內(nèi)科精品課件：36慢性腎衰竭

1、慢性腎衰竭 （Chronic Renal Failure ,CRF,1、掌握慢性腎功能不全的分期標(biāo)準(zhǔn)、臨床表現(xiàn)及其產(chǎn)生原理。掌握慢性腎衰竭的診斷依據(jù)、治療原則。 2、熟悉慢性腎衰竭的病因、發(fā)病機(jī)制、促使病情惡化的因素、透析療法,講授目的和要求,講授主要內(nèi)容,概述 病因 發(fā)病機(jī)制 臨床表現(xiàn) 診斷標(biāo)準(zhǔn) 治療,一）、定義,慢性腎衰竭(chronic renal failure，）是常見的臨床綜合征。它發(fā)生在各種慢性腎臟病的基礎(chǔ)上，緩慢地出現(xiàn)腎功能減退而至衰竭,概 述,二）、分期,腎儲(chǔ)備能力下降期： GFR降至正常的5080，無癥狀 氮質(zhì)血癥期：GFR降至正常的20，血肌酐升高(450mol/L)，輕

2、度貧血、多尿、夜尿 腎衰竭期：GFR低至正常的102，血肌酐顯著升高(450-707mol/L)，明顯貧血、夜尿增多及水電解質(zhì)失調(diào)，并可有輕度胃腸道、心血管系統(tǒng)癥狀 尿毒癥期：GFR低于正常的10，血肌酐707mol/L，腎衰的臨床表現(xiàn)和血生化異常顯著,25 50 75 100,內(nèi)生肌酐清除率占正常值的,臨 床 表 現(xiàn),氮質(zhì)血癥期,腎功能衰竭期,尿毒癥期,無癥狀期,病 因,腎小球腎炎 糖尿病腎病 高血壓腎病 多囊腎 梗阻性腎病,發(fā)病機(jī)制,1.健存腎單位日益減少 當(dāng)不同病因?qū)е虏∽兡I單位的功能喪失，腎功能只能由健存腎單位來代償隨著病變進(jìn)展，健存腎單位日益減少，當(dāng)健存腎單位減少到不足以維持正常的泌

3、尿功能時(shí)，內(nèi)環(huán)境開始發(fā)生紊亂，出現(xiàn)腎衰的癥狀,病因,腎單位不斷破壞,健存腎單位日益減少,腎功能代償仍不全,腎功能衰竭,2.矯枉失衡 當(dāng)腎單位GFR進(jìn)行性減少以致某一溶質(zhì)的濾過減少時(shí)，作為一種適應(yīng)性反應(yīng)，機(jī)體可通過分泌某種體液因子來促進(jìn)該物質(zhì)的排泄，但新的反應(yīng)又對(duì)機(jī)體的其他生理功能產(chǎn)生了不良影響，導(dǎo)致了新的不平衡，并可能產(chǎn)生新的癥狀，加重病情的發(fā)展,GFRP的排泄高血P、低血Ca2+ 刺激PTH分泌腎小管排P血P正常 GFR（腎功能進(jìn)一步惡化）P的排瀉PTH的分泌但也不足以排泄過多的P血P、血Ca2+刺激PTH分泌繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)溶骨作用骨P釋放，同時(shí)又引起腎性骨營養(yǎng)不良、轉(zhuǎn)移性鈣化、周圍

4、神經(jīng)病變和皮膚瘙癢等癥狀,矯枉失衡,GFR,矯枉) 濃度正常,機(jī)體損害 (失衡,促進(jìn)排泄,血中某物質(zhì)(P,某因子(PTH),3.腎小球過度濾過 腎功能的過度代償加重了腎的損傷，促進(jìn)腎功能衰竭。 80年代，Brenner提出的高血流動(dòng)力學(xué)說，認(rèn)為高灌注、高血壓和高濾過等代償性變化是導(dǎo)致腎小球硬化和殘存腎單位進(jìn)行性毀損的重要原因,4.腎小管- 腎間質(zhì)損害 近年來，腎小管-腎間質(zhì)損傷和纖維化在CRF進(jìn)展中的作用越來越受到人們的重視。已有研究證明，不同類型的慢性腎臟疾病的預(yù)后與腎小管間質(zhì)病變的存在及其損傷程度有關(guān)。 此外，腎小管-間質(zhì)的纖維化幾乎均伴有腎小管的萎縮，因此，腎小管-間質(zhì)的纖維化是慢性腎臟

