16年全年病歷質(zhì)控檢查總結(jié)x

1、2016年全年醫(yī)療質(zhì)量總結(jié)一、運行病歷:2016年全院各病區(qū)共抽查運行病歷1109份，對其書寫質(zhì)量評價匯總情況如下:2、（一）、入院記錄部分：1、病人基本信息填寫不完整；2、個別主訴與現(xiàn)病史不符合；3、個別病歷遺漏輸血史、手術(shù)史、藥物過敏史；4、個別病歷入院書寫、打印不及時;5、查體描述某些體征不具體、不準確，如遺漏手術(shù)瘢痕描述等；6、上級醫(yī)師審核簽字不及時、病人確認 病史不及時。（二）、病程記錄：1、首次病程記錄：1）部分病史特點不精練,與入院記錄基本雷同，未進行歸納、總結(jié)； 2）有錯別字，漏字現(xiàn)象,3）個別病歷首次病程診斷依據(jù)不充分，個別病歷缺鑒別診斷。4）遺漏診斷：有高血壓病史，入院時血

2、壓達高血壓標準，未診斷。2）部分病2、病程記錄：1）首次查房記錄部分病歷無鑒別診斷,歷上級醫(yī)師查房記錄粘貼痕跡明顯，未體現(xiàn)查房醫(yī)師水平。3)部分病歷上級醫(yī)師查房記錄無鑒別診斷。4）病例打印不及時，簽字不及時。（三）、其它：1、醫(yī)患溝通、自動離院、自動岀院等記錄簽字不及時；2、首次醫(yī)患溝通診斷與入院診斷不符合；4、個別手術(shù)病歷手術(shù)記 錄不及時，手術(shù)記錄主刀醫(yī)師簽字不及時； 5、個別手術(shù)病歷手術(shù)記錄 打印不及時；6、術(shù)后訪視記錄缺乏真實性；7、個別醫(yī)囑有涂改，個別 科室手寫醫(yī)囑字跡潦草，不能辨認。二、歸檔病案2016年全院出院歸檔病案5316份。共抽查危重、重大手術(shù)病歷 及普通病歷1608份，抽查

3、率30.2%。甲級病歷1536份，乙級病歷70份, 返修2份，無丙級病歷，甲級率95.5%,本年度歸檔病歷質(zhì)量控制總體較 好。綜合匯總情況及存在的問題如下：科別抽查病歷數(shù)甲級甲級率乙級丙級返修針灸康復(fù)科22922396.9%600外科31329092.5%2102兒科24524198.3%400內(nèi)科22622197.7%500婦產(chǎn)科25524996.4%600骨傷科34031291.7%2800合計1608153695.5%7002全院病歷書寫普遍存在共性的問題:1、病歷首頁存在缺項、漏項，填寫不標準；少數(shù)病歷字跡潦草，個別 手術(shù)日期、手術(shù)名稱、手術(shù)者等相關(guān)信息未填寫。2、主訴與現(xiàn)病史不符；主

4、訴不夠簡練，現(xiàn)病史描述有缺陷，如缺疾病演變過程、缺有鑒別意義的陰性癥狀。3、個別病歷遺漏藥物過敏史、輸血史、預(yù)防接種史、手術(shù)史等。4、首次病程記錄粘貼過多入院記錄，重點不突出、不簡練；部分病程粘貼過多，存在重復(fù)粘貼。5、手術(shù)病歷，在記錄方面缺陷比較多，女口：術(shù)前小結(jié)中無術(shù)中、術(shù)后注意事項，術(shù)后記錄缺術(shù)后的處理措施及注意事項，手術(shù)評估表填寫不全，重大治療措施（手術(shù)）前無溝通記錄，未交待術(shù)后標本去向，個別 病歷手術(shù)記錄無醫(yī)師簽字等。6、重要的醫(yī)囑更改沒有在病程中記錄分析，對重要的病情變化、用藥、 異常檢驗沒有分析記錄。7、上級審核把關(guān)：長期和臨時醫(yī)囑和各種手寫記錄出現(xiàn)涂改。8、各類同意書及各種記錄

