安全輸血-2008年9月全院實習生講座醫(yī)學

1、1,安 全 輸 血,新橋醫(yī)院輸血科李忠俊 2008年9月9日,2,血型與輸血,血型的發(fā)現(xiàn)與研究現(xiàn)狀： 1900年 Karl Landsteiner ABO血型系統(tǒng) 1939年 Rh血型系統(tǒng) 關鍵：同型輸血+交叉配血,3,成份輸血與應用指癥,4,臨 床 輸 血 護 理,5,護士對安全輸血的重要作用,護士對安全輸血起最后把關作用 憑豐富的輸血知識，良好的責任意識，遵守安全輸血護理操作常規(guī)，可以杜絕輸血意外事故的發(fā)生,6,需要血液加溫時如何操作,關鍵：專人負責、嚴密觀察 35-38C水浴加溫，搖動15分鐘備用 水溫 38C，血液溫度控制在32 C 且35 C 加溫的血液盡快輸注，不得再次入冰箱保存

2、有條件可用血液加溫器,7,如何掌握輸血速度,先慢后快的原則 一般情況輸血速度為5-10 ml/min 急性大量失血時輸血速度可達50-100 ml/min 年老體弱、嬰幼兒及肺功能障礙者輸血速度宜慢，1-2 ml/min 4小時以內(nèi)輸完1袋,8,袋裝血液的加壓輸注,血壓計 擠壓血袋 加壓輸血器,9,血小板輸注護理,盡快輸入 輸前輕搖 病人耐受的最快速度 20-24C振搖保存,10,新鮮冰凍血漿的輸注護理,盡快輸入 4 C暫時保存24小時，禁止再次冰凍,11,冷沉淀的輸注護理,盡快輸入 病人耐受的最快速度輸入 輸注方法可以多種：快速滴注、靜脈推注（易堵塞可加枸櫞酸鈉溶液）、匯總滴注,12,血液制

3、品禁止添加藥物輸注,改變pH，離子濃度或滲透壓導致血液成分變性甚至溶血，而且藥物可能發(fā)生化學反應失效 藥物可能掩蓋輸血反應的早期發(fā)現(xiàn) 加入藥物過程增加污染機會 輸血速度慢于輸液，無法達到有效藥物濃度，降低療效,13,臨床輸血的風險及其對策,14,一 前言 輸血是一種古老和行之有效的治療和搶救手段，應用合理可治病救人，應用不當則后患無窮。美國不合理輸血達66，我國50。 血液成分極為復雜，如目前已知紅細胞血型系統(tǒng)共有26個，抗原達400多個，白細胞HLA已檢出148個，血小板特異性抗原系統(tǒng)11個。全血抗原表現(xiàn)型達1017多個，估計全世界50億人口中，除單卵雙生外，幾乎無完全同型者,15,表一1

4、各種血液成分的輸血反應率 _ 成分 反應率(%) _ 全血 0.88 白細胞 6.49 濃縮紅細胞 1.06 洗滌或冰凍紅細胞 0.47 血小板 0.40 血漿 0.40 _,輸血不良反應的發(fā)生率和分類,16,表-2 輸血反應的分析 反應類型 所占比例（%） 發(fā)熱反應 52.1 過敏反應 42.6 溶血反應 4.5 循環(huán)負荷過重 0.7 _,17,表-3 輸血不良反應分類 _ 即發(fā)反應 遲發(fā)反應 _ 免 發(fā)熱反應 遲發(fā)性溶血反應 疫 過敏反應 移植物抗宿主病 性 溶血反應 輸血后紫癜 反 輸血相關性急性肺損傷 輸血致免疫抑制作用 應 白細胞或血小板輸注無效 _ 細菌污染反應 含鐵血黃素沉著癥