5、疾病發(fā)展至終末腎衰竭的主要原因,5.尿毒癥毒素學(xué)說 尿毒癥的臨床癥狀是由于尿毒癥的毒素在體內(nèi)蓄積所致，限制飲食中的蛋白質(zhì)攝入量，可減輕尿毒癥的癥狀，而通過透析治療清除體內(nèi)的代謝廢物可明顯改善尿毒癥患者的癥狀,6.脂質(zhì)代謝紊亂 高脂血癥可激活單核-巨噬細(xì)胞，促進(jìn)其在腎臟組織的遷徙和聚集，釋放生物活性物質(zhì)，導(dǎo)致腎臟損害,尿毒癥各種癥狀的發(fā)生機(jī)制,1、水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào) 2、尿毒癥毒素在體內(nèi)的蓄積 小分子含氮物質(zhì)（尿素、尿酸等） 中分子毒性物質(zhì)（激素等） 大分子毒性物質(zhì)（胰升糖素等） 3、腎的內(nèi)分泌功能障礙,一）水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào),1、鈉、水平衡失調(diào) 2、鉀的平衡失調(diào) 3、酸中毒 4、鈣

6、和磷的平衡失調(diào) 5、高鎂血癥,臨床表現(xiàn),二）各系統(tǒng)癥狀,1、心血管和肺癥狀,1）高血壓 大部分患者有不同程度高血壓 （2）心力衰竭 常見死亡原因之一。其原因大都與鈉、水潴留及高血壓有關(guān)，但亦有部分病例可能與尿毒癥心肌病有關(guān)。在尿毒癥時(shí)常有心肌病表現(xiàn)，如心臟擴(kuò)大、持續(xù)性心動(dòng)過速、奔馬律、心律失常等。 （3）心包炎 可分為尿毒癥性或透析相關(guān)性。前者已極少見，后者可見于透析不充分者，其臨床表現(xiàn)與一般心包炎相同，唯心包積液多為血性，可能是毛細(xì)血管破裂所致,4）動(dòng)脈粥樣硬化 本病動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展迅速，冠心病是主要死亡原因之一。腦動(dòng)脈和全身周圍動(dòng)脈亦同樣發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化。主要是由高脂血癥和高血壓所致。有學(xué)

7、者認(rèn)為與血PTH增高也有關(guān)。 （5）呼吸系統(tǒng)癥狀 酸中毒呼吸深而長 肺水腫 尿毒癥肺炎（肺部X線示 “蝴蝶翼”,1）貧血,腎衰常有貧血，是正常色素性正細(xì)胞性貧血,2、血液系統(tǒng)表現(xiàn),EPO生成減少 CRF時(shí)潴留的毒性物質(zhì)抑制RBC的生成 RBC破壞加速 *毒物作用于RBC膜，ATP酶的活性，鈉泵失靈，RBC膜的脆性，易于破壞; *腎血管內(nèi)有纖維蛋白沉著，妨礙RBC在血管內(nèi)流動(dòng)，RBC受到機(jī)械損傷而破裂。 鐵的再利用障礙 出血,貧血發(fā)生的機(jī)制,2）出血傾向 患者常有出血傾向，可表現(xiàn)為皮膚瘀斑、鼻出血、月經(jīng)過多、外傷后嚴(yán)重出血、消化道出血等。 目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是由于血小板質(zhì)的變化而非數(shù)量減少引起，如

