醫(yī)學(xué)精品課件：高血壓腎動脈消融術(shù)的再審視

1、2013年醫(yī)院工作會議,腎動脈交感神經(jīng)消融術(shù)的再審視,劉宗軍,1.經(jīng)皮腎動脈去交感神經(jīng)術(shù)（RDN）是近年來出現(xiàn)的 一項(xiàng)新的治療難治性高血壓患者的介入治療技術(shù)。 2.已有較多臨床試驗(yàn)研究RDN術(shù)在難治性高血壓患者中 的安全性和有效性：但結(jié)果有較大差異，特別是HTN -3 使RDN陷入“困境”：RDN還有前途嗎,爭 論,RDN的作用機(jī)制 腎交感神經(jīng)激活效應(yīng) 腎素釋放 RAAS過度激活 腎小管重吸收增加 水鈉儲留 腎血管收縮 腎血流減少 興奮交感中樞 全身交感激活,1. Katholi RE, Rocha-Singh KJ. The role of renal sympathetic nerves

2、in hypertension: has percutaneous renal denervation refocused attention on their clinical significance J. Prog Cardiovasc Dis, 2009, 52(3): 243-248. 2. Doumas M, Faselis C, Papademetriou V. Renal sympathetic denervation and systemic hypertension J. Am J Cardiol, 2010, 105(4): 570-576,回顧：RDN在難治性高血壓中的

3、作用機(jī)制,阻斷,2,Krum和Esler于2007年首先報道RDN可顯著降低RHT的血壓； HTN-1和HTN-2試驗(yàn)公布后，使RDN迅速成為治療RHT一種非常有前途的方法,回顧：RDN的興起-HTN系列試驗(yàn),與基線相比，無論RDN組還是假手術(shù)組，診室血壓及動態(tài)血壓均顯著下降。 主要終點(diǎn)：RDN組與假手術(shù)組術(shù)后半年隨訪血壓，二者相比無顯著差異,Deepak L. Bhatt. A Controlled Trial of Renal Denervation or Resistant Hypertension. NEJM, 2014. DOI: 10.1056/NEJMoa1402670,挫折：H

4、TN-3試驗(yàn),歐洲心臟病協(xié)會專家共識,HTN-3試驗(yàn)后一年，歐洲臨床專家委員會在2015年5月18號發(fā)表了 專家討論的共識，從手術(shù)的過程，器械的選擇，病人的入選，試驗(yàn)的 設(shè)計(jì)等多個方面闡述了未來開展RDN臨床研究的注意事項(xiàng),手術(shù)過程（1）-操作經(jīng)驗(yàn),RDN是一個較復(fù)雜的、專業(yè)的手術(shù)，很多因素(消融參數(shù)、 導(dǎo)管操縱等)會影響手術(shù)的結(jié)果。 2.手術(shù)醫(yī)師需要熟練掌握RDN的相關(guān)技巧及相關(guān)注意事項(xiàng),操作者經(jīng)驗(yàn)不足,HTN-1、HTN-2:平均每位RDN術(shù)者進(jìn)行RDN手術(shù)量分別為8.6例、4.7例 HTN-3：88個中心由111位醫(yī)生完成，其中35%術(shù)者僅完成1例RDN，有20%術(shù)者僅完成2例,現(xiàn) 狀,

5、腎動脈遠(yuǎn)段的腎交感神經(jīng)距 離內(nèi)膜更近，在遠(yuǎn)段更容易 完成透壁消融，去腎交感神 經(jīng)化更徹底，所以腎動脈遠(yuǎn) 段成為消融的重點(diǎn)部位,Kenichi Sakakura, Anatomic Assessment of Sympathetic Peri-Arterial Renal Nerves in Man.JACC,手術(shù)過程（2）-腎交感神經(jīng)分布規(guī)律,環(huán)腎動脈 360的四個象限消融非常重要,手術(shù)過程（3）-全象限消融,據(jù)統(tǒng)計(jì)：所有應(yīng)用symplicity導(dǎo)管的臨床試驗(yàn)中， 僅有30%的病人完成全部4個象限的消融。 在大部分RHT病人中未能實(shí)施徹底的去腎交感神經(jīng)化被認(rèn)為是臨床試驗(yàn)結(jié)果不佳的重要原因,大多

