中醫(yī)手法治療腰椎小關(guān)節(jié)紊亂的研究的問題和策略

1、中醫(yī)手法治療腰椎小關(guān)節(jié)紊亂的研究的問題和策略腰椎小關(guān)節(jié)紊亂癥又稱腰椎后關(guān)節(jié)微移位;、腰椎后關(guān)節(jié)炎;、腰椎后關(guān)節(jié)滑膜嵌頓;，是脊柱小關(guān)節(jié)紊亂的常見疾病之一，中醫(yī)認(rèn)為脊柱小關(guān)節(jié)紊亂癥稱之為腰椎小關(guān)節(jié)錯(cuò)縫;、彈背;、閃腰;等。腰椎小關(guān)節(jié)紊亂?？梢鸺毙匝吹劝Y狀，患者不適癥狀較重，影響其生活質(zhì)量。目前對(duì)于該疾病的診斷主要以臨床表現(xiàn)和體征的改變?yōu)橹?，而在影像學(xué)檢查方面尚無診斷標(biāo)準(zhǔn)，但其診斷意見可以排除其他相關(guān)疾病。本病主要機(jī)制為腰椎間盤發(fā)生退行性變時(shí)，其水分、蛋白質(zhì)及多糖大量丟失，椎間隙狹窄，相鄰關(guān)節(jié)突相互靠近，關(guān)節(jié)摩擦力增加，關(guān)節(jié)面磨損嚴(yán)重；另外，大的椎間盤承受重量的能力下降，身體部分重量由小關(guān)節(jié)承

2、擔(dān)，因此隨著疾病的不斷加重，小關(guān)節(jié)受損情況會(huì)越來越重，患者自覺疼痛癥狀逐漸加重，生活質(zhì)量嚴(yán)重受損。從中醫(yī)角度出發(fā)，本病的基本機(jī)理是氣血不足、肝腎虧損、外邪入侵或外傷、勞累等。本病目前主要的中醫(yī)治療手法如下。1 挾脊振筋手法年輕、病情輕的患者取坐位，高齡、劇烈疼痛等病情較重者取仰臥位，術(shù)者立于患側(cè)。術(shù)者取雙手拇指或單手示、中指第二指間關(guān)節(jié)背側(cè)順患者脊柱兩旁的肌肉自上而下進(jìn)行挾脊振筋，每次23min為宜，充分放松兩側(cè)肌肉組織，達(dá)到止痛、通經(jīng)活絡(luò)的目的，并應(yīng)仔細(xì)感受手指下的筋位【1】。該手法的優(yōu)勢(shì)在于手指的觸覺是非常靈敏的，而且手指非常靈活可以自由進(jìn)行操作，此外手指的面積較小可以集中用力，作用的范圍

3、非常集中作用力可以深入患處。治療時(shí)手指可以在脊柱位置做快速運(yùn)動(dòng)，刺激頻率非常快。因?yàn)槭种傅撵`活性可以根據(jù)脊椎的受損程度、腰椎小關(guān)節(jié)之間縫隙的大小以及上下關(guān)節(jié)之間的位置關(guān)系隨時(shí)更改治療時(shí)的手法和力度。該手法缺點(diǎn)為術(shù)者必須具備極高的操作技能，對(duì)該手法需要熟練掌握，手指要有足夠的力量。2 點(diǎn)穴舒筋手法患者取俯臥位，術(shù)者立于患側(cè)。取掌揉法將脊柱旁開肌肉自上而下進(jìn)行放松，可循環(huán)多次，充分達(dá)到舒筋解痙的目的。可配合點(diǎn)穴手法，如利用雙手拇指張側(cè)面循經(jīng)點(diǎn)按腰部的華佗夾脊和膀胱經(jīng)的相關(guān)穴位，尤其是患側(cè)的大腸俞、膀胱俞、委中、承山穴及阿是穴，上述穴位可在點(diǎn)穴時(shí)適當(dāng)增加力度，以患者可耐受，并自覺酸脹得氣為宜，每穴按

