呼吸機相關(guān)性肺炎預(yù)防

1、VAP流行病學(xué),呼吸機相關(guān)性肺炎是一類嚴(yán)重的院內(nèi)感染，尤其是ICU內(nèi)常見感染之一 導(dǎo)致院內(nèi)感染死亡、住院日延長及治療費用增加的主要原因。 接受機械通氣(MV)患者發(fā)生肺炎的危險性比非MV患者要高3-21倍 VAP的發(fā)病率為5.4%-69%，死亡率為24%-76%，VAP相關(guān)死亡率高達50%，有報道88%的死亡直接與感染及其并發(fā)癥有關(guān),美國VAP延長住院日630天，增加醫(yī)療費用5000美元以上。 國內(nèi)報告的發(fā)病率為60%，死亡率為32%39.1% 正確使用機械通氣、有效預(yù)防和正確治療VAP是臨床的重要問題,VAP流行病學(xué),診斷標(biāo)準(zhǔn),目前還沒有統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn) MV48小時以上或撒機拔管后48小時以

2、內(nèi) X線胸片示肺部出現(xiàn)新的或進展性浸潤病灶 同時具備以下兩項或以上表現(xiàn)： 發(fā)熱，體溫38C或較基礎(chǔ)體溫升高1C。 外周血WBC10109/L或 4.0109/L。 膿性呼吸道分泌物，培養(yǎng)出呼吸道病原菌,診斷標(biāo)準(zhǔn),發(fā)熱 白細胞增高 膿性氣管、支氣管分泌物 X線胸片出現(xiàn)新的、進展性肺浸潤 痰檢WBC25個/低倍視野，鱗狀上皮細胞10個/低倍視野及發(fā)現(xiàn)新的致病菌,Eur Respir J, 1991, 4(8):1010-19,臨床特征,發(fā)熱、膿性痰、白細胞增加，胸片出現(xiàn)新的或變化的肺浸潤 其它的特征可能包括在氣促、心動過速和氣體交換加重 現(xiàn)尚無完全準(zhǔn)確的診斷金標(biāo)準(zhǔn)狀況下，它是評價其它診斷技術(shù)的指標(biāo)

3、之一 是臨床處理的主要依據(jù)之一,機械通氣引起肺炎的原因插管,插管可以影響宿主氣道的防御完整性 插管磨擦和吸痰損傷氣道粘膜及上皮基底膜、粘液量增加、咳嗽的有效性下降 插管提供了細菌進入下呼吸道的機會 管道可成為細菌繁殖的場所，并且不能被機體的防御功能和抗生素所清除 其影響方式 直接侵入 儲菌效應(yīng) 吸入 粘液,機械通氣引起肺炎的原因通氣機,通氣機本身和與之相關(guān)的呼吸器械，都使可患者處于肺炎的高危環(huán)境之中 通氣管路中污染凝集物，常?？稍诓涣粢獾那闆r下返流至患者的氣道，種植在氣管和支氣管樹內(nèi),16660,1337,2198,2346,3195,5446,8307,9292,呼吸機相關(guān)肺炎病原體 NNI

4、S:1996.11997.4,Nosocomial Pneumonia.edited by W.R.Jarvis.2000,診斷技術(shù),VAP的病原學(xué)依照不同的地區(qū)、醫(yī)院、病房及患者群體、診斷取材技術(shù)及抗生素使用等而有所差異 細菌性肺炎仍占優(yōu)勢 ，約70%-87% 其中G-致病菌占60%-70% MRSA在MV患者呼吸道分泌物中陽性率為9.1，其中18.6發(fā)展為VAP 還發(fā)現(xiàn)在VAP的病原培養(yǎng)中，77只有需氧菌生長，23%培養(yǎng)出厭氧菌，其中僅有3%為純培養(yǎng),病原學(xué)及其診斷技術(shù),VAP病原學(xué)變遷的兩個最主要因素是MV時間和先前抗生素應(yīng)用史 早發(fā)性VAP(MV4天)且先前未用抗生素的VAP病原類似于

5、社區(qū)獲得性肺炎，以肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、MSSA等為核心致病菌 遲發(fā)性VAP，尤其是有先前用藥史者，則以銅綠假單胞菌、腸桿菌科及MRSA為核心病原 軍團菌性VAP的暴發(fā)流行僅見于少數(shù)ICU，主要因水源污染所致,醫(yī)院細菌性肺炎常見病原體,病原體 發(fā)生率 早發(fā)性 肺炎鏈球菌 515 流感嗜血桿菌 5% 厭氧菌 035 晚發(fā)性 需氧G-菌 銅綠假單胞菌、大腸桿菌 腸桿菌屬細菌、不動桿菌 4060 肺炎克雷伯桿菌、粘質(zhì)沙雷菌 金黃色葡萄球菌 2040 軍團菌 010,Nosocomial Pneumonia.edited by W.R.Jarvis.2000,病原學(xué)及其診斷技術(shù),無創(chuàng)性技術(shù) 氣管內(nèi)