6、數(shù)RDN病人未進(jìn)行完整四個象限消融,RDN降壓效果存在“劑量-效果”反應(yīng)：更多的消融點(diǎn)位、更大的消融能量與降壓效果之間存在正相關(guān),手術(shù)過程（4）-消融范圍和程度,手術(shù)過程（5）-消融副腎動脈,在頑固性高血壓患者中，副腎動脈是否需要進(jìn)行消融,合并副腎動脈的患者比例在 20% 左右，目前大多數(shù)臨床試驗(yàn)均排除多支腎動脈患者，這限制了RDN術(shù)的應(yīng)用人群，也影響了RDN術(shù)的療效,副腎動脈患者,副腎動脈消融的一個臨床試驗(yàn),Farrell O. Mendelsohn. Does complete renal denervation translate into superior clinicaloutcom

7、es? Lessons learned from denervation of accessory renalArteries. Clin Res Cardiol (2014) 103:681683,結(jié)果顯示：使用Vessix消融球囊對副腎動脈患者進(jìn)行消融，其降壓效果顯著（下降21mmHg），且遠(yuǎn)好于symplicity系統(tǒng)（8.8mmHg）。 提示：更徹底的對副腎動脈進(jìn)行消融可以顯著提高RDN降壓效果,我們的病例,右側(cè)腎動脈造影,左側(cè)腎動脈造影,患者手術(shù)后一周血壓由184/95mmHg下降至153/90mmHg。出院后患者血壓持續(xù)下降，至術(shù)后2年患者血壓為135/80mmHg,徐佑龍，劉宗軍

8、. 經(jīng)皮腎動脈交感神經(jīng)消融術(shù)治療頑固性高血壓合并4支腎動脈患者1例. 國際心血管病雜志,2013,40:402-403,手術(shù)過程（6）-即刻有效性評價,目前所有臨床試驗(yàn)均缺乏即刻有效性評價，缺乏評價體系是阻礙RDN技術(shù)臨床應(yīng)用的主要因素,即刻有效性評價,如何評價即刻有效性,腎交感神經(jīng)分為腎交感傳入神經(jīng)（ARN）和腎交感傳出神經(jīng)（ERN），如何評價消融術(shù)后傳入神經(jīng)及傳出神經(jīng)的生物學(xué)效應(yīng)是未來研究的重點(diǎn),在消融前、消融術(shù)后對腎動脈進(jìn)行刺激，并記錄血壓改變，如左圖所示，RDN術(shù)后，患者血壓的變化明顯下降,P Gal. Blood pressure response to renal nerve st

9、imulation in patients undergoing renal denervation: a feasibility study. Journal of Human Hypertension (2014), 14,使用高頻電刺激，觀察血壓變化,檢測傳入神經(jīng)效應(yīng)：電刺激后的血壓變化,我們的病例（1）-電刺激后血壓上升,我們在病人腎動脈內(nèi)以消融大頭進(jìn)行高頻電刺激，實(shí)時監(jiān)測患者血壓，患者的血壓從141/96mmHg迅速上升至159/114mmHg。RDN術(shù)后在同一部位重復(fù)刺激，未觀察到該現(xiàn)象。但以消融大頭進(jìn)行電刺激的重復(fù)性較差,采用4極標(biāo)測導(dǎo)管電刺激,我們將4極電生理標(biāo)測電極置入病人腎

10、動脈內(nèi)，在消融前進(jìn)行電刺激，實(shí)時監(jiān)測患者血壓，并在RDN術(shù)后即刻再次進(jìn)行電刺激。通過比較RDN術(shù)前后電刺激的血壓變化情況，驗(yàn)證RDN的有效性,我們的病例（2）-電刺激后血壓下降,在腎動脈內(nèi)進(jìn)行電刺激，實(shí)時監(jiān)測患者血壓，患者的血壓從143/80mmHg迅速下降至120/60mmHg，并且心率減慢。RDN術(shù)后重復(fù)刺激，未觀察到該現(xiàn)象,我們的病例（3）-電刺激后血壓先下降后上升,在腎動脈內(nèi)進(jìn)行電刺激，實(shí)時監(jiān)測患者血壓，患者的血壓先從142/78mmHg迅速下降至121/68mmHg，后較快上升至137/77mmHg。RDN術(shù)后重復(fù)刺激，未觀察到該現(xiàn)象,Kirchheim等人在上世紀(jì)90年代研究發(fā)現(xiàn)，