4、壓30s，從而舒經(jīng)活血、行氣止痛【2】。術(shù)者在進(jìn)行點(diǎn)按治療時(shí)應(yīng)使患者局部有明顯的酸脹感，并且酸脹感會(huì)由刺激部位向遠(yuǎn)端傳導(dǎo)，治療結(jié)束后讓患者進(jìn)行適度的腰部運(yùn)動(dòng)，做站起并坐下的動(dòng)作，從更好地疏通體內(nèi)的經(jīng)絡(luò)使氣機(jī)通暢。點(diǎn)穴治療結(jié)束后也可以貼敷藥膏，以促進(jìn)血液循環(huán)，消除腫脹，減輕疼痛。該療法缺點(diǎn)為患者在治療過程中要承受一定的痛苦，所以需要提前溝通好，避免醫(yī)患矛盾。3 腰椎斜扳法患者采取臥位于床上，醫(yī)者站于患者患側(cè)，在脊柱兩側(cè)應(yīng)用掌揉、推拿等中醫(yī)按摩手法，同時(shí)點(diǎn)按承山、昆侖等脊柱兩側(cè)的穴位，使脊柱得到充分的放松，重點(diǎn)是對(duì)骶脊肌和腰大肌的放松，而放松的結(jié)果會(huì)直接影響到最終的治療效果【6】。只有經(jīng)過充分的放

5、松才可能使肌肉放松，從而增大椎體間的運(yùn)動(dòng)幅度，這一步對(duì)滑膜間嵌頓的解除，使半脫位的小關(guān)節(jié)回復(fù)具有重要意義，從而保證治療效果。待肌肉放松后囑患者側(cè)臥位，患側(cè)向上，患側(cè)大腿屈膝屈髖，健側(cè)不需要屈曲，保持伸直即可。患者患側(cè)手臂需向后置于身后，健側(cè)屈時(shí)向上放在枕頭上面，頭部則轉(zhuǎn)向患側(cè)，醫(yī)者在治療時(shí)一只手向后方推患者患側(cè)肩膀，另一只手臂向自己身體方向壓臀部，兩只手一前一后向相反的方向用力，開始的時(shí)候輕輕搖動(dòng)，當(dāng)患者的注意力被分散之后，讓患者放松身體，尤其是腰部【7】，之后向相反的方向同時(shí)用力推壓，當(dāng)聽見腰部發(fā)出格格聲響，則代表操作治療正確。此時(shí)如果可以兩側(cè)同時(shí)進(jìn)行操作可以達(dá)到更好的效果。之后在患者的患處

6、按摩一段時(shí)間，患者腰部會(huì)有輕松感，可以做腰部運(yùn)動(dòng)。甚至效果好的患者可以直接下床活動(dòng)，可以輕松做彎腰動(dòng)作，腰部可以正?；顒?dòng)，不再有疼痛感。治療時(shí)需保證力度適當(dāng)，不可魯莽。該手法用力不集中，定位不準(zhǔn)確，作用效果會(huì)因此受到影響。該方法臨床上存在改良方法，可以結(jié)合墊按法增加治療效果。患者取坐位，雙下肢伸直，囑患者雙手交叉抱肩，緊貼胸部，術(shù)者站立于患者身后。準(zhǔn)備一約18cmx12cmx10cm大小的軟墊墊于術(shù)者的手部，注意軟墊的軟硬程度以舒適、方便術(shù)者操作為主。術(shù)者站于患者右側(cè)，用左手腕部抵于患椎棘突后方，同時(shí)用左手抓緊患者已交叉的雙手的交叉點(diǎn)（即為患者左前臂的中上1/3處），輕柔的用力將患者向后仰臥位

7、方向推動(dòng)，直至術(shù)者的左手觸及軟墊上為止（左手的軟墊作為支點(diǎn)），當(dāng)左手觸及軟墊的瞬間囑患者吸氣，術(shù)者右手順勢(shì)用下下壓，此時(shí)可聽到咔噠;的聲音，同時(shí)術(shù)者左手自覺有滑動(dòng)感，提示復(fù)位成功。對(duì)于存在多關(guān)節(jié)紊亂時(shí)，應(yīng)按照自下而上的順序逐個(gè)椎體進(jìn)行復(fù)位，對(duì)于部分患者可僅選取解剖結(jié)構(gòu)改變最明顯的椎體進(jìn)行復(fù)位。注意手法復(fù)位后，應(yīng)注意復(fù)位局部的放松，通常選擇捶法，緩解由于操作過程中患者緊張情緒造成的積聚之氣。陶琪使用改良斜板法治療腰椎小關(guān)節(jié)紊亂有效率達(dá)到98.9%。3.1 雙向斜扳法 正向斜扳法同常規(guī)腰椎斜扳法的操作。 患者側(cè)臥位，醫(yī)者面對(duì)其腹側(cè)，患側(cè)下肢屈髖屈膝在上，健側(cè)下肢自然伸直，醫(yī)者以一肘或手抵住其肩前部

