。 此征在肺癌中主要見于腺癌，尤其肺泡癌中，也見于引起肺葉或肺段實變的病變如肺炎、肺梗塞等；但在肺內良性小結節(jié)病變

9、中未見此征，因此，它是鑒別周圍型小腺癌與肺內良性小結節(jié)的有價值的CT征象,支氣管充氣征,45,肺實性結節(jié)CT征象,采用薄層CT掃描更易于顯示支氣管充氣征及空泡征，由于CT掃描面與結節(jié)內含氣支氣管長軸線成角不同，空氣支氣管征在CT上可表現(xiàn)3種形態(tài): 1）氣體密度的小管狀影有時可呈分支狀。 2）一個或2個以上層面卵圓形氣體密度影。 3）連續(xù)數(shù)個相鄰層面氣體密度點狀影,46,肺實性結節(jié)CT征象,結節(jié)與支氣管間關系分型,47,肺實性結節(jié)CT征象,48,肺實性結節(jié)CT征象,49,肺實性結節(jié)CT征象,50,肺實性結節(jié)CT征象,51,肺實性結節(jié)CT征象,結節(jié)內12mm的點狀低密度透亮影，系癌灶內部分肺泡末受

10、累及癌細胞呈覆壁生長而使該部肺泡仍保持充氣狀態(tài)，主要見于早期病灶直徑小于3cm者，大于4cm很少見到。如多個CT層面可見，是充氣支氣管征，不是空泡征。 病理上： 小的未閉合的含氣支氣管 細支氣管肺泡癌中也可為伴有乳頭狀腫瘤結構的小含氣囊樣間隙 在病理類型方面，多見于肺泡癌（50%的細支氣管肺泡癌病例可見），其次是腺癌，也偶見于鱗狀上皮癌。此征對于診斷惡性病變有意義。 偶可見于良性結節(jié)中,空泡征,52,肺實性結節(jié)CT征象,從不同的切面可以看到，其實是充氣的支氣管截面，所以如果在連續(xù)的層面上看到空泡征，那就是支氣管充氣征,53,肺實性結節(jié)CT征象,54,肺實性結節(jié)CT征象,55,肺實性結節(jié)CT征象

11、,56,肺實性結節(jié)CT征象,57,肺實性結節(jié)CT征象,與結節(jié)相伴行的一條或幾條小血管，受病變的牽拉或侵犯而向結節(jié)方向集中 腫瘤多見，三維重建時能更好顯示，HRCT及3DCT可以從肺門向外周追蹤血管和支氣管，在顯示孤立性肺結節(jié)周圍的肺動、靜脈形態(tài)上明顯優(yōu)于常規(guī)CT。 結節(jié)的周圍結構集中征最多見于肺腺癌，并以肺靜脈受累最為多見 。血管集中征并非腫瘤的供血血管或腫瘤血管，而是腫瘤瘤體內纖維化和腫瘤增殖破壞致使支架結構的塌陷、皺縮對周圍血管的牽拉，或腫瘤對穿過血管的包繞,血管集束征,58,肺實性結節(jié)CT征象,59,肺實性結節(jié)CT征象,60,肺實性結節(jié)CT征象,61,肺實性結節(jié)CT征象,62,肺實性結節(jié)

12、CT征象,肺癌要繼續(xù)生長必須依賴于血管生成，一旦這種血管生成表型轉換發(fā)生，肺癌細胞就會釋放血管生成因子，使腫瘤外帶血管長出毛細血管芽，穿入腫瘤，并在腫瘤內形成血管，促進腫瘤生長。 在周圍型肺癌中我們發(fā)現(xiàn)在腺癌結節(jié)內有異常的微小血管呈放射狀排列，稱“腫瘤微血管征”，屬于腫瘤內部血管生成因素,腫瘤微血管征,63,肺實性結節(jié)CT征象,2cm癌性結節(jié)的腫瘤外帶微血管多顯示為強化的血管叢，呈放射狀走行。 2cm癌性結節(jié)的腫瘤外帶微血管多顯示為較紊亂的血管網環(huán)繞腫塊。 “微血管成像征”是腫瘤細胞內部的血管生成因子形成的，與以往的“血管集束征”不屬同一來源，是評價周圍型小肺癌的又一較特異的CT征象,64,肺

13、實性結節(jié)CT征象,65,肺實性結節(jié)CT征象,66,肺實性結節(jié)CT征象,67,肺實性結節(jié)CT征象,定義：結節(jié)內有較大而無管狀形態(tài)的低密度透亮影，直徑大于5mm、大于結節(jié)所在位置相應支氣管管徑的2倍、與上下層面支氣管不相連的圓形或類圓形低密度透亮影。 肺癌的供血動脈來自支氣管動脈。血管受壓或受侵破壞發(fā)生閉塞時，癌組織血供不足而壞死、液化，壞死組織經支氣管排出即形成空洞。 癌性空洞常位于遠離肺門側的偏心部位，即離“心”性空洞；“心”指肺門，與結核空洞的靠近肺門的向“心”性偏位有所不同，這是因為離心部位較之近心部位的血供較差，更易于發(fā)生壞死,空洞,68,肺實性結節(jié)CT征象,薄壁且內壁光滑的幾乎都是良性

