臨床微生物標(biāo)本的采集與運(yùn)送

1、臨床微生物標(biāo)本的采集與運(yùn)送,微生物檢驗的重要性,世界人口死因 感染性疾?。?5 抗生素時代，感染仍是人類健康的主要“殺手”，主要原因之一是當(dāng)代的感染性疾病，在病原上發(fā)生了較大的變化，形成了現(xiàn)代感染性疾病在病原學(xué)上的新特點(diǎn),高死亡率原因,新現(xiàn)傳染病：近30年，已有近30種新的病原生物，其中包括HIV、 SARS、禽流感和各種新型肝炎病毒等引起的各種疾病。 再現(xiàn)傳染?。阂酝驯徽J(rèn)為得到很好控制的傳染病，如結(jié)核、登革熱等的流行和傳播又重新抬頭,現(xiàn)代感染性疾病的新特點(diǎn),細(xì)菌的耐藥性不斷增強(qiáng)：同一種細(xì)菌對抗生素的耐藥性可以完全不同，甚至出現(xiàn)同時耐多種抗生素的“多重耐藥”細(xì)菌，往往使臨床醫(yī)師的“經(jīng)驗性”治

2、療或所謂的常規(guī)治療根本無效,提高感染樣本送檢率 加強(qiáng)細(xì)菌耐藥監(jiān)測 關(guān)注細(xì)菌性疾病的病原學(xué)診斷，已成為臨床工作者、臨床微生物與微生態(tài)工作者、藥學(xué)家和從事感染控制的工作者共同關(guān)注的熱門焦點(diǎn),我們應(yīng)該追求：“準(zhǔn)確的病原學(xué)診斷”“針對性病原學(xué)治療”正確的微生物標(biāo)本采集和運(yùn)送，是準(zhǔn)確的病原學(xué)診斷的前提,成功治療感染癥的因素 成功分離病原菌 標(biāo)本收集、運(yùn)送、保存 標(biāo)本處理方法 檢驗醫(yī)師專業(yè)知識 醫(yī)師判讀病原菌培養(yǎng)結(jié)果 選擇適當(dāng)治療方法,臨床醫(yī)生要合理用好兩種數(shù)據(jù),1. 本地區(qū)、本單位病原流行病學(xué)資料，指導(dǎo)經(jīng)驗用藥。（微生物室、院感科、臨床科室） 2.藥敏試驗報告，糾正經(jīng)驗用藥。 重視病原學(xué)檢查,盡可能在應(yīng)

3、用抗菌藥物之前留取標(biāo)本送檢。以提高病原學(xué)診斷率,為選藥和調(diào)整藥物提供依據(jù),檢驗誤差發(fā)生率哪個階段最高,正確的微生物學(xué)檢驗始自正確的標(biāo)本采取。臨床醫(yī)師、護(hù)師及檢驗技師都必須通曉其要領(lǐng)?！?著名的臨床微生物檢驗專著Manual of Clinical Microbiology 的主編Patrick Murray,60%以上實(shí)驗誤差發(fā)生在分析前,1997年，一位意大利著名檢驗專家就對急診檢驗誤差發(fā)生的種類和發(fā)生率進(jìn)行了統(tǒng)計。結(jié)果顯示，約有68.2%的檢驗誤差發(fā)生在檢驗前期，而來自于檢驗中期和檢驗后期的誤差率分別為13.3%和18.5%。 2007年，這位檢驗專家又進(jìn)行了類似統(tǒng)計，結(jié)果顯示，檢驗前期的

4、誤差發(fā)生率仍高達(dá)61.9,摘自,標(biāo)本采集和運(yùn)送是細(xì)菌培養(yǎng)成功的最最重要的關(guān)鍵 但由于標(biāo)本的采集和運(yùn)送常由護(hù)士或醫(yī)生或病人自己完成，所以也是最不容易做好的事情，而且不知道問題所在之處，造成的后果是: 臨床醫(yī)生最不能接受的問題:陽性率低,國內(nèi)微生物標(biāo)本的采集目前存在的問題 ： 標(biāo)本送檢率低 從全國來看，抗感染治療前，送檢相關(guān)標(biāo)本可能只占應(yīng)送標(biāo)本的一半左右，與抗菌藥物應(yīng)用率之高形成鮮明的反差。一些醫(yī)師在經(jīng)驗性治療受挫后方送標(biāo)本，此時已失去陽性培養(yǎng)的機(jī)會。 標(biāo)本有缺陷 正確收集各種臨床標(biāo)本，關(guān)注特檢標(biāo)本采樣與送檢的方法和條件，是完成病原學(xué)診斷的先決條件,標(biāo)本規(guī)范化采集的重要性,正確采集、處理與運(yùn)送細(xì)菌

5、培養(yǎng)的標(biāo)本直接關(guān)系到致病菌培養(yǎng)的正確性與陽性率的高低，是臨床細(xì)菌檢驗成功的關(guān)鍵。 標(biāo)本質(zhì)量的好壞直接影響診斷結(jié)果的正誤，不當(dāng)?shù)臉?biāo)本可導(dǎo)致假陰性、假陽性結(jié)果的出現(xiàn)，因此標(biāo)本采集與處理的規(guī)范化是準(zhǔn)確、及時地向臨床提供重要的臨床感染信息的基礎(chǔ)。 好的微生物檢驗標(biāo)本可提升實(shí)驗室工作效率及病患照顧質(zhì)量，降低醫(yī)療成本,樣本收集基本原則,1.及時采集微生物標(biāo)本作病原學(xué)檢查 2.在抗菌藥物使用前采集標(biāo)本 3.采樣時嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作 4.采樣后立即送檢甚至床旁接種尤其是厭氧培養(yǎng) 5.標(biāo)本容器須滅菌處理，但不得使用消毒劑 6.送檢標(biāo)本應(yīng)注明來源和檢驗?zāi)康?樣本拒收標(biāo)準(zhǔn),樣本上無病患標(biāo)簽或病患標(biāo)簽與檢驗申請單不符；