11、對腎動脈交感神經(jīng)進(jìn)行不同的電刺激，會產(chǎn)生不同的生理現(xiàn)象,低頻刺激（0.5-1HZ） 腎素釋放,中頻刺激（1-2HZ） 水鈉儲留,高頻刺激（2HZ） 腎臟血管收縮,傳出神經(jīng)活性的評價,1 腎素/去甲腎上腺素等激素的檢測,一項(xiàng)臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示，在RDN術(shù)后隨訪的1月、 3月 、6月檢測腎素可見顯著下降。 HTN系列試驗(yàn)以去甲腎上腺素溢出率的檢測作為驗(yàn)證 RDN是否有效的一個生化指標(biāo)。 但其檢測均存在滯后性，無法判斷RDN即刻有效性,2 絡(luò)氨酸羥化酶檢測,酪氨酸羥化酶（tyrosine hydroxylase, TH）是腎傳出神經(jīng)纖維的標(biāo)志物，在RDN術(shù)后，由于傳出神經(jīng)被破壞，TH會出現(xiàn)分裂和降解，

12、其降解片段在尿液中的含量將會上升。 目前國外已有團(tuán)隊(duì)對這一方面進(jìn)行研究，不久將會有結(jié)果公布,XuYoulong, Liu Zongjun. The effects of renal artery diameter in patients with resistant hypertension by renal sympathetic denervation. J Am Coll Cardiol. 2014; 64(16_S1):C177-C177. DOI: 10.1016/j.jacc.2014.06.815,3. 腎動脈擴(kuò)張,161,130,92,77,P0.001,P0.001,腎動脈直

13、徑：術(shù)前 VS 術(shù)后即刻，2.40.2mm VS 3.00.4mm，平均增加25%，P0.001,初步研究：腎動脈壓力/主動脈壓力（R/A）介導(dǎo)的RDN,消融術(shù)前，在靶點(diǎn)處進(jìn)行電刺激，腎動脈壓力/主動脈壓力（R/A）數(shù)值顯著下降（0.98 VS 0.73）。消融術(shù)后即刻，在同樣的點(diǎn)位進(jìn)行電刺激，該數(shù)值幾乎沒有變化（0.97 VS 0.95,器械的選擇與改進(jìn)非常重要：目標(biāo)是可進(jìn)行徹底的去腎交感神經(jīng)化,Simplicity導(dǎo)管是單點(diǎn)消融，對腎動脈進(jìn)行四個象限的完全消融較為困難，并且消融面積太小和消融深度不夠。 多極消融導(dǎo)管：EnligHTN，超聲Paradise，螺旋型Vessix V2球囊等,S

14、implicity導(dǎo)管缺陷,手術(shù)過程（7）-器械選擇,RDN 手術(shù)器械進(jìn)展,1. Symplicity Spyral 消融系統(tǒng) （美敦力,4極消融（非灌注） M3消融儀,RDN 手術(shù)器械進(jìn)展,優(yōu)勢： 快速消融，縮短手術(shù)時間 螺旋結(jié)構(gòu)，確保環(huán)狀消融 檢測阻抗下降率，確保安全性,劣勢： 非灌注，消融深度有限 所有電極貼靠無法確保 操作較繁瑣,RDN 手術(shù)器械進(jìn)展,2. Enlig HTN 消融系統(tǒng)（圣猶達(dá),6極消融（非灌注） 尾部手柄控制電極釋放,RDN 手術(shù)器械進(jìn)展,優(yōu)勢： 快速消融，縮短手術(shù)時間 螺旋結(jié)構(gòu)，確保環(huán)狀消融 操作簡便（尾部手柄直接控制電極的釋放與回收,劣勢： 非灌注，消融深度有限