5、非 循環(huán)負荷過重 血栓性靜脈炎 免 空氣栓塞 輸血相關感染性疾病 疫 低體溫 （如各種肝炎、艾滋、巨細胞 性 出血傾向 等病毒；細菌、梅毒、多種 反 拘椽酸中毒 寄生蟲等） 應 電解質紊亂 非免疫性溶血反應 肺微血管栓塞 _,18,二、輸血相關疾病及不良反應 （一） 免疫抑制作用 實驗研究顯示受血者巨噬細胞功能下降，淋巴細胞數(shù)減少，功能下降，Th/Ts減小。自然殺傷細胞活性下降。遲發(fā)超敏反應下降，機體生成抗體能力下降。 受血者器官移植存活率增高，術后感染率明顯增高，癌腫患者癌瘤復發(fā)率高，生存期縮短。自發(fā)惡變的機率增加,19,二） 輸血傳染的疾?。?乙型和丙型肝炎，艾滋病，梅毒，瘧疾，巨細胞病毒

6、，單純瘡疹病毒， EB病毒， HTLV（我國人群陽性者占0.08%，福建096），人類細小病毒，麻疹，斑疹傷寒，沙門氏菌病，布氏菌病，雅司病等病原體可發(fā)生嚴重疾病,20,輸血傳播HIV,HIV是艾滋病的病原體（Human Immunodeficiency Virus）。病死率幾乎達100%。其傳播途徑為：血液傳播、性傳播、母嬰垂直傳播,21,22,三）、一般輸血的并發(fā)癥,非溶血性發(fā)熱反應 -最常見 過敏反應 溶血反應 -最嚴重 細菌污染反應 疾病傳播 免疫抑制,23,1、急性溶血反應 于輸血后 24小時內(nèi)發(fā)生，多于輸血后立即發(fā)生。常因ABO血型不合所致，其次還可見于Jka、K、Fya及某些Rh

7、血型不和?；颊叨嘤谳斞髷?shù)分鐘至數(shù)小時出現(xiàn)煩燥，發(fā)熱，伴畏寒，胸或背部疼痛，面色發(fā)紅，呼吸困難，心動過速及血壓下降，血紅蛋白尿，黃疽。嚴重者還出現(xiàn)急性腎功衰、休克及彌漫性血管內(nèi)凝血，死亡率高達40,24,2、遲發(fā)性溶血性輸血反應 遲發(fā)性溶血性輸血反應一般較輕，以血管外溶血為主，但也有致死的，發(fā)生率是急性溶血反應的5-10倍。 一般發(fā)生于輸血后210天。遲發(fā)性溶血反應幾乎都是回憶性抗體反應,25,四）非溶血性發(fā)熱性輸血反應 與輸入的致熱原、白細胞、血小板、血漿抗體等成分有關。發(fā)生率為 0.5%-3，多見于反復輸血的病人，常發(fā)生于輸注開始后15分鐘到1小時以內(nèi)，體溫可達38-41oC，同時可伴寒戰(zhàn)

8、，頭痛，全身不適，惡心嘔吐。 病人對輸入的白細胞或血小板產(chǎn)生同種免疫是發(fā)熱反應的重要原因之一,26,五）、過敏反應 重者出現(xiàn)支氣管痙攣、喉頭水腫、過敏性休克。IgA缺乏癥患者血中有抗IgA抗體者，應輸注去IgA后的洗滌紅細胞。 預防：輸血前應詢問過敏史，輸血前給抗組胺藥或強地松，必要時輸洗滌紅細胞，對缺乏IgA且血中有抗IgA抗體者，應輸注不含IgA的血液成分,27,六）輸血相關性急性肺損傷（Transfusion-related acute lung injury,TRALI） TRALI的發(fā)生率為1:5000，臨床表現(xiàn)類似成人急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），發(fā)生機理是供者血中HLA抗體、中

9、性細胞特異性抗體引起受血者肺血管中粒細胞聚集，激活補體，導致肺毛細血管損傷，肺水腫。也有作者認為TRALI并非HLA或白細胞抗體所致，而是一種血制品貯存過程中產(chǎn)生的脂質激活中性粒細胞氧化酶?，F(xiàn)已明確ARDS是由多個復雜因素所致，而微聚體并非主要原因,28,七） 輸血相關性移植物抗宿主?。═A-GVHD） 發(fā)生輸血相關性移植物抗宿主病需要三個條件：（1）供者與宿主HLA不相容，（2）供者血中存在免疫活性細胞，（3）宿主免疫低下，不能排斥供者細胞。 TAGVHD的臨床表現(xiàn)包括：發(fā)熱，皮疹，腹瀉，肝功異常，全血細胞減少，常出現(xiàn)于輸血后8-10天，病人于輸血后3-4周死亡，死亡率高達90,29,經(jīng) 2