6、 樣本以不當(dāng)?shù)臏囟?、運(yùn)送培養(yǎng)基及容器運(yùn)送； 樣本量不足、已被防腐劑固定或運(yùn)送時間過長； 樣本外漏、容器破損及明顯受污染的標(biāo)本； 樣本的檢驗項目申請不適合進(jìn)行； 當(dāng)日重復(fù)送標(biāo)本（除血培養(yǎng)外,常見不合格標(biāo)本主要有以下問題,標(biāo)本采集時間錯誤 容器錯誤 標(biāo)本量不足 標(biāo)本采集延誤 標(biāo)本未及時正確運(yùn)送 以及暫存條件錯誤。,如何提高細(xì)菌陽性檢出率,標(biāo)本采集時機(jī) 標(biāo)本采集方法 標(biāo)本的質(zhì)與量 標(biāo)本的運(yùn)送與保存 鏡檢篩選合格標(biāo)本 高質(zhì)量、多種分離培養(yǎng)基 培養(yǎng)環(huán)境 合理的收費(fèi)制度,標(biāo)本收集部位,非無菌部位 無菌部位 眼 血液 耳 脊髓液 呼吸道 胸膜液 腸胃道 腹膜液 泌尿道 關(guān)節(jié)液 皮膚 毛發(fā),最有價值的細(xì)菌學(xué)檢

7、測項目,血液培養(yǎng) 腦脊液培養(yǎng) 膽汁培養(yǎng) 胸腹水培養(yǎng) 關(guān)節(jié)液 其他無菌體液或分泌液,對不能及時送檢的樣本儲存方法,一、血培養(yǎng)標(biāo)本采集規(guī)范,完整的血培養(yǎng)過程,醫(yī)師開出醫(yī)囑 護(hù)理人員收集送檢樣本 實(shí)驗室檢測、分離并鑒定導(dǎo)致血流感染的微生物 三級報告：為臨床醫(yī)生提供抗菌藥物敏感性試驗結(jié)果,目前血培養(yǎng)的問題,采血時機(jī)不合適 采血套數(shù)不夠 采血量不足 只做需氧培養(yǎng)，不同時做厭氧培養(yǎng) 采血前或采血時正在使用抗生素治療,一）血培養(yǎng)檢測采血指征 臨床上疑為敗血癥、膿毒血癥或其他血液感染的患者 1. 發(fā)熱（38）或低溫（36）2. 寒戰(zhàn)3. 白細(xì)胞增多（10109/L，特別有“核左移”未成熟的或桿狀核白細(xì)胞增多）

8、 4. 粒細(xì)胞減少（成熟的多核白細(xì)胞1109/L）5. 血小板減少6皮膚粘膜出血7昏迷，休克8多器官衰竭 9. CRP升高 在評估可疑新生兒敗血癥時，除發(fā)熱或低燒外，很少培養(yǎng)出細(xì)菌，應(yīng)該補(bǔ)充尿液和腦脊液培養(yǎng)。 對入院危重感染患者未進(jìn)行系統(tǒng)性抗菌藥物治療之前，應(yīng)及時采集血培養(yǎng),二）血培養(yǎng)檢測消毒程序 培養(yǎng)瓶消毒程序：用消毒液消毒培養(yǎng)瓶橡皮塞，待干燥后使用。 皮膚消毒程序：用消毒液從穿刺點(diǎn)向外畫圈消毒，至消毒區(qū)域直徑達(dá)5cm以上，待消毒液揮發(fā)干燥后（常需30s以上）穿刺采血,三）靜脈穿刺和培養(yǎng)瓶接種 成人用注射器無菌穿刺取血后，排盡針頭內(nèi)空氣，直接注入血培養(yǎng)瓶，勿換針頭（如果行第二次穿刺或用頭皮針

9、取血時，應(yīng)換針頭） 先注于厭氧瓶培養(yǎng)瓶，避免注入空氣，然后注入需氧瓶，輕輕混勻以防血液凝固。 近年來，臨床普遍采用負(fù)壓血培養(yǎng)瓶，將血從患者靜脈直接吸入血培養(yǎng)瓶，減少污染環(huán)節(jié),要求： 嚴(yán)格無菌操作，不允許在皮膚消毒后用手按壓靜脈，除非帶有無菌手套。 不推薦采血和接種血培養(yǎng)瓶更換注射器針頭，采用真空采血裝置能降低污染率。 說明：無論采用何種采血方法，血培養(yǎng)可接受的污染率通常是3%。研究表明，經(jīng)過專門培訓(xùn)的熟練抽血者采集血培養(yǎng)的污染率為3%，而未經(jīng)培訓(xùn)的住院醫(yī)生和護(hù)士污染率則達(dá)11%。因此對臨床護(hù)士就血培養(yǎng)標(biāo)本采集進(jìn)行專門的、嚴(yán)格的培訓(xùn)是非常必要的,0,30,60,時間 (分鐘,體溫,血培養(yǎng)采血時機(jī)

10、,細(xì)菌濃度,采集血培養(yǎng)樣本的最佳時間,盡可能在患者寒戰(zhàn)或開始發(fā)熱時采血 在患者接受抗生素治療前采血 如患者已經(jīng)應(yīng)用抗菌藥物進(jìn)行治療，應(yīng)在下一次用藥之前采血培養(yǎng),采集部位,要求：從兩側(cè)上肢靜脈采血，“雙瓶雙側(cè)”采血培養(yǎng)。至少做到“雙側(cè)雙瓶”。必要時從下肢靜脈采血做第三套血培養(yǎng)。 說明：不建議采集 （1）動脈血，因其診斷價值沒有比靜脈血更大； （2）靜脈留置導(dǎo)管，因其常伴有高污染率。如果必須從留置導(dǎo)管內(nèi)采血，也應(yīng)同時從外周靜脈采集另外一個血培養(yǎng)標(biāo)本，以幫助陽性結(jié)果的判讀,基本概念,所謂“雙瓶雙側(cè)”，是指從一個部位采血接種一套培養(yǎng)瓶，再從另一部位采血接種另一套培養(yǎng)瓶。（通常是雙臂） 所謂“雙側(cè)雙瓶”