15、有導(dǎo)致血栓風(fēng)險 所有電極貼靠無法確保,臨床試驗(yàn)- EnligHTN導(dǎo)管,EnligHTN導(dǎo)管，24個月，RDN治療后診室血壓-29/-13 mmHg（P0.05），動態(tài)血壓-11/-6 mmHg （P0.05）， BMI指數(shù)(33.34.7 vs 29.56.2kg/m, p0.05,RDN 手術(shù)器械進(jìn)展,3. Renlane 消融系統(tǒng)（強(qiáng)生,5極消融（灌注,RDN 手術(shù)器械進(jìn)展,優(yōu)勢： 快速消融，縮短手術(shù)時間 螺旋結(jié)構(gòu)，確保環(huán)狀消融 灌注消融，確保消融深度,劣勢： 無法確保所有電極貼靠良好 操作較繁瑣,RDN 手術(shù)器械進(jìn)展,4. Vessix 消融系統(tǒng)（波科,消融球囊（非灌注） 4對8個電極

16、片,RDN 手術(shù)器械進(jìn)展,優(yōu)勢： 快速消融，縮短手術(shù)時間 螺旋結(jié)構(gòu)，確保環(huán)狀消融 操作簡便（熟悉球囊操作即可,劣勢： 非灌注，消融深度有限 阻斷血流 消融阻抗較高,臨床試驗(yàn)V2球囊消融,螺旋型Vessix V2導(dǎo)管，6個月，RDN治療后診室血壓下降24.722.1/10.312.7mmHg（P0.0001），動態(tài)血壓下降8.414.4/5.99.1 mmHg （P0.0001,RDN 手術(shù)器械進(jìn)展,5. One Shot 消融系統(tǒng)（Covidien,消融球囊（灌注） 環(huán)形電極條,RDN 手術(shù)器械進(jìn)展,優(yōu)勢： 快速消融，縮短手術(shù)時間 環(huán)形消融條，確保無遺漏消融 操作簡便（熟悉球囊操作即可,劣勢：

17、 灌注效率不高 阻斷血流,RDN 手術(shù)器械進(jìn)展,6. Paradise 消融系統(tǒng)（ReCor,超聲消融導(dǎo)管 體內(nèi)消融,RDN 手術(shù)器械進(jìn)展,優(yōu)勢： 快速消融，縮短手術(shù)時間 環(huán)形消融，確保無遺漏消融 操作簡便（熟悉球囊操作即可,劣勢： 阻斷血流 消融深度存疑 阻斷神經(jīng)存疑,7. 灌注導(dǎo)管可能是未來器械的一個方向。 灌注導(dǎo)管如下優(yōu)勢： a 內(nèi)膜溫度更低，安全性更高； b 消融深度更好，可以保證更徹底的消融，有效性更高,RDN 手術(shù)器械進(jìn)展,灌注導(dǎo)管是一個好的選擇,初步研究,上?；圻_(dá)醫(yī)療,服務(wù)1,導(dǎo)管電極,導(dǎo)管手柄,微孔冷鹽水灌注腎動脈射頻消融導(dǎo)管,鹽水灌注效果,導(dǎo)管在血管內(nèi)貼壁狀態(tài),該導(dǎo)管優(yōu)勢：

18、相較于一般的冷鹽水灌注導(dǎo)管，該導(dǎo)管采用微孔灌注技術(shù)，其灌注效果更充分，在增加消融深度的同時可保護(hù)腎動脈內(nèi)皮，防止血栓形成； 該消融導(dǎo)管直徑為5F，同時導(dǎo)管具有特殊的頭端彎型，可以在7FGuiding指引下，實(shí)時清晰造影顯示消融導(dǎo)管位置，輕松完成四象限消融,微孔冷鹽水灌注腎動脈射頻消融導(dǎo)管,8. 低溫冷凍消融（CryoFocus 系統(tǒng),由我國自主研發(fā)，用于腎動脈冷凍消融導(dǎo)管系統(tǒng)。 該系統(tǒng)以-68以下低溫可造成細(xì)胞不可逆損傷為理論基礎(chǔ)， 用液氮為制冷劑，通過冷凍球囊對腎交感神經(jīng)進(jìn)行消融。 該器械首例手術(shù)由我國葛均波院士于近期完成,RDN 手術(shù)器械進(jìn)展,手術(shù)過程,術(shù)后即刻復(fù)查造影雙側(cè)腎動脈未見血管夾

