安全輸血-2008年9月全院實(shí)習(xí)生講座醫(yī)學(xué)

1、1,安 全 輸 血,新橋醫(yī)院輸血科李忠俊 2008年9月9日,2,血型與輸血,血型的發(fā)現(xiàn)與研究現(xiàn)狀： 1900年 Karl Landsteiner ABO血型系統(tǒng) 1939年 Rh血型系統(tǒng) 關(guān)鍵：同型輸血+交叉配血,3,成份輸血與應(yīng)用指癥,4,臨 床 輸 血 護(hù) 理,5,護(hù)士對(duì)安全輸血的重要作用,護(hù)士對(duì)安全輸血起最后把關(guān)作用 憑豐富的輸血知識(shí)，良好的責(zé)任意識(shí)，遵守安全輸血護(hù)理操作常規(guī)，可以杜絕輸血意外事故的發(fā)生,6,需要血液加溫時(shí)如何操作,關(guān)鍵：專人負(fù)責(zé)、嚴(yán)密觀察 35-38C水浴加溫，搖動(dòng)15分鐘備用 水溫 38C，血液溫度控制在32 C 且35 C 加溫的血液盡快輸注，不得再次入冰箱保存

2、有條件可用血液加溫器,7,如何掌握輸血速度,先慢后快的原則 一般情況輸血速度為5-10 ml/min 急性大量失血時(shí)輸血速度可達(dá)50-100 ml/min 年老體弱、嬰幼兒及肺功能障礙者輸血速度宜慢，1-2 ml/min 4小時(shí)以內(nèi)輸完1袋,8,袋裝血液的加壓輸注,血壓計(jì) 擠壓血袋 加壓輸血器,9,血小板輸注護(hù)理,盡快輸入 輸前輕搖 病人耐受的最快速度 20-24C振搖保存,10,新鮮冰凍血漿的輸注護(hù)理,盡快輸入 4 C暫時(shí)保存24小時(shí)，禁止再次冰凍,11,冷沉淀的輸注護(hù)理,盡快輸入 病人耐受的最快速度輸入 輸注方法可以多種：快速滴注、靜脈推注（易堵塞可加枸櫞酸鈉溶液）、匯總滴注,12,血液制

3、品禁止添加藥物輸注,改變pH，離子濃度或滲透壓導(dǎo)致血液成分變性甚至溶血，而且藥物可能發(fā)生化學(xué)反應(yīng)失效 藥物可能掩蓋輸血反應(yīng)的早期發(fā)現(xiàn) 加入藥物過(guò)程增加污染機(jī)會(huì) 輸血速度慢于輸液，無(wú)法達(dá)到有效藥物濃度，降低療效,13,臨床輸血的風(fēng)險(xiǎn)及其對(duì)策,14,一 前言 輸血是一種古老和行之有效的治療和搶救手段，應(yīng)用合理可治病救人，應(yīng)用不當(dāng)則后患無(wú)窮。美國(guó)不合理輸血達(dá)66，我國(guó)50。 血液成分極為復(fù)雜，如目前已知紅細(xì)胞血型系統(tǒng)共有26個(gè)，抗原達(dá)400多個(gè)，白細(xì)胞HLA已檢出148個(gè)，血小板特異性抗原系統(tǒng)11個(gè)。全血抗原表現(xiàn)型達(dá)1017多個(gè)，估計(jì)全世界50億人口中，除單卵雙生外，幾乎無(wú)完全同型者,15,表一1

4、各種血液成分的輸血反應(yīng)率 _ 成分 反應(yīng)率(%) _ 全血 0.88 白細(xì)胞 6.49 濃縮紅細(xì)胞 1.06 洗滌或冰凍紅細(xì)胞 0.47 血小板 0.40 血漿 0.40 _,輸血不良反應(yīng)的發(fā)生率和分類,16,表-2 輸血反應(yīng)的分析 反應(yīng)類型 所占比例（%） 發(fā)熱反應(yīng) 52.1 過(guò)敏反應(yīng) 42.6 溶血反應(yīng) 4.5 循環(huán)負(fù)荷過(guò)重 0.7 _,17,表-3 輸血不良反應(yīng)分類 _ 即發(fā)反應(yīng) 遲發(fā)反應(yīng) _ 免 發(fā)熱反應(yīng) 遲發(fā)性溶血反應(yīng) 疫 過(guò)敏反應(yīng) 移植物抗宿主病 性 溶血反應(yīng) 輸血后紫癜 反 輸血相關(guān)性急性肺損傷 輸血致免疫抑制作用 應(yīng) 白細(xì)胞或血小板輸注無(wú)效 _ 細(xì)菌污染反應(yīng) 含鐵血黃素沉著癥