11、，是指從一個部位采血接種一個需氧瓶，再從另一部位采血接種另一個厭氧瓶（少用）。 一次靜脈采血注入到多個培養(yǎng)瓶中應(yīng)視為單個血培養(yǎng),基本概念,成人“一套” 血培養(yǎng)應(yīng)該包括需氧瓶和厭氧瓶各一個，也叫“一份” 注意：一次穿刺采血，算“一套”，采集第二套應(yīng)從另一個穿刺點(diǎn)獲得。 兒童一般只做需氧培養(yǎng)，但仍需從多個部位采集多次。特殊患者才考慮厭氧培養(yǎng),采集次數(shù),要求：對懷疑菌血癥、真菌血癥的成人患者，推薦同時采集2-3套（不同部位）血培養(yǎng)標(biāo)本。（即雙瓶雙臂同時采集血培養(yǎng)標(biāo)本。） 嬰幼兒患者，推薦同時采集2次（不同部位）血培養(yǎng)標(biāo)本。 說明：除特殊情況之外，在采取血培養(yǎng)后的2至5天內(nèi)，無需重復(fù)采取血培養(yǎng)。因為抗

12、菌治療的2至5天內(nèi)，血液中的細(xì)菌不會立即消失。研究證明，血培養(yǎng)只做1套的檢出率為65%，做2套和3套的檢出率分別為80%和96%。單瓶的血培養(yǎng)檢出率不高，而且結(jié)果很難做出臨床解釋,采血套數(shù),Weinstein et al. Detection of Bloodstream Infections in Adults: How Many BloodCultures Are Needed J Clin Microbiol. 2007; 45:3546-3548,表皮葡萄球菌的臨床意義,23套血培養(yǎng)，有助于污染的判斷,Tokars, JI. Clin Infect Dis 2004; 39:333,污

13、染菌,致病菌,采集1套無法判斷是病原菌還是污染菌,采血量,要求： 成年患者推薦的采血量為每套不少于10ml， 每瓶不少于5ml。 嬰幼兒患者推薦的采血量為每瓶不少于2ml。 說明：血標(biāo)本采集的量是影響檢出率的最重要的因素。成人血培養(yǎng)采血量在2-30ml之間，病原菌檢出率與采血量成正比例增長。每增加1ml的血液，病原菌的檢出率增加3.2%。兒童患者因為血液中病原菌濃度較高，血培養(yǎng)量無需等同于成人。對血液病患者或者血容量相對較低的患者建議使用兒童瓶來減少血液的采集量增加病原菌的檢出率,菌血癥病人血中細(xì)菌濃度,成年病人: 鏈球菌心內(nèi)膜炎 1 to 30 organisms/ml 葡萄球菌心內(nèi)膜炎 1

14、 to 20 organisms/ml 革蘭氏陰性菌血癥 1 to 10organisms/ml 革蘭氏陽性菌血癥 1 to 300 organisms/ml 幼兒病人: 革蘭氏陰性菌血癥 5 to 1000 organisms/ml 75%幼兒菌血癥病人血液有100 organisms/ml 所以采血量一定要足夠,血液標(biāo)本在需氧瓶和厭氧瓶中的分配,要求：一個需氧瓶和一個厭氧瓶為一套血培養(yǎng)，作為常規(guī)血培養(yǎng)的組合。 說明：采用一對需氧瓶+厭氧瓶組合，比采用二個需氧瓶的組合可檢出更多的葡萄球菌、腸桿菌科細(xì)菌和厭氧菌。而且，采兩瓶可以保證足夠的采血量。當(dāng)被用來做培養(yǎng)的采血量少于推薦值時，血必須首先接

15、種需氧瓶，然后將剩余的血液接種入?yún)捬跗俊Ｒ驗槎鄶?shù)菌血癥是由需氧和兼性需氧細(xì)菌造成的，而這些細(xì)菌從需氧瓶中更好的被分離,由于嬰幼兒患者厭氧菌所致菌血癥比較罕見，嬰幼兒血培養(yǎng)可以僅用需氧瓶，為提高檢出率、區(qū)分污染菌，應(yīng)采用兩只需氧瓶為一組血培養(yǎng)。仍然采用雙側(cè)雙瓶的采血方式。 真菌血培養(yǎng)采用需氧血培養(yǎng)瓶采集標(biāo)本。采用中和/滅活抗菌藥物的血培養(yǎng)瓶可提高真菌的檢出率。自動化血培養(yǎng)系統(tǒng)不能用于雙相真菌的檢測,小結(jié),一、血培養(yǎng)套數(shù)與采血部位 每位患者每次采血最少2套，3套更好 初發(fā)患者，絕不能只采1套標(biāo)本 多個穿刺部位采血。因多部位同時發(fā) 生污染的幾率較小，便于對結(jié)果進(jìn)判斷,二、關(guān)于標(biāo)本采集間隔時間,對于非

16、持續(xù)性菌血癥，同時或短時間內(nèi)采集23套血培養(yǎng)，因為體內(nèi)巨噬細(xì)胞吞噬系統(tǒng)會在1530min內(nèi)清除掉進(jìn)入人體內(nèi)的細(xì)菌。 可疑急性心內(nèi)膜炎患者要立即取血作血培養(yǎng)，30分鐘內(nèi)完成3套血培養(yǎng)的采集，采集后立即進(jìn)行抗菌藥的經(jīng)驗治療。如果24小時內(nèi)報告陰性，則繼續(xù)采集2套血培養(yǎng)。 可疑的亞急性心內(nèi)膜炎患者每間隔30分鐘至1h采集1套，連續(xù)采集3套標(biāo)本。如果24小時內(nèi)報告陰性，則繼續(xù)采集2套血培養(yǎng),血培養(yǎng)對無菌操作的要求比注射、采集生化、凝血等其它標(biāo)本要高。 所以要最先采集血培養(yǎng)標(biāo)本。 污染率的指標(biāo)是 3% （100份標(biāo)本里只能有不到3個標(biāo)本出現(xiàn)污染。,三、采各種血液標(biāo)本的先后順序,血培養(yǎng)標(biāo)本的運(yùn)送,要求：（