8、向患者背側(cè)發(fā)力，另一肘或手抵于其臀部向患者腹側(cè)發(fā)力，兩肘或手協(xié)調(diào)施力 （可先做數(shù)次腰部小幅度的扭轉(zhuǎn)活動(dòng)），即主要使患者腰部脊柱逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)， 當(dāng)達(dá)到彈性位時(shí)，做一個(gè)突發(fā)的、增大幅度的快速扳動(dòng)，以出現(xiàn)關(guān)節(jié)的彈響聲為宜，但不可強(qiáng)求此聲響。然后患者健側(cè)下肢在上，同樣施上述的方法一遍。反向斜扳法患者側(cè)臥位，醫(yī)者仍面對(duì)其腹側(cè)，患側(cè)下肢伸髖伸膝在上，健側(cè)下肢屈髖屈膝在下，醫(yī)者以一肘或手抵住其肩后部向患者腹側(cè)發(fā)力，另一肘或手抵于其大腿前側(cè)部或髂前上下棘處向患者背側(cè)發(fā)力，兩肘或手協(xié)調(diào)施力 （也可做數(shù)次腰部小幅度的扭轉(zhuǎn)活動(dòng) ），即主要使患者腰部脊柱順時(shí)針旋轉(zhuǎn)，同樣達(dá)到彈性位時(shí)，做一個(gè)突發(fā)的、增大幅度的快速扳動(dòng)，也

9、以出現(xiàn)關(guān)節(jié)的彈響聲為宜，但不可強(qiáng)求此聲響。然后患者健側(cè)下肢在上，施上述同樣的方法一遍。但在應(yīng)用雙向斜扳法時(shí)可重復(fù)幾次。吳振坤等采用雙向斜扳法治療腰椎小關(guān)節(jié)紊亂癥的臨床效果，痊愈達(dá)到65.8%，顯效達(dá)到13.2%；有效達(dá)到10.5%。3.2 一牽三扳法3.2.1 患者仰臥位 術(shù)者立于患者足側(cè)端，以雙手握住患者雙踝上，把雙腿提前，使腰部后伸，緩緩用力牽伸（以助手行對(duì)抗?fàn)可欤貜?fù) 3 次。3.2.2 一扳仰臥位 扳肩壓腰法：術(shù)者一手以掌根按壓患者第 45 腰椎，一手將肩扳起，與壓腰的手交錯(cuò)用力。對(duì)側(cè)再做 1 次。扳腿壓腰法：術(shù)者一手以掌根按壓患者第 34 腰椎，一手將一側(cè)大腿外展抬起，與壓腰的手上

10、下交錯(cuò)用力，對(duì)側(cè)再做 1 次。雙髖引伸壓腰法：術(shù)者一手以掌根按壓患者第 34 腰椎，一手與前臂同時(shí)將雙腿抬高，前后左右搖擺數(shù)圈，然后上抬雙腿，下壓腰部，雙手交錯(cuò)用力。3.2.3 二扳側(cè)臥位 腰部推扳法：患肢在上屈曲，健肢在下伸直，術(shù)者立其背后，雙手扶持患者臀部，助手在前，雙手扶持其胸背部，二人協(xié)同向相反方向推和扳，使患者腰部獲得充分的旋轉(zhuǎn)活動(dòng)。此法重復(fù) 3 次。單髖引伸壓腰法：術(shù)者一手用力按壓患者腰部，一手握持患者大腿下端，并外展 40向后方位拉，使腰髖過伸 30左右，然后再做屈膝、屈髖動(dòng)作。如此交替進(jìn)行，重復(fù)3 次。3.2.4 三扳仰臥位 患者屈髖屈膝，術(shù)者雙手握其雙膝，過屈貼近胸前，先做左