19、層，血流通暢，無狹窄。術(shù)前血壓170/90mmHg，術(shù)終血壓130/70mmHg。初步結(jié)果顯示CryoFocus的手術(shù)可行性及安全性，其長期療效將進(jìn)一步隨訪,RDN 手術(shù)器械進(jìn)展,總結(jié)： 多極導(dǎo)管、球囊、超聲等不同方向的器械均在進(jìn)一步研發(fā)中 快速、簡易、環(huán)狀消融是發(fā)展方向 灌注消融消融逐漸成為趨勢,單純的收縮期高血壓與RDN的有效相關(guān)性較低。 難治性高血壓患者應(yīng)該還是臨床上最適合的一個人群。 單純的收縮期高血壓主要存在于老年患者中，對入選患者的年齡需要進(jìn)行一定的限定,臨床試驗(yàn)再評價-研究人群,3. 更年輕的，輕中度的難治性高血壓患者（日間動態(tài)收縮壓135-159mmHg），其交感神經(jīng)激活更充分

20、，腎動脈血管壁的重構(gòu)更少，其對RDN的反應(yīng)可能更好。 輕中度難治性高血壓患者應(yīng)該是更值得研究的對象（人群更廣，受惠面更大,臨床試驗(yàn)再評價-研究人群,RDN在輕中度難治性高血壓患者中的臨床研究,結(jié)果顯示：RDN組術(shù)后6月動態(tài)血壓下降8.3mmHg，對照組下降3.5mmHg，二者相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,Steffen Desch, Thomas Okon. Randomized Sham-Controlled Trial of Renal Sympathetic Denervation in Mild Resistant Hypertension. DOI: 10.1161/HYPERTENSIONAH

21、A.115.05283,1.患者篩選應(yīng)該在有經(jīng)驗(yàn)的中心進(jìn)行。 患者在篩選期可能會因?yàn)檠獕旱牟▌映霈F(xiàn)一定的風(fēng)險 （腦血管意外等），因此該過程需要在相對有經(jīng)驗(yàn)的試驗(yàn) 中心進(jìn)行,臨床試驗(yàn)再評價試驗(yàn)設(shè)計(jì),2. 在輕中度難治性高血壓患者中，假手術(shù)組可能是不符合倫理的。 輕中度難治性高血壓患者可以通過服用藥物進(jìn)行一定的血壓控制，假手術(shù)組有一定的手術(shù)創(chuàng)傷，并有可能出現(xiàn)血管并發(fā)癥，讓患者承擔(dān)這樣的風(fēng)險不符合倫理,臨床試驗(yàn)再評價試驗(yàn)設(shè)計(jì),3. 需要在試驗(yàn)開始前建立標(biāo)準(zhǔn)的用藥規(guī)范。 每個試驗(yàn)都要有標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)范化藥物治療方案，所有患者的服藥情況需要進(jìn)行嚴(yán)格控制,臨床試驗(yàn)再評價試驗(yàn)設(shè)計(jì),DENERHTN試驗(yàn)（標(biāo)準(zhǔn)藥物序

22、貫治療,DENERHTN試驗(yàn)的成功，很大一部分原因要?dú)w功于其采用的標(biāo)準(zhǔn)藥物序貫 治療（SSAHT,DENERHTN試驗(yàn)（標(biāo)準(zhǔn)藥物序貫治療,1. 標(biāo)準(zhǔn)藥物治療規(guī)范（聯(lián)合使用以下三種藥物共4周）： 吲達(dá)帕胺1.5mg/天+雷米普利10mg/天（咳嗽患者可服用厄貝沙坦300mg/天）+氨 氯地平10mg/天（下肢水腫的患者可服用5mg/天）。 2. 序貫治療規(guī)范：所有入選的患者進(jìn)行家庭自測血壓檢測，若收縮壓135mmHg ，或者舒張壓85mmHg，從入選的第二個月起至入選的第五個月，每月依次遞加 以下四種藥物中的一種：a安體舒通25mg/天，b比索洛爾10mg/天，c哌唑嗪緩釋 片5mg/天，d可樂

