多發(fā)性骨髓瘤ppt課件

1、多發(fā)性骨髓瘤（multiple myeloma，MM,肝膽科 2018.4.2,定義 病因發(fā)病機制 臨床表現(xiàn) 實驗室檢查 診斷 治療,定義,多發(fā)性骨髓瘤(MM)，是骨髓中克隆性漿細胞異常增生，并分泌單克隆免疫球蛋白或其片段，引起骨髓造血功能衰竭，并導(dǎo)致多發(fā)性骨骼破壞及相關(guān)臟器或組織損傷的漿細胞惡性增殖性疾病。 我國發(fā)病率約為1/10萬,發(fā)病年齡多在5060歲之間,男女之比約為3：2，是第2常見的血液系統(tǒng)惡性腫瘤,漿細胞(plasma cell)：又稱效應(yīng)B細胞。是骨髓中比例較少的白細胞，漿細胞在體內(nèi)主要分布在淋巴結(jié)和脾臟，具有合成，貯存抗體即免疫球蛋白的功能并參與體液免疫反應(yīng)。 M蛋白：即單克

2、隆免疫球蛋白,是指理化性質(zhì)十分均一，無法與抗原結(jié)合產(chǎn)生的免疫活性(無完整結(jié)構(gòu)，無活性)的免疫球蛋白。 本-周氏蛋白(BerceJones)：M蛋白的多肽鏈亞單位(輕鏈)，因輕鏈為小分子可經(jīng)腎小球濾過排除,病因和發(fā)病機制,病因不明，遺傳、環(huán)境、化學(xué)物質(zhì)、病毒感染、慢性炎癥、抗原刺激。 HHV-8 IL-6,病理生理和臨床表現(xiàn),一）骨髓瘤細胞對骨髓和其他組織器官的浸潤與破壞 （二）骨髓瘤細胞分泌M蛋白引起的全身紊亂 （三）腎功能損害,1、骨髓直接破壞,2、髓外侵潤,器官腫大 如淋巴結(jié)、腎和肝脾腫大。 神經(jīng)損害 胸、腰椎破壞壓迫脊髓所致截癱較常見，其次為神經(jīng)根受累，表現(xiàn)為感覺和運動障礙，腦神經(jīng)癱瘓較

3、少見。 髓外骨髓瘤 孤立性病變位于口腔及呼吸道等軟組織中。 漿細胞白血病 系骨髓瘤細胞侵潤外周血所致，漿細胞超過2.0109/L時即可診斷，大多屬IgA型,腎功能損害,為僅次于感染的致死原因。臨床表現(xiàn)有蛋白尿、管型尿和急、慢性腎衰竭。急性腎衰竭多因脫水、感染、靜脈腎孟造影等引起。慢性腎衰竭的發(fā)病機制： 游離輕鏈（BJ蛋白）被近曲小管吸收后沉積在上皮細胞質(zhì)內(nèi)，使腎小管細胞變性，功能受損。 高血鈣引起多尿，以至少尿； 尿酸過多，沉積在腎小管，尿酸性腎病,CRAB”癥狀 Calcium血鈣增高 Renal腎功能損害（輕鏈管型腎病，蛋白尿，肌酐清除率下降） Anemia貧血（常為單純正細胞正色素性貧血

4、，少數(shù)伴白細胞、血小板減少） Bone骨病（骨痛、局部腫塊、病理性骨折,血 象,骨 髓 象,檢驗,其它 檢驗,實驗室和其他檢查,一）血象 貧血多屬于正常細胞性貧血。 血片中紅細胞排列成錢串狀（緡錢狀排列）。W，PLT，晚期可見大量漿細胞,血片 紅細胞串錢狀排列,實驗室和其他檢查,二）骨髓 異常漿細胞大于10%，并伴有質(zhì)的改變。骨髓瘤細胞大小形態(tài)不一。細胞漿呈灰藍色，有時可見雙核或多核漿細胞。 骨髓瘤細胞免疫表型為CD38+、CD56,高倍鏡下，骨髓瘤細胞明顯增生,實驗室和其他檢查,三）血液生化檢查 1、單株免疫球蛋白血癥的檢查 （1）蛋白電泳：血清或尿液在蛋白電泳時可見一濃而密集的染色帶，掃描

5、呈現(xiàn)基底較窄單峰突起的M蛋白。 （2）固定免疫電泳：可確定M蛋白的種類并對骨髓瘤進行分型： IgG型骨髓瘤約占52%，IgA型占21%，輕鏈型骨髓瘤約占15%。IgD型少見，IgE型及IgM型極罕見。 伴隨單株免疫球蛋白的輕鏈，不是鏈即為鏈 約1%的患者血清或尿中無M蛋白，稱為不分泌型骨髓瘤。少數(shù)患者血中存在冷球蛋白。 （3）血清免疫球蛋白定量測定：顯示M蛋白增多，正常免疫球蛋白減少,蛋白電泳圖,實驗室和其他檢查,2、Ca P測定 因骨質(zhì)破壞，出現(xiàn)高鈣血癥，血磷正常。本病的溶骨不伴成骨過程，通常AKP正常。 3、血清2微球蛋白和血清白蛋白 2 微球蛋白由漿細胞分泌，與全身骨髓瘤細胞總數(shù)有顯著相