17、1）采集后的血培養(yǎng)瓶應(yīng)在1小時之內(nèi)送往實(shí)驗室。 （2）送檢標(biāo)本應(yīng)正確粘貼條形碼，注明采樣時間和送檢時間 （3）血培養(yǎng)瓶在接種前和接種后均不得冷藏和冷凍。 說明：血培養(yǎng)瓶冷藏或冷凍會將一些微生物殺滅，將裝著液體的容器冰凍也會使容器破裂,血培養(yǎng)的培養(yǎng)周期,要求：自動化血培養(yǎng)儀的標(biāo)準(zhǔn)血培養(yǎng)周期為5天。 說明：有研究表明，95%-97%的有臨床價值的細(xì)菌會在3-4天內(nèi)被自動血培養(yǎng)系統(tǒng)檢出，目前仍推薦5天的培養(yǎng)周期。特殊情況可適當(dāng)延長培養(yǎng)時間。如臨床懷疑布魯菌感染，可延長培養(yǎng)至28天等,血培養(yǎng)假陽性的危害,1、增加患者抗生素用量，破壞其微生態(tài)環(huán)境 2、延長了住院天數(shù) 3、延誤病情診斷 4、增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)

18、防止皮膚寄生菌或環(huán)境微生物污染,二 、 下呼吸道（痰培養(yǎng)）標(biāo)本采集規(guī)范,病原體種類繁多而復(fù)雜使下呼吸道感染病原診斷成為難題,細(xì)菌（包括放線菌與奴卡菌，厭氧菌與分枝桿菌） 真菌（包括肺孢子菌） 病毒 支原體、衣原體與立克次體 原蟲 寄生蟲,我國痰培養(yǎng)現(xiàn)狀,標(biāo)本送檢率低 苛養(yǎng)菌檢出率極低 結(jié)果重復(fù)性差 報告速度慢 感染菌與污染菌不易區(qū)分 藥敏結(jié)果與治療反應(yīng)存在差距,標(biāo)本采集方法 醫(yī)師或護(hù)士直視下采集標(biāo)本 病人先漱口，去除表面的菌群 教育病人深咳，收集從下呼吸道咳出的痰液 臨床上約半數(shù)咳痰標(biāo)本不合格,咳痰標(biāo)本,咳痰途經(jīng)口咽部 不可避免地受到污染 唾液中口咽部定植菌的濃度可達(dá)108 109/ml。 研

19、究顯示，國內(nèi)常規(guī)痰標(biāo)本中約半數(shù)存在唾液嚴(yán)重污染現(xiàn)象,合格標(biāo)本的判斷標(biāo)準(zhǔn) 外觀：觀察顏色、粘度、有無血絲或膿。若標(biāo)本為水狀且很明顯是唾液，則應(yīng)拒收。 為了判定是否來自下呼吸道的痰，需檢查是否為合格的痰標(biāo)本。白細(xì)胞25個/低倍鏡視野、鱗狀上皮細(xì)胞10個/低倍鏡視野為合格標(biāo)本。采集合格標(biāo)本對細(xì)菌的診斷極為重要,合格痰液標(biāo)本,不合格痰液標(biāo)本,一般原則,1、采集標(biāo)本的最佳時機(jī)應(yīng)在使用抗菌藥物之前。 2、宜采集清晨第二口痰液。 3、對于普通細(xì)菌性肺炎，痰標(biāo)本送檢每天1次，連續(xù)2-3天。不建議24小時內(nèi)多次采樣送檢，除非痰液外觀性狀出現(xiàn)改變。 4、懷疑分枝桿菌感染者，應(yīng)連續(xù)收集3天清晨痰液送檢,采集指征,凡

20、是發(fā)熱、咳嗽和咳痰，痰呈膿性、粘稠或血性，并伴有胸痛、氣急，肺部聞及濕羅音，外周白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞比例明顯增高，X線檢查提示肺部有炎性浸潤或胸腔積液，甚至出現(xiàn)感染性休克和呼吸衰竭等患者，應(yīng)采集痰液或下呼吸道標(biāo)本。 對可疑烈性呼吸道傳染病（如SARS、肺炭疽、肺鼠疫等）患者采集檢驗標(biāo)本時必須注意生物安全防護(hù),標(biāo)本采集方法,醫(yī)師或護(hù)士直視下采集標(biāo)本 病人先漱口，去除表面的菌群 教育病人深咳，收集從下呼吸道咳出的痰液,關(guān)于痰標(biāo)本,標(biāo)本采集后1-2h內(nèi)必須立即進(jìn)行實(shí)驗室處理； 取標(biāo)本前應(yīng)摘去牙托，清潔口腔如刷牙和漱口; 深咳，采集標(biāo)本過程中要有專業(yè)的醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo); 無痰可用3-5NaCl 5ml霧

21、化吸入約5min導(dǎo)痰； 對于細(xì)菌性肺炎，痰標(biāo)本送檢每天1次，連續(xù)2-3天；不建議24h內(nèi)多次采集，除非痰液外觀性狀改變； 懷疑分枝桿菌感染者，應(yīng)連續(xù)收集3天清晨痰液送檢,2.小兒取痰法用彎壓舌板向后壓舌，用棉拭子深入咽部，小兒經(jīng)壓舌刺激咳嗽時，可噴出肺部和氣管分泌物，粘在棉拭子上送檢。幼兒還可用手指輕叩胸骨柄上方，以誘發(fā)咳痰。 3.支氣管鏡采集法 -經(jīng)支氣管鏡直接吸引 -支氣管肺泡灌洗 -防污染樣本毛刷,注意事項,1. 痰標(biāo)本不能及時送檢者，可暫存4冰箱。室溫下耽擱數(shù)小時，定植于口咽部的非致病菌過度生長而肺炎鏈球菌、葡萄球菌和流感嗜血桿菌檢出率則明顯降低。 2. 在臨床上咳痰仍是診斷肺部感染最