11、右旋轉(zhuǎn)活動(dòng)，然后推動(dòng)雙膝，使腰及髖、膝過度屈曲。反復(fù)數(shù)次。李紹軍等采用一牽三扳法治療腰椎小關(guān)節(jié)紊亂癥臨床效果良好，治愈率達(dá)到85.19 %。4 分合按提手法分合按提手法是較新穎的一種治療手段，患者取俯臥位，雙手放在身體的兩邊，頭向一側(cè)偏斜，術(shù)者立于患者病側(cè)，該手法是建立在掌揉放松手法基礎(chǔ)上的手法。存在病變部位的關(guān)節(jié)相鄰的上下兩個(gè)關(guān)節(jié)是術(shù)者雙手的操作部位，術(shù)者雙手緊貼在患者背部脊柱上，沿著脊柱方向迅速上下推擠脊柱，持續(xù)20次左右。然后雙手合十，將小魚際放在病變部位，中心是病變的小關(guān)節(jié)所在的椎體，之后緊貼脊柱的雙手向相反的方向即身體兩側(cè)分離脊柱，同樣做20次左右。之后尋找到腰大肌，把手放在其肌群外

12、側(cè)，以手掌根部與皮膚緊貼，之后雙手用力向中間推擠30次左右，此時(shí)雙手的作用部位除了腰大肌也可以選擇豎脊肌。然后再次合十雙手，將小魚際放在病變部位，中心是病變的小關(guān)節(jié)所在的椎體，之后緊貼脊柱的雙手向相反的方向即身體兩側(cè)分離脊柱，同樣做20次左右。以上操作為一套分合動(dòng)作，患者如果感覺需要可以再次重復(fù)操作一到兩次。分合手法操作完成之后把一只手的拇指放在需要復(fù)位的小關(guān)節(jié)上，另一只手的拇指放在與受傷關(guān)節(jié)對(duì)應(yīng)的小關(guān)節(jié)上，兩只手的拇指同時(shí)用力向一起推擠兩個(gè)關(guān)節(jié)，這個(gè)動(dòng)作可以重復(fù)一到兩次。之后再次放松患者身體，待患者身體放松后治療者從后邊環(huán)抱住患者，兩只手的指尖接觸即可，掌心朝向患者，掌心放置的位置在病變的椎

13、體小關(guān)節(jié)的對(duì)側(cè)，然后雙手同時(shí)用力上提，然后保持住，再不斷加大上提的幅度，根據(jù)患者的情況控制好上提的幅度，待治療動(dòng)作完成后緩慢恢復(fù)動(dòng)作，將患者歸位，當(dāng)患者可以自己活動(dòng)之后讓患者起身離床，進(jìn)行一些簡(jiǎn)單的腰部運(yùn)動(dòng)。若存在神經(jīng)、血管、肌肉的卡壓癥狀，分合按提手法可緩解氣血瘀滯癥狀，減輕或消除患者疼痛。薛貴君等采用分合按提手法治療腰椎小關(guān)節(jié)紊亂96%的患者治療一次即可痊愈，治愈率100%【4】。該手法定位準(zhǔn)確，治愈率高，并且痛苦小。5 定點(diǎn)旋推復(fù)位手法復(fù)位前，囑患者以騎跨的姿勢(shì)坐于治療床上，雙下肢分別自然垂立于治療床的兩側(cè)，該方法可相對(duì)固定患者的骨盆，術(shù)者用拇指或者三指進(jìn)行出診，明確患椎的位置，以及患椎