8、血小板粘附和聚集功能下降、血小板第三因子釋放減少等,部分病例可減少。白細(xì)胞趨化、吞噬和殺菌的能力減弱，容易發(fā)生感染,3）白細(xì)胞異常,3、神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)癥狀,疲乏、失眠、注意力不集中是慢性腎衰的早期癥狀之一。 其后會(huì)出現(xiàn)性格改變、抑郁、記憶力減退、判斷錯(cuò)誤，并可有神經(jīng)肌肉興奮性增加，如肌肉顫動(dòng)、痙孿和呃逆等。 尿毒癥時(shí)常有精神異常、驚厥、昏迷等,腎衰晚期常有周圍神經(jīng)病變，感覺神經(jīng)較運(yùn)動(dòng)神經(jīng)顯著，尤以下肢遠(yuǎn)端為甚?；颊呖稍V肢體麻木，有時(shí)為燒灼感或疼痛感、不寧腿綜合征、深反射遲鈍或消失、肌肉無力、感覺障礙，但最常見的是肢端襪套樣分布的感覺喪失?；颊叱Ｓ屑o力，以近端肌受累較常見,4、胃腸道癥狀,食欲

9、不振（常見的最早期表現(xiàn)） 惡心、嘔吐 口氣常有尿味 消化道出血 病毒性肝炎（透析患者發(fā)病率較高,5、皮膚癥狀,皮膚搔癢（常見癥狀） 面部膚色常較深并萎黃，有輕度浮腫感 （尿毒癥面容,6、腎性骨營養(yǎng)不良癥,為尿毒癥時(shí)骨骼改變的總稱，常表現(xiàn)為： 纖維性骨炎 腎性軟化癥(小兒為腎性佝僂病) 骨質(zhì)疏松癥 腎性骨硬化癥,腎性骨營養(yǎng)不良機(jī)制： 鈣磷代謝障礙及繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn) 骨質(zhì)疏松和骨硬化 VitD代謝障礙佝僂病和骨軟化 酸中毒 ：促進(jìn)骨鹽的溶解； 干擾1，25-（OH）2D3合成， 抑制腸對(duì)鈣磷的吸收,7、內(nèi)分泌失調(diào),胰島素、胰升糖素及甲狀旁腺素作用延長。 小兒性成熟延遲。 女性雌激素水平降低，男

10、性性欲缺乏,1）病因,細(xì)胞免疫功能下降，但體液免疫基本正常。 單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和中性粒細(xì)胞功能障礙,8、易于并發(fā)感染,2）尿毒癥常見的感染,肺部感染 尿路感染 皮膚感染 透析患者可發(fā)生動(dòng)靜脈瘺感染 肝炎病毒感染,9、代謝失調(diào)及其他,體溫過低 碳水化合物代謝異常（CRF時(shí)原有的糖尿病需胰島素量會(huì)減少） 高尿酸血癥 脂代謝異常（透析亦不能糾正,一）基礎(chǔ)疾病的診斷,晚期腎衰的基礎(chǔ)疾病診斷較難，但仍重要，因有一些基礎(chǔ)疾病可能仍有治療價(jià)值，如狼瘡腎炎、 腎結(jié)核、 高鈣血癥腎病等,診斷標(biāo)準(zhǔn),二）尋找促使腎衰竭惡化的因素,血容量不足 感染（呼吸道感染，敗血癥伴低血壓） 尿路梗阻（結(jié)石） 心力衰竭和嚴(yán)重心律