6、關(guān)性。ALB與IL-6的活性呈負相關(guān)，均可用于評估腫瘤負荷及預(yù)后。 4、CRP和LDH CRP和血清IL-6呈正相關(guān)，LDH與腫瘤細胞活動有關(guān)，故可反映疾病的嚴重程度。 5、尿和腎功能 90%患者有蛋白尿，BUN增高。約半數(shù)患者尿中出現(xiàn)BJ蛋白,實驗室和其他檢查,四）細胞遺傳學(xué) 染色體檢查：1/3患者有異常，以1、14重排最常見 （五）影像學(xué)檢查 骨病變X線表現(xiàn)：典型為圓形、邊緣清楚如鑿孔樣的多個大小不等的溶骨性損害；病理性骨折；骨質(zhì)疏松，多在脊柱、肋骨和盆骨,分型,根據(jù)免疫球蛋白類型：IgG型、IgA型、IgD型、IgM型、IgE型、輕鏈型、雙克隆型及不分泌型 根據(jù)輕鏈類型：型、型,診斷標準

7、,活動性（有癥狀）多發(fā)性骨髓瘤 無癥狀骨髓瘤（冒煙型骨髓瘤,滿足第1條及第2條，加上第3條中任何一項 1.骨髓單克隆漿細胞比例10%和/或組織活檢證明有漿細胞瘤 2.血清和/或尿出現(xiàn)M蛋白 3.骨髓瘤引起的相關(guān)表現(xiàn) （1）靶器官損害表現(xiàn)（CRAB） C 校正血清鈣2.75mmol/L R 腎功能損害（肌酐清除率40ml/min或肌酐177umol/L） A 貧血（Hb低于正常下限20g/L或小于100g/L） B 溶骨性破壞，通過影像學(xué)檢查（X線片、CT或PET-CT）顯示 1處或多處溶骨性病變 （2）無靶器官損害表現(xiàn)，但出現(xiàn)以下1項或多項指標異常（sLiM） S 骨髓單克隆漿細胞比例60%

8、Li 受累/非受累血清游離輕鏈比100 M MRI檢查出現(xiàn)1處5mm以上局灶性骨質(zhì)破壞,活動性（有癥狀）多發(fā)性骨髓瘤診斷標準,需滿足第3條，加上第1條和/或第2條 1.血清單克隆M蛋白30g/L或24h尿輕鏈1g 2.骨髓單克隆漿細胞比例10%-60% 3.無相關(guān)器官及組織的損害（無SLiM、CRAB等終末器官損害表現(xiàn)，包括溶骨改變,無癥狀骨髓瘤（冒煙型）診斷標準,確立MM的診斷和免疫球蛋白分型診斷后，應(yīng)按國際分期系統(tǒng)（ISS）進行分期，為判斷預(yù)后和指導(dǎo)治療提供依據(jù),國際分期系統(tǒng)（International staging system，ISS,治療,一)治療原則 無癥狀或無進展的MM患者可以

9、觀察，每3個月復(fù)查1次。有癥狀的MM患者應(yīng)積極治療 （二）有癥狀的MM患者的治療,1、化學(xué)治療,2、干細胞移植 自體干細胞移植可以提高緩解率，改善患者總生存期，是適合移植患者的標準治療。異基因可在年輕患者中進行，常用于難治復(fù)發(fā)患者。 3、骨病治療 二膦酸鹽有抑制破骨細胞的作用，如唑來膦酸鈉每月4mg靜脈滴注，可減少疼痛，部分患者出現(xiàn)骨質(zhì)修復(fù)。放射性核素內(nèi)照射有控制骨損害、減輕疼痛的療效,其他并發(fā)癥的處理,高鈣血癥 水化、堿化、利尿 使用二磷酸鹽 糖皮質(zhì)激素和/或降鈣素,腎功能不全 水化、利尿 減少尿酸形成、促進尿酸排泄 腎功能衰竭者，積極透析 避免NSAIDs 避免使用靜脈造影劑,貧血 可考慮促紅細胞生成素,高粘滯血癥 血漿置換,凝血/血栓 對接受以沙利度胺或來那度胺為基礎(chǔ)方案的患者，建議預(yù)防性抗凝治療 感染 反復(fù)感染或威脅生命的感染，可靜脈使用免疫球蛋白 若使用大劑量地塞米松方案，應(yīng)考慮預(yù)防卡氏肺孢子菌肺炎和真菌感染 有條件可以接種肺炎和流感疫苗 HBV攜帶者應(yīng)預(yù)防性使用抑制病毒