10、5Gy X射線照射有細胞的血液成分，可預防其發(fā)生，不含細胞的成分如血漿、冷沉淀等，不會引起GVHD。 免疫缺陷的病人接受各種血液成分輸入均可發(fā)生GVHD，但輸人無白細胞的血制品、放射處理的血制品則未見GVHD發(fā)生,30,八）輸血后紫癜（Post-transfusion purpura,PTP）和出血： 免疫性血小板減少，DIC、大量輸人保存期長的全血均可發(fā)生出血傾向。但PTP非常少見，表現(xiàn)為輸血后5-10天出現(xiàn)嚴重血小板減少，多見于女性。PTP發(fā)生機理是受者產(chǎn)生針對血小板特異性抗原的同種抗體,31,九) 循環(huán)負荷過重 循環(huán)負荷過重多發(fā)生于老年人，嬰兒、嚴重貧血患者（Hb 4050g/L），表現(xiàn)

11、為呼吸困難，端坐呼吸，心動過速，血壓增高，肺水腫，應和TRALI或嚴重過敏反應鑒別。臨床上應以預防為主,32,大量輸血的并發(fā)癥,凝血功能障礙（出血傾向） 低體溫 電解質、酸堿平衡紊亂 低鈣血癥 堿中毒 高血鉀 供氧能力降低 -2,3二磷酸甘油酸（2,3 DPG） 輸血相關的急性肺損傷,33,輸血傳染病和不良反應的預防 嚴格執(zhí)行采、供血及輸血制度 （法）、無償獻血，自身輸血 成分輸血 少白細胞血 血細胞、血漿及其制品滅活處理 輸血用具（正規(guī)）和無菌操作 嚴格輸血指征 輸血協(xié)議書和觀察隨訪,34,輸血反應的護理,停止輸血，維持通道，嚴密觀察 核查供、受者姓名、住院號、血型、床號等，血液標本送輸血科

12、復查血型 必要時做細菌培養(yǎng),35,成分輸血 blood component transfusions,36,輸血 指根據(jù)傷病情需要，為傷病員安全、有效、科學的輸入血液，包括全血或者輸成分血的過程。 成分輸血 指將全血中的不同成分，用物理或物理化學方法加以分離提純，制成各種較濃和較純的血液制品，針對所缺少的或不正常的血液成分予以補充或糾正。 血液成分 細胞、血漿和血漿蛋白,37,血液成分：紅細胞白細胞血小板血漿與凝血因子,38,成分輸血的優(yōu)越性,成分輸血是1959年由Gibson首先提出，但到了60年代末和70年代初才真正發(fā)展起來；特別是70年代中期以后，進入了成分輸血的新時代。 成分輸血針對性

13、強，患者各取所需，一血多用。-節(jié)省血源 血液成分濃度高、純度高，效果好。-提高輸血治療效果 可避免輸入不必要的血液成分所致的輸血反應 -最大限度的降低輸血不良反應及疾病的傳播 便于保存和運輸,39,一)、紅細胞的輸注適應證,急慢性貧血：失血量20血容量 創(chuàng)傷 手術 CO中毒,40,41,42,二） 血 漿,43,44,三 ） 血小板及凝血因子,45,血小板的輸注目標,Plt100109 可考慮不輸,Plt50109 應考慮輸,Plt在50100109 因出血與否而定,維持血小板計數(shù)50109/L,不可控滲血，確定血小板功能 低下應輸血,46,血小板的輸注種類和劑量,單采血小板 手工血小板 劑量： 輸單采血小板1單位（含血小板總數(shù)為2.51011/單位，約相當于新鮮全血2000ml中血小板含量），相當于濃縮血小板10單位。約提升病員血小板10109/L,47,凝血因子的輸注,維持不穩(wěn)定的凝血因子40%