11、失常 腎毒性藥物抗生素、X線造影劑 急性應(yīng)激創(chuàng)傷（嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)） 高血壓 高鈣血癥、高磷血癥或轉(zhuǎn)移性鈣化,治 療,一）治療基礎(chǔ)疾病和使腎衰竭惡化的因素,二）延緩慢性腎衰竭的發(fā)展,應(yīng)在慢腎衰的早期進(jìn)行,1、飲食治療,1）限制蛋白飲食 每天給予06gkg的蛋白質(zhì)尚可基本滿足機(jī)體的生理需要。GFR降至50m1min以下時(shí)，便必須進(jìn)行適當(dāng)?shù)牡鞍踪|(zhì)限制。 蛋白質(zhì)攝入量，宜根據(jù)GFR作適當(dāng)調(diào)整 GFR1020m1min 每日用0.6gkg GFR20m1min每日可加5g GFR5m1min每日用約20g 優(yōu)質(zhì)蛋白,2）高熱量攝入 攝入足量的碳水化合物和脂肪，以供給人體足夠的熱量，熱量每日約需1256

12、kJkg(30kcalkg)，可多食用植物油和食糖，食物應(yīng)富含族維生素、維生素和葉酸,3）其他,鈉的攝入：除有水腫、高血壓和少尿者要限制食鹽外，一般不宜加以嚴(yán)格限制 鉀的攝入: 只要尿量每日超過1L，一般無需限制飲食中的鉀 給予低磷飲食，每日不超過600mg 飲水：有尿少、水腫、心力衰竭者，應(yīng)嚴(yán)格控制進(jìn)水量。但對(duì)尿量1000ml而又無 水腫者，則不宜限制水的攝入,2、必需氨基酸的應(yīng)用,EAA的適應(yīng)證為腎衰晚期患者，可防止蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良的發(fā)生酮酸與氨結(jié)合成相應(yīng)的EAA，可利用一部分尿素，減少血中尿素氮水平,3、控制全身性和(或)腎小球內(nèi)高壓力,首選ACEI或血管緊張素II受體拮抗劑(如氯沙坦，l

13、osartan)。雖無全身性高血壓，亦宜使用上述藥，以延緩腎功能減退。在血肌酐350mol者，可能會(huì)引起腎功能急劇惡化，故應(yīng)慎用,4、其他,高脂血癥治療與一般高血脂者相同 高尿酸血癥通常不需治療，但如發(fā)生痛風(fēng)，可用別嘌呤醇,大黃 蒲公英 黃芪,5、中醫(yī)藥療法,1、水、電解質(zhì)失調(diào),1）鈉、水平衡失調(diào) 水腫者應(yīng)限制鹽和水的攝入，可用速尿mg，每日三次。 已透析者加強(qiáng)超濾和限制鈉水?dāng)z入,三) 并發(fā)癥的治療,2）高鉀血癥 高鉀血癥6.5mmolL l0葡萄糖酸鈣20ml 稀釋后 IV（慢） 5NaHCO3 100ml iv （5分鐘完） 50葡萄50l00ml+胰島素612U iv drop 透析,3

14、）代謝性酸中毒 輕度酸中毒可口服碳酸氫鈉g，每日三次 如二氧化碳結(jié)合力低于13.5mmol/L，伴有昏迷或深大呼吸，應(yīng)靜脈補(bǔ)堿，使其提高到17.1mmol/L,4）鈣磷平衡失調(diào)和腎性骨營養(yǎng)不良 限磷飲食 口服腸道磷結(jié)合藥 骨化三醇,1）高血壓（多為容量依賴性） （2）尿毒癥心包炎：強(qiáng)化透析約一周 （3）心力衰竭 （4）尿毒癥肺炎：透析,心血管和肺并發(fā)癥,3、血液系統(tǒng)并發(fā)癥,小量多次輸新鮮血（HB60g/L） 紅細(xì)胞生成素(重組人紅細(xì)胞生成素r-HuEPO，簡稱EPO)。 EP0的副作用： 高血壓 頭痛 癲癇發(fā)作（偶發(fā),感染,應(yīng)選用腎毒性最小的藥物 劑量根據(jù)調(diào)整,神經(jīng)精神和肌肉系統(tǒng)癥狀,充分透析可改善神經(jīng)精神和肌肉系統(tǒng)癥狀。 腎移