23、定2.5mg/天。（如果患者的收縮壓170mmHg或者舒張壓 105mmHg，安體舒通第一個月即可使用,4.需要嚴(yán)格隨訪服藥的依從性。 服藥依從性會極大的影響RDN的有效性，如有條件者，應(yīng)該進(jìn)行嚴(yán)格的藥物濃度監(jiān)測,臨床試驗(yàn)再評價試驗(yàn)設(shè)計(jì),患者服藥依從性不好,HTN-3亞組分析：所有入組患者中其中有25%是黑人，剔除這部分患者，最終非黑人（75%）接受RDN治療較假手術(shù)組在血壓下降方面有顯著差異（P=0.01） 國外專家認(rèn)為：HTN-3試驗(yàn)中，黑人的服藥依從性較差，而這一現(xiàn)象也是HTN-3試驗(yàn)失敗的原因之一,現(xiàn)狀,1. 動態(tài)血壓應(yīng)該作為基線納入及試驗(yàn)終點(diǎn)的主要標(biāo)準(zhǔn)。 2. 動態(tài)血壓（日間收縮壓）

24、下降5mmHg，即可認(rèn)為手術(shù)有效。 動態(tài)血壓的數(shù)據(jù)更客觀，誤差更小，應(yīng)該作為臨床試驗(yàn)的一個主要參考指標(biāo),臨床試驗(yàn)再評價試驗(yàn)終點(diǎn),DENERHTN試驗(yàn)（動態(tài)血壓數(shù)據(jù),2014年柳葉刀雜志公布了“DENERHTN”臨床試驗(yàn)的結(jié)果。該試驗(yàn)共 入選了106名難治性高血壓患者，隨機(jī)分為兩組：RDN+標(biāo)準(zhǔn)藥物序貫治療 組；標(biāo)準(zhǔn)藥物序貫治療組。其結(jié)果顯示，與對照組相比，RDN組獲得了額 外的降壓獲益（動態(tài)收縮壓多下降了6mmHg,全球Symplicity注冊研究 設(shè)計(jì)： 本研究是一項(xiàng)前瞻性、開放標(biāo)簽的（非盲法）的多中心注冊研究，預(yù)計(jì) 納入5000例與交感神經(jīng)系統(tǒng)激活相關(guān)的難治性高血壓患者。 結(jié)果： 6個月時

25、，隨訪的751例患者診室收縮壓平均下降值為11.9 mmHg；基 線收縮壓160 mmHg的患者，平均下降值為21.4 mmHg。 6個月時，進(jìn)行動態(tài)血壓監(jiān)測的404例患者動態(tài)血壓平均下降值為7.9 mmHg,全球注冊試驗(yàn)（動態(tài)血壓數(shù)據(jù),Pathak A. FromSYMPLICITYHTN-3 to the Renal DenervationGlobalRegistry: where do we stand and where should we go? EuroIntervention.2014 May;10(1):21-3. doi: 10.4244/EIJV10I1A4,在RDN術(shù)后6

26、個月（目前共有21名患者完成半年隨訪），動態(tài)收縮壓下降35mmHg，P0.001；舒張壓下降21mmHg，P0.001,初步研究,170,135,95,73,術(shù)后6月,在RDN術(shù)后1年（目前共有13名患者完成1年隨訪），動態(tài)收縮壓下降39mmHg，P0.001；舒張壓下降15mmHg，P0.001,初步研究,總結(jié),1.輕中度難治性高血壓患者更應(yīng)該入 選臨床試驗(yàn)。 2.單純收縮期高血壓患者需要被排除。 3.患者篩選應(yīng)該在有經(jīng)驗(yàn)的中心進(jìn)行。 4.在輕中度難治性高血壓患者中， 假手術(shù)組可能是不符合倫理的。 5需要在試驗(yàn)開始前建立標(biāo)準(zhǔn)的用 藥規(guī)范。 6.需要嚴(yán)格隨訪服藥的依從性。 7.應(yīng)該以動態(tài)血壓改

27、變作為主要的 終點(diǎn)事件。 8.建立即刻有效性評價方法,除了難治性高血壓，RDN 可能有療效的疾病： 慢性心力衰竭 心律失常（房顫、室性心律失常） 慢性腎功能衰竭 糖代謝異常 阻塞性睡眠呼吸困難 心肌缺血和卒中,降壓以外的作用,腎交感傳出神經(jīng)激活,腎素釋放,水納儲留,腎血管收縮,腎交感傳入神經(jīng)激活,激活交感中樞,激活全身交感神經(jīng),外周血管阻力增加,2. 腎交感神經(jīng)激活在慢性心力衰竭中的作用,國外臨床試驗(yàn),在RDN治療心衰領(lǐng)域，目前有6項(xiàng)臨床試驗(yàn)在研。其中有兩項(xiàng)（第2、第6）已于2014年底完成病人收錄，但未有具體臨床數(shù)據(jù)公布，其余四項(xiàng)因納入病人較多，目前仍在進(jìn)行中，2017年結(jié)束,一般臨床特征（