5、非 循環(huán)負(fù)荷過(guò)重 血栓性靜脈炎 免 空氣栓塞 輸血相關(guān)感染性疾病 疫 低體溫 （如各種肝炎、艾滋、巨細(xì)胞 性 出血傾向 等病毒；細(xì)菌、梅毒、多種 反 拘椽酸中毒 寄生蟲等） 應(yīng) 電解質(zhì)紊亂 非免疫性溶血反應(yīng) 肺微血管栓塞 _,18,二、輸血相關(guān)疾病及不良反應(yīng) （一） 免疫抑制作用 實(shí)驗(yàn)研究顯示受血者巨噬細(xì)胞功能下降，淋巴細(xì)胞數(shù)減少，功能下降，Th/Ts減小。自然殺傷細(xì)胞活性下降。遲發(fā)超敏反應(yīng)下降，機(jī)體生成抗體能力下降。 受血者器官移植存活率增高，術(shù)后感染率明顯增高，癌腫患者癌瘤復(fù)發(fā)率高，生存期縮短。自發(fā)惡變的機(jī)率增加,19,二） 輸血傳染的疾?。?乙型和丙型肝炎，艾滋病，梅毒，瘧疾，巨細(xì)胞病毒

6、，單純瘡疹病毒， EB病毒， HTLV（我國(guó)人群陽(yáng)性者占0.08%，福建096），人類細(xì)小病毒，麻疹，斑疹傷寒，沙門氏菌病，布氏菌病，雅司病等病原體可發(fā)生嚴(yán)重疾病,20,輸血傳播HIV,HIV是艾滋病的病原體（Human Immunodeficiency Virus）。病死率幾乎達(dá)100%。其傳播途徑為：血液傳播、性傳播、母嬰垂直傳播,21,22,三）、一般輸血的并發(fā)癥,非溶血性發(fā)熱反應(yīng) -最常見(jiàn) 過(guò)敏反應(yīng) 溶血反應(yīng) -最嚴(yán)重 細(xì)菌污染反應(yīng) 疾病傳播 免疫抑制,23,1、急性溶血反應(yīng) 于輸血后 24小時(shí)內(nèi)發(fā)生，多于輸血后立即發(fā)生。常因ABO血型不合所致，其次還可見(jiàn)于Jka、K、Fya及某些Rh

7、血型不和?；颊叨嘤谳斞髷?shù)分鐘至數(shù)小時(shí)出現(xiàn)煩燥，發(fā)熱，伴畏寒，胸或背部疼痛，面色發(fā)紅，呼吸困難，心動(dòng)過(guò)速及血壓下降，血紅蛋白尿，黃疽。嚴(yán)重者還出現(xiàn)急性腎功衰、休克及彌漫性血管內(nèi)凝血，死亡率高達(dá)40,24,2、遲發(fā)性溶血性輸血反應(yīng) 遲發(fā)性溶血性輸血反應(yīng)一般較輕，以血管外溶血為主，但也有致死的，發(fā)生率是急性溶血反應(yīng)的5-10倍。 一般發(fā)生于輸血后210天。遲發(fā)性溶血反應(yīng)幾乎都是回憶性抗體反應(yīng),25,四）非溶血性發(fā)熱性輸血反應(yīng) 與輸入的致熱原、白細(xì)胞、血小板、血漿抗體等成分有關(guān)。發(fā)生率為 0.5%-3，多見(jiàn)于反復(fù)輸血的病人，常發(fā)生于輸注開(kāi)始后15分鐘到1小時(shí)以內(nèi)，體溫可達(dá)38-41oC，同時(shí)可伴寒戰(zhàn)

8、，頭痛，全身不適，惡心嘔吐。 病人對(duì)輸入的白細(xì)胞或血小板產(chǎn)生同種免疫是發(fā)熱反應(yīng)的重要原因之一,26,五）、過(guò)敏反應(yīng) 重者出現(xiàn)支氣管痙攣、喉頭水腫、過(guò)敏性休克。IgA缺乏癥患者血中有抗IgA抗體者，應(yīng)輸注去IgA后的洗滌紅細(xì)胞。 預(yù)防：輸血前應(yīng)詢問(wèn)過(guò)敏史，輸血前給抗組胺藥或強(qiáng)地松，必要時(shí)輸洗滌紅細(xì)胞，對(duì)缺乏IgA且血中有抗IgA抗體者，應(yīng)輸注不含IgA的血液成分,27,六）輸血相關(guān)性急性肺損傷（Transfusion-related acute lung injury,TRALI） TRALI的發(fā)生率為1:5000，臨床表現(xiàn)類似成人急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），發(fā)生機(jī)理是供者血中HLA抗體、中

9、性細(xì)胞特異性抗體引起受血者肺血管中粒細(xì)胞聚集，激活補(bǔ)體，導(dǎo)致肺毛細(xì)血管損傷，肺水腫。也有作者認(rèn)為TRALI并非HLA或白細(xì)胞抗體所致，而是一種血制品貯存過(guò)程中產(chǎn)生的脂質(zhì)激活中性粒細(xì)胞氧化酶?，F(xiàn)已明確ARDS是由多個(gè)復(fù)雜因素所致，而微聚體并非主要原因,28,七） 輸血相關(guān)性移植物抗宿主?。═A-GVHD） 發(fā)生輸血相關(guān)性移植物抗宿主病需要三個(gè)條件：（1）供者與宿主HLA不相容，（2）供者血中存在免疫活性細(xì)胞，（3）宿主免疫低下，不能排斥供者細(xì)胞。 TAGVHD的臨床表現(xiàn)包括：發(fā)熱，皮疹，腹瀉，肝功異常，全血細(xì)胞減少，常出現(xiàn)于輸血后8-10天，病人于輸血后3-4周死亡，死亡率高達(dá)90,29,經(jīng) 2