22、常用的標(biāo)本，但咳痰也最易被口咽部正常菌群污染。痰液標(biāo)本的細(xì)菌學(xué)檢驗，必須區(qū)分是病原菌還是來自上呼吸道的正常菌群。經(jīng)過洗滌處理的痰液或自氣管鏡采集及氣管穿刺所獲標(biāo)本，結(jié)果比較可靠,3.由于口腔和咽部存在大量的革蘭陽性和革蘭陰性厭氧細(xì)菌，而且缺乏可靠的方法區(qū)分它們究竟是致病菌還是定植菌，因此不主張對咳痰標(biāo)本進(jìn)行厭氧菌培養(yǎng)。 4. 約有1/4-1/2肺部感染患者可能發(fā)生菌血癥，應(yīng)同時做血培養(yǎng),三、 尿培養(yǎng)標(biāo)本采集規(guī)范,尿路感染是指尿道內(nèi)有大量微生物繁殖而引起的尿路炎癥。 根據(jù)感染部位分為： 上尿路感染（腎盂腎炎） 下尿路感染（膀胱炎、尿道炎） 男性可出現(xiàn)前列腺炎,一）尿培養(yǎng)標(biāo)本送檢指征 1. 有典型

23、的尿路感染癥狀； 2. 有肉眼膿尿或血尿； 3. 尿常規(guī)檢查白細(xì)胞或亞硝酸鹽陽性； 4. 有不明原因的發(fā)熱，無其他局部癥狀； 5. 留置導(dǎo)尿管的患者出現(xiàn)發(fā)熱； 6. 膀胱排空功能受損； 7. 泌尿系統(tǒng)疾病手術(shù)前； 8. 有尿路感染癥狀者，前次培養(yǎng)結(jié)果陰性或抗菌治療48h后仍持續(xù)發(fā)熱。 9. 抗生素停藥后，感染癥狀再次出現(xiàn),正常人尿液是無菌的，而尿液細(xì)菌培養(yǎng)最大的問題是雜菌污染。正常人外尿道有大腸桿菌、葡萄球菌等存在。而這些細(xì)菌又是尿路感染中常見的病原菌。因此要作好尿液細(xì)菌學(xué)檢查，首先應(yīng)注意標(biāo)本收集問題。 尿液經(jīng)尿道排出時會受到尿道內(nèi)正常菌群的污染,但定量培養(yǎng)時計數(shù)不會超過103CFU /m l

24、, 泌尿系感染時定量培養(yǎng)在104105CFU /m l 。 另外,由于絕大多數(shù)的泌尿系感染是由腸桿菌科細(xì)菌引起,而此類細(xì)菌的硝酸鹽還原實(shí)驗為陽性,故可參考尿檢查常規(guī)中的硝酸鹽還原實(shí)驗來推斷是否有細(xì)菌感染,二）尿培養(yǎng)標(biāo)本采集方法 標(biāo)本采集應(yīng)在使用抗生素之前，避免消毒劑污染標(biāo)本。 1清潔中段尿 女性：采樣前先用肥皂水或0.1%的高錳酸鉀溶液仔細(xì)清洗會陰部，用手指分開陰唇，棄其前段尿，留取中段尿10-20ml左右于無菌容器內(nèi)，立即加蓋送檢。 男性：采樣前先用肥皂水或0.05%-0.1%的聚維酮碘（碘伏）溶液等消毒液清洗尿道口，擦干后翻包皮，不終止排尿，留取中段尿10-20ml左右于無菌容器內(nèi)，立即加

25、蓋送檢。 2h內(nèi)接種。該方法簡單、易行，是最常用的尿標(biāo)本收集方法，但是容易受到會陰部細(xì)菌污染,2恥骨上膀胱穿刺 使用無菌注射器直接從恥骨上經(jīng)皮膚消毒穿入膀胱吸取尿液，是評估膀胱內(nèi)細(xì)菌感染的“金標(biāo)準(zhǔn)”方法，主要用于厭氧菌培養(yǎng)或留取標(biāo)本困難的嬰兒尿標(biāo)本的采集。 3直接導(dǎo)尿 按常規(guī)方法對會陰局部進(jìn)行消毒后，用導(dǎo)尿管直接經(jīng)尿道插入膀胱，獲取膀胱尿液，可減少尿液標(biāo)本污染，準(zhǔn)確地反映膀胱感染情況。但有可能下尿道細(xì)菌進(jìn)入膀胱，導(dǎo)致繼發(fā)感染，一般不提倡使用,4小兒收集包 無自控能力的小兒可用收集包收集尿液，這種裝置由于很難避免會陰部菌群污染產(chǎn)生假陽性，所以只有在檢驗結(jié)果為陰性時才有意義。如果檢驗結(jié)果為陽性，應(yīng)

26、結(jié)合臨床進(jìn)行分析，必要時可使用膀胱上穿刺或?qū)蚍羧?biāo)本進(jìn)行復(fù)檢。 5留置導(dǎo)尿管收集尿液 用導(dǎo)尿管導(dǎo)取10-15ml尿液置滅菌容器內(nèi)送檢。長期留置導(dǎo)尿管者，應(yīng)在更換新導(dǎo)尿管后留取尿標(biāo)本。留置導(dǎo)尿患者應(yīng)消毒導(dǎo)尿管外部及尿管口，采取無菌操作方法，用注射器通過導(dǎo)尿管吸取尿液。注意防止混入消毒劑，不能從尿液收集袋中采集尿液,三）采集時間和標(biāo)本運(yùn)送 1.應(yīng)選擇在抗菌藥物應(yīng)用前或停用抗菌藥物5天后采集尿液。 2.通常采集清晨第1次尿液送檢，確保尿液在膀胱內(nèi)停留4h以上，使細(xì)菌有足夠時間繁殖。囑患者睡前少飲水以免尿液稀釋。 3.懷疑沙門菌感染時應(yīng)在發(fā)病2周左右采集尿液培養(yǎng),三）采集時間和標(biāo)本運(yùn)送 診斷癥狀明