14、的偏斜方向。確定患者偏斜方向后選取合適的術(shù)式，以下以患椎棘突向右側(cè)偏斜為例?；颊呷∩鲜鲎?，雙上肢交叉，右手搭左肩，左手搭右肩，上臂緊貼胸部，術(shù)者站立于患者的左后方，左手搭于患者的右肩部，將患者頭部向左肩推動(dòng)，盡量使頭部緊貼左肩。右手掌根抵于偏斜的患椎上，引導(dǎo)患者上身逐漸前傾，逐漸抬高患椎，最終使患椎處于最高點(diǎn)。此時(shí)術(shù)者左手帶動(dòng)患者上身向左側(cè)旋轉(zhuǎn)至扳機(jī)點(diǎn)，注意應(yīng)雙手同時(shí)用力，一推一旋，右手掌根將患椎棘突向左內(nèi)上或做內(nèi)下推動(dòng)至有滑動(dòng)感為止，此時(shí)可聽到咔嚓;的聲音，提示復(fù)位成功。若患椎向左側(cè)偏斜，采取反向的相同手法。復(fù)位成功后應(yīng)囑患者佩戴腰圍以保證復(fù)位效果，增強(qiáng)穩(wěn)定性，急性期時(shí)注意休息，避免負(fù)重、

15、久坐等。另外要注意，手法復(fù)位需維持患者可接受的體位，根據(jù)病情采取相應(yīng)的手法進(jìn)行治療，這樣的體位有利于緩解患者緊張情緒，放松腰部肌肉，提升治療效果，此時(shí)手法治療的成功率將有所提高。6 自身牽引手法自身牽引是對(duì)患者推拿前最有效的牽引方法，本法可使椎間關(guān)節(jié)放松，椎間隙伸展到最大自然極限， 而不致拉傷腰部的肌群，使椎間盤內(nèi)壓減小，小關(guān)節(jié)間摩擦減少并緩解肌肉痙攣。 主要采用：背法：由助手將患者背起向前彎腰 30左右，使患者雙足離開地面，自然下垂，囑患者將腰部自然放松，臀部下墜；攀杠法：（杠子的高度應(yīng)能使患者雙足離地）患者雙手抓杠使身體懸吊，將腰部自然放松，臀部下墜；下蹲法：利用下蹲屈腰抱膝，使椎間隙伸展

16、到最大程度；坐凳法：讓患者坐于方凳，雙手扶膝， 盡量彎腰屈曲。李偉等認(rèn)為自身牽引手法推拿治療腰椎小關(guān)節(jié)紊亂癥具有方法簡(jiǎn)單，痛苦小，見效快的特點(diǎn)，是一種較好的治療方法，總有效率 99%。治療腰椎小關(guān)節(jié)紊亂的方法很多，如藥物、針灸、牽引、注射、耳穴按壓、理療、腰圍固定和 C臂機(jī)介導(dǎo)下靶位去神經(jīng)支配法等方法，但推拿也是治療該疾病的主要方法之一，其根本目的就是糾正已改變的腰椎小關(guān)節(jié)的解剖位置，使之恢復(fù)正常。手法與針灸治療相比較，除具有上述鎮(zhèn)痛作用外，手法可整復(fù)骨關(guān)節(jié)位移與松解滑膜嵌頓， 因而療效優(yōu)于針灸療法。清代吳謙認(rèn)為：手法是正骨之首務(wù);。醫(yī)宗金鑒云：因跌撲閃失，以致骨縫開錯(cuò)，氣血凝滯，為腫，為痛，

17、宜用按摩法，按其經(jīng)絡(luò)，以通郁閉之氣，摩其壅聚，以散郁結(jié)之腫，患可愈;。通過手法施力于局部，一可整復(fù)骨關(guān)節(jié)錯(cuò)縫移位，二可活血消腫，舒筋解痙止痛。中醫(yī)的手法治療也不斷有新的治療手段，每種方法均有利弊，應(yīng)針對(duì)患者的體質(zhì)及病情制定個(gè)性化治療方案，并輔助相關(guān)的方法，爭(zhēng)取以最小的代價(jià)達(dá)到最好的治療效果。另外，治療時(shí)應(yīng)充分考慮年齡因素，不同的年齡關(guān)節(jié)愈合速度和骨質(zhì)疏松情況也不盡相同。目前并沒有統(tǒng)一的治療推薦意見，因此可采用增大樣本含量、多中心配合等方法完善試驗(yàn)，爭(zhēng)取盡早形成最好的解決方案，為患者解除病痛。參考文獻(xiàn)【1】何浚治，唐向勇.手法治療急性腰椎小關(guān)節(jié)紊亂.四川中醫(yī)，2001，19（9）：73-74.【

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