5、，部分醫(yī)師有漏簽字。三、2016年各科室出院病歷歸檔情況科室出院 病歷 總數(shù)3 口內(nèi) 上交 病歷 數(shù)3日 后上 交病 歷數(shù)3 口 歸檔 率(%)7日 歸檔 病歷數(shù)7日 歸檔率(%)遲交 病歷 數(shù)備注內(nèi)科112910527793.2%1129100%0外科106884122778.7%103096.4%38超7天病歷38份共超134天婦產(chǎn)科4764472993.9%476100%0兒科1272113813389.5%126499.4 勺7超7天病歷7份共超10天針灸康 復(fù)科496494299.5%496100%0骨傷科87655132562.9%83194.89?45超7天病歷45份共超123天

6、合計5317452379385.1%522698.39?90全院超7天病歷90份共超267天2016年歸檔病歷總的情況較去年有所好轉(zhuǎn)，全院3日歸檔率85,未達二級中醫(yī)醫(yī)院評定標準(90%),其中外科、骨傷科、兒科病歷3日 歸檔率差。全院7日歸檔率98.3%,超7天上交病歷90份超267天，臨 床科室中內(nèi)科、婦產(chǎn)科、針灸康復(fù)科無超7天病歷，骨傷科超7天病歷最 多。四、2016年實施臨床路徑情況科室月份123456789101112合計內(nèi)科眩暈668910101285171011112咳嗽001224156810168914122喘病002023141171416112325165胃腸炎00023

7、6214523037癌病0000001100001便血病0000000001001外科脾心痛12011141010012大隱靜脈 曲張0 100002011004膽脹0034114316734661便血病0010000000001疝氣001411020432330石淋001246912833452腸癰00013343613226痣00022128831229中風0000010000102前列腺增 生0000011101206尿路感染0000010000001腱鞘囊腫0000000100001腦震蕩0000000010001乳腺纖維瘤0000001000001自然臨產(chǎn)分娩438955348101

8、21283婦產(chǎn)異味妊娠02422013111219科剖宮產(chǎn)412141091691921211818171癥頫病10002331033218骨傷骨折12021821231421241419159科弊病1000000100024兒科小兒泄瀉50202001221116肺炎喘嗽001233352216224984102366感冒病00030213100110急乳蛾0000001000034胎黃0000001000001膝弊病10135652434034項弊?。ㄉ?經(jīng)根型頸 椎?。?0710151214141416814125腰痛病（腰 椎間盤突 出癥）13927201920181719235202

9、10面神經(jīng)癱 瘓13431115412430神經(jīng)性耳 鳴0000000000101胸弊0001000000001中風0000000200002弊病412000000100017脊柱炎0001000000001合計42521 1413817518216217719420921426719262016年全院臨床路徑實施1926例，占出院病歷36.2%,較去年增加480%,各科室臨床路徑入徑率明顯提升o五、2016年住院病人抗菌藥物使用情況科別調(diào)查病歷 分數(shù)使用抗生素人數(shù)及所占比例未使用抗生索 人數(shù)及所占比 例抗菌藥物 使用率一聯(lián)二聯(lián)三聯(lián)針灸康復(fù) 科4973(0.6%)0 ( 0%)0 (0%)494 ( 99.4%)0.6%肛腸科219110 ( 50.2%)5 ( 2.3%)0 (0%)104 ( 47.5%)52.5%外科849495(58.5%)47 ( 5.6%)4(0.4%)303(35.5%)64.5%兒科12711009(79.4%)220 ( 17.3%)0(0%)42(3.3%)96.7%內(nèi)科1129593 ( 52.5%)191( 17%)0(0%)345 (30.5%)69.5%婦產(chǎn)科476296 ( 62.2%)39 (8.2%)0 (0%)141 ( 29.6%)70