27、顯的病人（如尿急、尿頻、尿痛），一份標(biāo)本就已足夠，治療48-72小時后再采集第二份標(biāo)本。對于癥狀不明顯的病人，需采集2-3份標(biāo)本。懷疑腎結(jié)核時，應(yīng)連續(xù)3天采集晨尿。 5. 懷疑腎結(jié)核時，應(yīng)連續(xù)3天采集晨尿。 6. 標(biāo)本采集后應(yīng)立即送檢、及時接種，室溫下保存時間不得超過2小時（夏季保存時間應(yīng)適當(dāng)縮短或4冷藏保存），保存標(biāo)本必須在8h內(nèi)進(jìn)行接種，但冷藏保存的標(biāo)本不能用于淋病奈瑟菌培養(yǎng),四）注意事項 1. 由于自然排尿收集的標(biāo)本很難避免會陰部及下尿道細(xì)菌污染，所以需要定量接種、合理評價才能判斷培養(yǎng)的細(xì)菌是否與尿路感染有關(guān)。尿標(biāo)本菌落計數(shù)中革蘭陰性桿菌數(shù)105CFU/ml 或革蘭陽性球菌數(shù)104CFU

28、/ml時有臨床診斷意義。 （不是絕對的，受多因素影響，綜合判斷） 2. 尿液標(biāo)本的采集和培養(yǎng)中的問題是污染雜菌，故應(yīng)嚴(yán)格進(jìn)行無菌操作。 3. 尿標(biāo)本采集后應(yīng)立即送檢，以免污染，尿液中不得加防腐劑和消毒劑,4.除非是流行病學(xué)調(diào)查，長期留置導(dǎo)尿管患者常規(guī)尿培養(yǎng)沒有臨床意義，大量病原菌?？稍谶@類患者中檢出，導(dǎo)尿管留置時間延長易導(dǎo)致與引起患者尿道感染不一致的微生物定植生長； 5.不可從集尿袋的下端管口留取標(biāo)本，集尿袋內(nèi)的尿液也不能用于培養(yǎng)，可能會引起污染； 6.臨床常讓患者留取清潔中段尿，應(yīng)該在醫(yī)護(hù)人員監(jiān)督指導(dǎo)下讓患者正確的留取清潔中段尿； 7.由于種種原因，患者常常不能正確地留取清潔中段尿，實(shí)驗室只

29、是針對尿液標(biāo)本培養(yǎng)的結(jié)果進(jìn)行評估，或常常由于分析前尿液標(biāo)本污染了多種細(xì)菌無法正確解釋的結(jié)果，可能延誤了臨床的正確診斷和治療,下列因素可使尿液中細(xì)菌數(shù)量減少，判斷結(jié)果時應(yīng)注意,使用抗生素治療，細(xì)菌生長受到抑制； 尿液稀釋，尿比重1.003，營養(yǎng)成分減少，細(xì)菌生長遲緩； 尿PH5.0或8.5，細(xì)菌生長受阻； 尿頻時，膀胱內(nèi)細(xì)菌停留時間短，菌落數(shù)減少； 尿道口消毒液混入標(biāo)本中，影響細(xì)菌繁殖，菌落數(shù)減少； 不同種類的細(xì)菌生長速度不同、營養(yǎng)要求不同，菌落計數(shù)有所不同,四、 大便培養(yǎng)標(biāo)本采集規(guī)范,一）采集時間 腹瀉患者應(yīng)在急性期，并盡可能在使用抗生素之前采集新鮮糞便；傷寒患者在發(fā)病2周以后。 （二）采集方

30、法 1自然排便采集法 自然排便后，挑取有膿血或黏液部位的糞便2-3g ，液狀糞便取絮狀物盛于無菌的容器內(nèi)或置于保存液或增菌液中送檢。 2直腸拭子采集法 對不易獲得糞便或排便困難的患者及嬰幼兒，可采用直腸拭子法采集標(biāo)本，其方法是將拭子前端用甘油濕潤。然后插入肛門約45cm（幼兒約23cm）處，輕輕在直腸內(nèi)旋轉(zhuǎn)，擦取直腸表面粘液后取出，盛入無菌試管或保存液中送檢,三）實(shí)驗室檢查 腸道細(xì)菌大多為革蘭陰性桿菌，且因糞便標(biāo)本中有各種正常菌群，形態(tài)上區(qū)分困難，因此一般不做直接涂片檢查。 只有當(dāng)臨床懷疑腸道菌群失調(diào)或檢查霍亂弧菌、結(jié)核分枝桿菌、疑似葡萄球菌或難辯梭菌引起的偽膜性腸炎以及真菌性腹瀉時，才做直接

31、涂片檢查。 疑似葡萄球菌引起的抗菌素相關(guān)性腸炎，可取水樣便或腸黏膜樣物涂片，革蘭染色后鏡檢，見革蘭陰性桿菌明顯減少，革蘭陽性球菌大量散在或成堆（葡萄狀）排列，可提示腸道菌群失調(diào),四）注意事項,在腹瀉發(fā)病的正確時間收集標(biāo)本，病人應(yīng)盡量在急性期（3d）內(nèi)和用藥前采集標(biāo)本，以提高檢出率。 大便標(biāo)本中含有很多雜菌，糞便標(biāo)本的采集須注意防止外界臟物污染，盡量采用無菌容器。 為提高陽性檢出率，要采集新鮮標(biāo)本，立即送檢,五、 生殖道標(biāo)本采集規(guī)范,一）送檢指征1. 男性泌尿系統(tǒng)表現(xiàn) 尿急、尿頻、尿痛 尿道分泌物增多 會陰部疼痛及陰囊疼痛 性功能障礙 泌尿生殖器畸形和缺損,2. 女性泌尿系統(tǒng)表現(xiàn) 分泌物增多及性