6、抽吸物(ETA)常規(guī)定性培養(yǎng) 氣管內(nèi)抽吸物定量培養(yǎng)(ETA-QC) ETA彈性蛋白纖維檢測 ETA抗體包裹細菌（ACB)檢查 血培養(yǎng) 保護性標(biāo)本刷盲插取樣法 間接支氣管灌洗技術(shù),病原學(xué)及其診斷技術(shù),有創(chuàng)性技術(shù) 纖支鏡引導(dǎo)保護性標(biāo)本刷(PSB)技術(shù)； 纖支鏡引導(dǎo)支氣管肺泡灌洗(BAL)技術(shù)； 支氣管肺泡灌洗液(BALF)顯微鏡檢查、含菌細胞檢查、內(nèi)毒素含量測定； 經(jīng)皮肺針吸術(shù)(PLNA)等。 病原學(xué)診斷技術(shù)的評價已上升至新的高度，但從目前的技術(shù)很難區(qū)別細菌定植和感染,HAP侵襲性診斷技術(shù)應(yīng)用的爭論,正方 確認診斷。涂片可以直接幫助最初抗生素治療；待正式鑒定和藥敏報告后對選擇合理的抗生素極其有用

7、增加醫(yī)務(wù)人員對擬診肺炎病人處理的信心 減少過多的抗生素應(yīng)用，降低費用避免誤診,反方 侵襲性診斷技術(shù)(特別是BF)的敏感性和特異性 抗生素治療的影響等 操作風(fēng)險，可能出現(xiàn)一度病情惡化或意外 增加醫(yī)療費用 雖然檢查可以導(dǎo)致抗生素方案修正，但不改善預(yù)后,侵襲性診斷技術(shù)對預(yù)后的影響,Luna CM et al.Chest 1997,氣道定植VS醫(yī)院獲得性肺炎,支氣管鏡獲取的標(biāo)本，非肺組織 不能確定為感染的肺組織的病原體，氣道標(biāo)本的培養(yǎng)僅反映近端或遠端的分泌物，這樣的研究描述支氣管內(nèi)定植，最多僅是氣管支氣管炎，而非肺炎 肺浸潤對抗生素的反應(yīng)？ 相似于肺炎的許多肺浸潤用或不用抗生素可吸收，肺浸潤的吸收不能

8、證明是肺炎,氣道定植VS醫(yī)院獲得性肺炎,HAP分離出的病原菌是致病菌？ MSSA/MRSA是皮膚的定植菌，支氣管鏡氣道標(biāo)本培養(yǎng)不能確定其致病性 金葡菌肺炎較少見，僅見胸片有壞死性肺炎并迅速(72hr)出現(xiàn)空洞，紫紺、低血壓。 肺活檢標(biāo)本壞死區(qū)域有葡萄球菌，空洞或膿腫形成 銅綠假單胞肺炎僅在胸片有壞死性肺炎并迅速出現(xiàn)空洞，紫紺、低血壓才能診斷，表現(xiàn)侵犯血管、壞死、空洞和膿腫,氣道定植VS醫(yī)院獲得性肺炎,氣道培養(yǎng)出非肺病原體是HAP的原因？ 任何研究包括腸桿菌、嗜麥芽假單胞、草綠色鏈球菌、念珠菌、腸球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、棒狀桿菌屬、奈瑟菌屬，作為沒有組織侵犯的院內(nèi)病原是不恰當(dāng)?shù)?支氣管鏡培養(yǎng)研

9、究的多種病原體或復(fù)合病原體是CAP或HAP的病原？ 單一病原體引起感染性疾病是古典的病理學(xué)原理，惟一例外的是肺膿腫，而不是HAP,內(nèi)容,院內(nèi)感染的定義和概況 醫(yī)院獲得性肺炎 呼吸機相關(guān)性肺炎 導(dǎo)管相關(guān)性感染 院內(nèi)感染的治療,導(dǎo)管相關(guān)性感染（CRI,美國1.5億只靜脈裝置/年 輸液、腸外營養(yǎng)、監(jiān)測血液動力學(xué)、血透 20萬例院內(nèi)血行感染/年 常見病菌： 凝固酶陰性的葡萄球菌 金黃色葡萄球菌 G-桿菌,導(dǎo)管相關(guān)性感染（CRI,2573例CRI中死亡率14% 金葡菌的死亡率最高（8.2%） 凝固酶陰性葡萄球菌的死亡率最低(0.7%) 尿管相關(guān)尿路感染占院內(nèi)感染40,中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)的敗血癥 最常見病原

10、 金黃色葡萄球菌 表皮葡萄球菌 抗生素敏感性 G+球菌:萬古霉素敏感（93.3%） G菌:丁胺卡那、頭孢他啶敏感(51.7,導(dǎo)管相關(guān)性感染（CRI,尿路感染病原菌分布,內(nèi)容,院內(nèi)感染的定義和概況 醫(yī)院獲得性肺炎 呼吸機相關(guān)性肺炎 導(dǎo)管相關(guān)性感染 院內(nèi)感染的治療,核心”病原體 肺鏈 MSSA 流感嗜血桿菌 腸道GNB 大腸 肺克 變形 沙雷,核心”抗生素 -CS或非AP-CS 酶抑制劑復(fù)合制劑 若青霉素過敏： FQs 克林+氨曲南,第組的經(jīng)驗性抗菌治療,醫(yī)院獲得性肺炎病原體,病原體 評論,常見 銅綠假單胞 肺炎克雷白 大腸桿菌 不常見 沙雷氏菌 不動桿菌 軍團菌 非病原菌 腸桿菌 嗜麥芽窄食單胞菌 MSSA, MRSA 口咽部厭氧菌,許多診斷為HAP者不是HAP 大多數(shù)文獻有關(guān)HAP的