28、n=14,初步臨床結(jié)果,消融情況,采用溫控模式，實(shí)際溫度30度（微孔）和48度（溫控非灌注）， 平均消融時間55-60秒，平均消融8-12瓦,6分鐘步行試驗(yàn),6個月隨訪中，6分鐘步行距離顯著增加,隨訪心超,LVEF 6個月時較RDN前有顯著的增加，左室舒張末期內(nèi)徑和 收縮末期內(nèi)徑顯著減小,其中5個合并高血壓的心衰患者，RDN治療后6個月： LVEF值非常顯著上升，逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu),高血壓心衰,6個月BNP和腎功能,BNP顯著下降 肌酐未見變化,隨訪生化,6個月隨訪：外周血腎素水平有所下降,目前RDN治療慢性心力衰竭臨床研究的特點(diǎn)： RDN可改善慢性心衰的心功能，減輕左室肥厚和僵硬度； 但入選人數(shù)較

29、少，隨訪時間較短；缺乏死亡率等硬終點(diǎn)事件的結(jié)果。 RDN治療慢性心力衰竭是下一個重要方向， 相關(guān)臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行中,總 結(jié),3. RDN在房顫領(lǐng)域的應(yīng)用,1. RAAS激活 促進(jìn)纖維化 心房纖維化,2. 交感激活 電重構(gòu) 心房不應(yīng)期改變,1+2 是房顫發(fā)生的一個誘因，RDN可阻斷這個過程,對左心房的作用,難治性高血壓患者RDN術(shù)后6個月：在降低血壓和心率同時， 可減少房早，改善LAVI及左室舒張功能,JACC Cardiovasc Interv. 2015 May 9,臨床試驗(yàn) 1,納入27例頑固性高血壓合并AF患者 14例PVI vs 13例PVI+RDN,JACC Cardiovasc I

30、nterv. 2015 May 9,第一個比較頑固性高血壓合并房顫患者術(shù)式選擇的隨機(jī)試驗(yàn) （PVI VS PVI+RDN,臨床試驗(yàn)1,術(shù)后一年隨訪：RDN組房顫竇性心律維持率 顯著高于單純組（69%vs29,JACC Cardiovasc Interv. 2015 May 9,86例房顫合并難治性高血壓的患者。隨機(jī)分為RDN+PVI組和單純PVI組。該試驗(yàn)選用Symplicity導(dǎo)管，消融參數(shù)為8-10w，120s，每側(cè)4-6個點(diǎn),臨床試驗(yàn)2,Heart Rhythm,2014 Jul;11(7):1131-8,1年隨訪：PVI+RDN組共62%的患者維持竇率，PVI組僅有41%的患者維持竇率

31、（P=0.014,男性，58歲 因“反復(fù)心慌不適2月余”入院 既往有高血壓史，治療： 傲坦 20mg Qd po 絡(luò)活喜 20mg Qd po 雙克 12.5mg Qd po 查體：一般情況可，HR:100bpm，Af律，Bp：150/80mmHg,我們的病例,肝腎功能，血常規(guī)等基本檢查正常 心超：左房增大，LA內(nèi)徑約42mm 食道超聲未見血栓形成 動態(tài)血壓：平均血壓：158/92mmHg,我們的病例,于7.21行PVI術(shù),我們的病例,術(shù)后病人自感癥狀較前改善，但仍有短暫心慌不適發(fā)作，自行記錄發(fā)作頻率約4-5天發(fā)作一次，每次持續(xù)約數(shù)秒至2分鐘左右 復(fù)查Holter：竇性心律，平均心率為75bp