32、狀異常 尿道口搔癢及膿性分泌物流暢 下腹疼痛 月經(jīng)失調(diào) 陰道出血 外陰搔癢 外陰或陰道疼痛 性功能障礙,二）標(biāo)本采集 生殖器官標(biāo)本包括子宮頸、陰道、前列腺；男性及女性外生殖器的分泌物及經(jīng)血等。應(yīng)根據(jù)感染的部位和可能的病原體決定用于病原學(xué)診斷的標(biāo)本種類、采集部位和采集方法等。陰道、子宮頸及前列腺等分泌物應(yīng)由醫(yī)師采集，收集于無菌試管內(nèi)送檢,尿道分泌物 1. 女性尿道：患者排尿1小時后采集，首先拭去尿道口的滲出物；再用拭子通過陰道，靠著恥骨聯(lián)合，按摩尿道，采集分泌物；如未獲得分泌物，清洗外尿道，用滅菌紗布或棉球擦拭，用泌尿生殖道拭子插入尿道24cm，旋轉(zhuǎn)拭子2秒。 2. 男性尿道：用泌尿生殖道拭子插

33、入尿道腔24cm，旋轉(zhuǎn)拭子，至少停留20秒，而使之容易吸收,陰道分泌物 擦除過多的分泌物和排出液，用無菌棉拭子采取陰道口內(nèi)4厘米內(nèi)側(cè)壁或后穹窿處分泌物，如果需要涂片，需再用一個拭子。 男性前列腺：用前列腺按摩法采集前列腺液。清洗尿道口，沖洗尿道膀胱，從肛門用手指按摩前列腺，使前列腺液溢出，用無菌容器收集。無肉眼可見膿液時，可用滅菌拭子輕輕伸入前尿道內(nèi)，旋轉(zhuǎn)拭子采集標(biāo)本,三）注意事項 1.生殖器是開放性器官，標(biāo)本采集過程中應(yīng)嚴(yán)格遵 循無菌操作規(guī)程以減少雜菌污染。 2.由于陰道正常菌群的存在而使細(xì)菌的分離鑒定 受到干擾，所以在采集女性生殖道標(biāo)本時應(yīng)注意盡 量減少或避免正常菌群的污染。 3.疑有宮腔

34、感染，如遇產(chǎn)婦需行剖宮產(chǎn)，待胎兒 娩出后取宮腔分泌物，并同時取嬰兒耳拭子一同送 檢。 4.沙眼衣原體和病毒均在宿主細(xì)胞內(nèi)繁殖，取材 時拭子應(yīng)在病變部位（移行上皮處稍內(nèi)）停留十幾 秒鐘，并采集盡可能多的上皮細(xì)胞,5. 生殖道感染厭氧菌也較多見，疑有厭氧菌感染時，標(biāo)本采集和運(yùn)送應(yīng)避免與氧氣接觸，最佳方法是床邊采樣，直接接種至厭氧裝置內(nèi)。 6. 淋病奈瑟菌檢查時，取材的深度一定要夠，因為淋球菌好發(fā)于柱狀上皮細(xì)胞而不是復(fù)層鱗狀上皮細(xì)胞。不論男女尿道及子宮頸均需用拭子插入尿道及子宮頸3cm深轉(zhuǎn)動并停留10-30s取樣送檢。 7. 淋病奈瑟菌抵抗力低，對外環(huán)境變化頗為敏感，對寒冷和干燥抵抗力很弱。因此，為

35、了保證培養(yǎng)有足夠的成功率，取材后要盡快送檢，立即接種，標(biāo)本離體時間越短越好,六、 化膿和創(chuàng)傷標(biāo)本采集規(guī)范,組織或器官的化膿性感染，其病原菌的來源可分為兩類： 內(nèi)源性：感染源是炎癥局部周圍器官中的正常菌群，由于損傷等因素進(jìn)入無菌狀態(tài)的組織內(nèi)，發(fā)生感染。 外源性：感染源是存在于人體外部自然界的微生物，由于外傷和直接接觸通過人體表面進(jìn)入人體，造成感染。 膿液的細(xì)菌學(xué)檢查對于確定感染的種類（結(jié)核性或非結(jié)核性等）、提供藥物敏感結(jié)果和指導(dǎo)臨床治療有重要的意義,一）標(biāo)本采集 1開放性感染和已潰破的化膿灶 標(biāo)本采集前先用滅菌生理鹽水拭去表面滲出物，盡可能用抽吸或?qū)⑹米由钊雮?，緊貼傷口前沿取樣，從膿腫底部或膿

36、腫壁取樣，效果最好。慢性感染，污染嚴(yán)重，很難分離到致病菌，可取感染部位下的組織，研磨成組織勻漿接種于適宜的培養(yǎng)基。 2封閉性膿腫 局部消毒后用針及注射器抽吸膿腫壁，將所有物質(zhì)置于無菌試管內(nèi)送檢，疑為厭氧菌感染時立即作床邊接種或置于厭氧轉(zhuǎn)運(yùn)裝置送檢（針頭插一橡皮塞隔絕空氣）。但取樣時，可能會帶入與感染過程無關(guān)的定植細(xì)菌。 3大面積創(chuàng)傷感染：可取感染組織塊或沾有膿汁的內(nèi)層敷料送檢,二）注意事項 細(xì)菌對干燥敏感或只能采集少量標(biāo)本時，用棉拭子采集標(biāo)本后立即放入液體培養(yǎng)基內(nèi)，或采標(biāo)本前先將棉拭子沾少許肉湯以保持標(biāo)本濕度。 對于不能立即送檢的標(biāo)本，應(yīng)放4保存，培養(yǎng)淋病奈瑟菌和腦膜炎奈瑟菌的標(biāo)本除外。 盡可