10、5Gy X射線照射有細(xì)胞的血液成分，可預(yù)防其發(fā)生，不含細(xì)胞的成分如血漿、冷沉淀等，不會(huì)引起GVHD。 免疫缺陷的病人接受各種血液成分輸入均可發(fā)生GVHD，但輸人無(wú)白細(xì)胞的血制品、放射處理的血制品則未見(jiàn)GVHD發(fā)生,30,八）輸血后紫癜（Post-transfusion purpura,PTP）和出血： 免疫性血小板減少，DIC、大量輸人保存期長(zhǎng)的全血均可發(fā)生出血傾向。但PTP非常少見(jiàn)，表現(xiàn)為輸血后5-10天出現(xiàn)嚴(yán)重血小板減少，多見(jiàn)于女性。PTP發(fā)生機(jī)理是受者產(chǎn)生針對(duì)血小板特異性抗原的同種抗體,31,九) 循環(huán)負(fù)荷過(guò)重 循環(huán)負(fù)荷過(guò)重多發(fā)生于老年人，嬰兒、嚴(yán)重貧血患者（Hb 4050g/L），表現(xiàn)

11、為呼吸困難，端坐呼吸，心動(dòng)過(guò)速，血壓增高，肺水腫，應(yīng)和TRALI或嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)鑒別。臨床上應(yīng)以預(yù)防為主,32,大量輸血的并發(fā)癥,凝血功能障礙（出血傾向） 低體溫 電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂 低鈣血癥 堿中毒 高血鉀 供氧能力降低 -2,3二磷酸甘油酸（2,3 DPG） 輸血相關(guān)的急性肺損傷,33,輸血傳染病和不良反應(yīng)的預(yù)防 嚴(yán)格執(zhí)行采、供血及輸血制度 （法）、無(wú)償獻(xiàn)血，自身輸血 成分輸血 少白細(xì)胞血 血細(xì)胞、血漿及其制品滅活處理 輸血用具（正規(guī)）和無(wú)菌操作 嚴(yán)格輸血指征 輸血協(xié)議書和觀察隨訪,34,輸血反應(yīng)的護(hù)理,停止輸血，維持通道，嚴(yán)密觀察 核查供、受者姓名、住院號(hào)、血型、床號(hào)等，血液標(biāo)本送輸血科

12、復(fù)查血型 必要時(shí)做細(xì)菌培養(yǎng),35,成分輸血 blood component transfusions,36,輸血 指根據(jù)傷病情需要，為傷病員安全、有效、科學(xué)的輸入血液，包括全血或者輸成分血的過(guò)程。 成分輸血 指將全血中的不同成分，用物理或物理化學(xué)方法加以分離提純，制成各種較濃和較純的血液制品，針對(duì)所缺少的或不正常的血液成分予以補(bǔ)充或糾正。 血液成分 細(xì)胞、血漿和血漿蛋白,37,血液成分：紅細(xì)胞白細(xì)胞血小板血漿與凝血因子,38,成分輸血的優(yōu)越性,成分輸血是1959年由Gibson首先提出，但到了60年代末和70年代初才真正發(fā)展起來(lái)；特別是70年代中期以后，進(jìn)入了成分輸血的新時(shí)代。 成分輸血針對(duì)性

13、強(qiáng)，患者各取所需，一血多用。-節(jié)省血源 血液成分濃度高、純度高，效果好。-提高輸血治療效果 可避免輸入不必要的血液成分所致的輸血反應(yīng) -最大限度的降低輸血不良反應(yīng)及疾病的傳播 便于保存和運(yùn)輸,39,一)、紅細(xì)胞的輸注適應(yīng)證,急慢性貧血：失血量20血容量 創(chuàng)傷 手術(shù) CO中毒,40,41,42,二） 血 漿,43,44,三 ） 血小板及凝血因子,45,血小板的輸注目標(biāo),Plt100109 可考慮不輸,Plt50109 應(yīng)考慮輸,Plt在50100109 因出血與否而定,維持血小板計(jì)數(shù)50109/L,不可控滲血，確定血小板功能 低下應(yīng)輸血,46,血小板的輸注種類和劑量,單采血小板 手工血小板 劑量： 輸單采血小板1單位（含血小板總數(shù)為2.51011/單位，約相當(dāng)于新鮮全血2000ml中血小板含量），相當(dāng)于濃縮血小板10單位。約提升病員血小板10109/L,47,凝血因子的輸注,維持不穩(wěn)定的凝血因子40%