14、的，厚壁時則不一定，即使呈內壁不光滑也不是惡性結節(jié)的特征性改變 癌性空洞的壁較厚，一般15mm以上者大多數(shù)為惡性，而4mm者大多為良性。偏心使癌性空洞的壁厚薄不均，且因腫塊周邊的壞死程度不一而致內緣凹凸不平，向內突起的部位稱為壁結節(jié)。 少數(shù)癌性空洞表現(xiàn)為薄壁：癌組織廣泛壞死或癌發(fā)生于原有支氣管擴張等囊性結構上,69,肺實性結節(jié)CT征象,癌性空洞內一般無液平，但在合并細菌感染或空洞內出血等情況時可以出現(xiàn)。 總之，厚壁、內緣凹凸不平的遠離肺門側的偏心空洞是惡性腫瘤較可靠的征象。 HRCT上見到明顯的空洞者中，腺癌要較鱗狀細胞癌為多（以前認為磷癌比腺癌多） 要注意與支氣管充氣征的鑒別,70,肺實性結

15、節(jié)CT征象,71,肺實性結節(jié)CT征象,72,肺實性結節(jié)CT征象,真菌感染空洞 肺膿腫空洞,73,肺實性結節(jié)CT征象,厚壁、內緣凹凸不平的遠離肺門側的偏心空洞是惡性腫瘤較可靠的征象,74,肺實性結節(jié)CT征象,75,肺實性結節(jié)CT征象,76,肺實性結節(jié)CT征象,普通胸片中孤立肺結節(jié)內出現(xiàn)鈣化是診斷良性結節(jié)的比較可靠的征象 少數(shù)肺癌結節(jié)中可發(fā)現(xiàn)鈣化，胸片上肺癌鈣化的檢出率約1%，CT上惡性結節(jié)鈣化檢出率可達713.4%是胸片上的10倍。 鈣化的形態(tài) 良性結節(jié)的形態(tài)：同心圓形、包殼狀或爆玉米花樣鈣化，以及中心性分布或灶內廣泛散在粗大斑點狀鈣化至少占結節(jié)體積的10-20以上等為良性結節(jié)比較可靠的征象。

16、惡性結節(jié)的鈣化：小斑點狀或小針尖狀鈣化且靠近邊緣，若結節(jié)的鈣化僅在CT檢查時顯示，普通X線檢查不能發(fā)現(xiàn)，提示肺癌的可能性大 結核瘤的鈣化往往面積較大，所占面積常大于10,肺結節(jié)鈣化,77,肺實性結節(jié)CT征象,良性鈣化的形態(tài)特點,78,肺實性結節(jié)CT征象,鈣化CT值的測量 結節(jié)內的鈣化較均勻分布，可呈無局部密度顯著增高，但CT值普遍增高，這時很難用肉眼檢出鈣化 在薄層掃描上可見到鈣化時其CT值約在400HU以上 含有200HU CT值的密度認為有鈣化 結節(jié)的CT密度測量對小結節(jié)較有效 惡性結節(jié)鈣化的原因 腫瘤吞噬以前的鈣化灶（如附近的肉芽腫病變） 腫瘤壞死區(qū)退行性鈣化 原發(fā)性腫瘤鈣化，常見于粘液

17、腺癌,79,肺實性結節(jié)CT征象,80,肺實性結節(jié)CT征象,81,肺實性結節(jié)CT征象,82,肺實性結節(jié)CT征象,83,肺實性結節(jié)CT征象,84,肺實性結節(jié)CT征象,85,肺實性結節(jié)CT征象,86,肺實性結節(jié)CT征象,87,肺實性結節(jié)CT征象,結節(jié)中脂肪影具有很高的診斷價值 僅見于良性疾病如錯構瘤及類脂質肺炎中 未見于任何原發(fā)性肺癌或肉芽腫中 注意測量CT值要用11.5mm（或更薄）時測量 否則與空泡不能區(qū)別 脂肪CT值為-40-120HU，小空洞為 -200HU或更低 CT測出的脂肪影應采用層厚小于脂肪病灶直徑的1/2為宜 厚層掃描可能由于容積效應把結節(jié)中的小空洞或小空泡誤診為脂肪影,結節(jié)內含有

18、脂肪成分,88,肺實性結節(jié)CT征象,89,肺實性結節(jié)CT征象,90,肺實性結節(jié)CT征象,薄層CT發(fā)現(xiàn)小結節(jié)中的液性成分是一具有相對特征的征象 常見于肺膿腫，偶可見于粘液嵌塞或肺內支氣管囊腫 肺膿腫在HRCT的表現(xiàn)呈中央水樣密度或可見空洞及氣液平面，邊緣常較模糊,結節(jié)內含有液體成分,91,肺實性結節(jié)CT征象,肺膿腫，中央是液性密度，而周邊有強化,92,肺實性結節(jié)CT征象,結節(jié)強化的價值 60HU：炎性結節(jié)可能大,結節(jié)的動態(tài)增強掃描,93,肺實性結節(jié)CT征象,增強后的時間-密度曲線： 惡性結節(jié)的曲線上升速率較快，呈均勻一致（部分早期不均勻）的顯著增強，達到峰值后曲線維持在較高值，多趨均勻性增強（快進慢出）。 炎性結節(jié)的曲線上升更快，峰值更高，但達峰值后下降較快（快進快出），多呈外周為主的非均勻性增強（環(huán)狀強化） 良性結節(jié)的曲線低平或無升高,94,肺實性結節(jié)評估策略,按評估流程的同時考慮影響評估和處理的因素,影響直徑8-30mm實性肺結節(jié)評估和處理因素,孤立性直徑為830 mm的實性肺