32、m，可見短陣房顫發(fā)作，最長持續(xù)約2分32秒,我們的病例,出院后帶藥： 傲坦 20mg Qd po 絡(luò)活喜 5mg Qd po 雙克 12.5mg Qd po 可達(dá)龍 200mg Qd po 華法林 2.5mg Qd po,我們的病例,術(shù)后一個月間患者仍有間歇性心慌不適發(fā)作，較術(shù)前改善，癥狀發(fā)作維持時間短 自行記錄心律失常日記，約2-3天發(fā)作一次，發(fā)作時間約30秒至2分鐘左右 患者記錄自測血壓，仍控制不佳，8AM血壓約145-155/85-95mmHg，8PM血壓約為135-145/80-95mmHg,我們的病例,2015.8.20行RDN術(shù)，使用6F微孔灌注消融導(dǎo)管，每側(cè)腎動脈環(huán)形消融5點(diǎn)，設(shè)

33、置消融功率8-11w，設(shè)置溫度43，每點(diǎn)消融60秒,我們的病例,術(shù)后隨訪2月余，患者心慌癥狀明顯改善,我們的病例,患者自測血壓明顯控制,我們的病例,患者目前服用藥物： 傲坦 20mg Qd po 倍他樂克緩釋片 47.5mg Qd po,我們的病例,目前RDN治療房顫臨床試驗(yàn)的特點(diǎn)： RDN可改善難治性高血壓的左房重構(gòu)，減少房早； RDN聯(lián)合PVI可減少房顫合并難治性高血壓的復(fù)發(fā); RDN對非RH房顫患者的復(fù)發(fā)，試驗(yàn)進(jìn)行中,總結(jié),4. RDN對室性心動過速的作用,交感激活 電重構(gòu) 解剖重構(gòu) 室 速,動物實(shí)驗(yàn),對照組三只豬于LAD封堵30分鐘內(nèi)均發(fā)生室顫，發(fā)生室顫時間為11+/-6.2min R

34、DN三只豬于LAD封堵30分鐘內(nèi)未有室顫發(fā)生，但封堵期間均可見室性期前收縮 初步預(yù)實(shí)驗(yàn)結(jié)果提示RDN對于心肌缺血急性期可減少致命性室性心律失常的發(fā)生,動物實(shí)驗(yàn),初步臨床研究,射頻消融去腎交感神經(jīng)術(shù)對窄QRS波重度心力衰竭ICD植入患者心功能及ICD放電的影響* 1. 入選病人：7例窄QRS波，EF35%的植入ICD重度心衰患者 2. 隨訪時間：6個月 3.導(dǎo)管：6F微孔灌注射頻消融導(dǎo)管 4. 參數(shù)： 10w，60s，10ml/min，每側(cè)4-6個點(diǎn) 5. 結(jié)論：RDN術(shù)安全有效提高LVEF值，并可改善患者運(yùn)動耐量， 減少惡性心律失常發(fā)生和ICD植入患者ICD ATP和shock放電。 *待發(fā)表

35、,臨床病例,患者，男性，57歲 2011-2013年間因反復(fù)胸痛不適先后植入支架： LCX遠(yuǎn)端Exel 2.5*33mm支架（外院2011年） LCX近端Friebird2 2.75*13mm支架（2013.4） LAD近中段Firebird2 3.0*33mm支架（2013.6） 既往有高血壓，糖尿病史，均控制良好 服用拜ASA，波立維，代文，金絡(luò)，可定,2013.06出現(xiàn)心悸不適，心電圖提示室速,診斷： 缺血性心肌病 陣發(fā)性室速 心功能3級 高血壓病2級 2型糖尿病 患者為猝死高危人群（LVEF 0.34），于2013.6植入ICD治療,ICD植入后1年內(nèi)患者反復(fù)發(fā)作室速（次）、室顫（次,患者目前已使用較大劑量藥物，但效果不佳； 金絡(luò)（1.5# bid）與可達(dá)龍聯(lián)合控制心律失常 反復(fù)ATP治療與Shock對患者心理情緒造成很大影響； RDN術(shù)對于控制室性惡性心律失常已經(jīng)有成功報道； 患者無低血壓，考慮嘗試RDN術(shù)治療心律失常,2014.10行RDN術(shù)，使用6F微孔灌注消融導(dǎo)管，每側(cè)腎動脈環(huán)形消融5點(diǎn)，設(shè)置消融功率8-11w，設(shè)置溫度43，每點(diǎn)消融60秒,趨勢圖可見RDN（2014年10月）后半年未再有任何VT,VF診斷成立， 未有ATP與Shock治療發(fā)生,