37、能在用藥前采集標(biāo)本。 采樣前病灶局部應(yīng)避免用抗菌藥物或消毒劑。 革蘭染色對標(biāo)本進(jìn)行評估。涂片中如出現(xiàn)上皮細(xì)胞提示標(biāo)本已被污染。沒有上皮細(xì)胞而有白細(xì)胞說明標(biāo)本采集正確。 有的創(chuàng)傷均可有細(xì)菌污染，但不一定發(fā)生感染，因此對分離到的細(xì)菌要根據(jù)創(chuàng)傷的情況、菌量和種數(shù)，收集標(biāo)本的處理過程、機(jī)體免疫力及抗生素的使用情況等多種因素來分析判斷,七、 穿刺液標(biāo)本采集規(guī)范,穿刺液主要包括: 腦脊液 膽汁 胸水 腹水 心包液 關(guān)節(jié)液 鞘膜液 在正常人體中，上述體液均是無菌的。有感染的情況下檢出的細(xì)菌，在排除污染后應(yīng)視為病原菌，及時給予正確的治療，使病人早日恢復(fù)健康,一）腦脊液 1. 采集時間： 懷疑為腦膜炎的病人，應(yīng)

38、立即采集腦脊液，最好在使用抗菌藥物以前采集標(biāo)本。 2. 采集方法： 用腰穿方法采集腦脊液35ml，分裝到3個無菌試管中，每個試管12ml。第一管用于細(xì)菌培養(yǎng)! 也可將抽取液直接注入血培養(yǎng)瓶,用血培養(yǎng)儀培養(yǎng),3.標(biāo)本運(yùn)送和保存：腦膜炎奈瑟菌離體后會迅速自溶,肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌也很容易死亡,因此,標(biāo)本應(yīng)立即送檢,并注意保溫、防干燥。切不可置冰箱保存,否則會影響檢出率。 腦脊液標(biāo)本送檢的理想時間為15分鐘內(nèi)，半小時送檢是可接受的，如果送檢時間超過1小時，則會影響結(jié)果。 如不能及時送檢，可使用血培養(yǎng)瓶（懷疑腦膜炎奈瑟菌和淋病奈瑟菌感染時，請勿使用血培養(yǎng)瓶,二）膽汁及其它穿刺液（胸水、腹水、心包液

39、、關(guān)節(jié)液及鞘膜液等,1. 采集時間 懷疑感染存在，應(yīng)盡早采集標(biāo)本，一般在患者使用抗菌藥物之前或停止用藥后2-3天采集。 2. 采集方法 無菌操作穿刺抽取標(biāo)本或外科手術(shù)采集標(biāo)本。 標(biāo)本采集量應(yīng)1ml。胸腔積液、腹水可抽取10ml, 心包液、關(guān)節(jié)液等可抽取2-5ml 。 標(biāo)本采集后注入無菌小瓶或無菌試管中送檢也可將抽取液直接注入血培養(yǎng)瓶，用血培養(yǎng)儀培養(yǎng)。 為防止穿刺液的凝固，應(yīng)在無菌試管中預(yù)先加入滅菌肝素，再注入穿刺液,八、 眼、耳、鼻、咽拭子標(biāo)本采集規(guī)范,正常眼部、中耳及鼻竇內(nèi)是無菌的，而咽峽部有口腔的常在菌叢。 耳、鼻、咽部的細(xì)菌感染病原菌多源于口腔，口腔中既有需氧菌也有厭氧菌，所以，其周圍組

40、織器官的感染不僅考慮是需氧菌，也須檢查厭氧菌,一）標(biāo)本采集 1. 眼 結(jié)膜：分別用（無菌鹽水預(yù)濕）拭子繞每一個結(jié)膜?。徊杉昙唇臃N培養(yǎng)基；將拭子涂片在兩個玻片上染色。 角膜刮擦：滴兩滴局部麻醉液；用無菌鏟刮擦膿腫或潰瘍，將刮擦物直接接種于培養(yǎng)基；將剩余材料涂于兩個干凈的玻片上染色。 液體或抽吸物：備眼，用針頭抽吸液體。先用無菌生理鹽水沖洗眼部，然后用棉拭子拭干，再用無菌棉拭子采集分泌物,2. 耳 內(nèi)耳：對復(fù)雜的、反復(fù)的或慢性頑固的中耳炎做鼓膜穿刺術(shù)，接觸耳鼓室先用肥皂水清洗耳道再用注射器收集液體；對破裂的鼓室，借助耳科診視器，用軟桿拭子收集液體。 外耳：用濕拭子將耳道的任何碎屑或痂皮拭去；在外耳道用力旋轉(zhuǎn)拭子取樣。 3鼻或鼻咽分泌物 直接用拭子涂抹病灶部位，切勿接觸周圍粘膜或皮膚，標(biāo)本立即送檢。 4咽分泌物 先用清水漱口，用壓舌板將舌向下向外壓，將咽拭子在咽后壁或懸雍垂后側(cè)涂抹數(shù)次，插入運(yùn)送培養(yǎng)基。切勿接觸口腔和舌粘膜,二）標(biāo)本運(yùn)送和保存 標(biāo)本采集時，無菌手續(xù)以稍蘸肉湯的拭子采集病變明顯處的膿液和分泌物。采取后拭子應(yīng)置于運(yùn)送培養(yǎng)基或培養(yǎng)拭子運(yùn)送，以防干燥。立即送檢，如不能及時送檢，應(yīng)置于冰箱保存，超過48h不可使用,九、 導(dǎo)管標(biāo)本采集規(guī)范,血管內(nèi)留置管道是現(xiàn)代醫(yī)護(hù)工作，尤其是ICU一個不可缺少的部分。 目前使用的有外周靜脈導(dǎo)管和單腔、多腔的中心靜脈導(dǎo)管、隧道